ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

Casuística, farmacología y juicio clínico de la enfermera de urgencias a domicilio

Case mix, drugs and clinical judgement of the emergency nurse at home

Sergio R. López Alonso^1,3, Susana Martín Caravante¹, Carolina Rivero Sánchez², Cecilio Linares Rodríguez¹, José Antonio García González¹ y Ana I. Martínez García¹

¹ Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias. Distrito Sanitario Málaga. Servicio Andaluz de Salud. Málaga, España. ]]> ² Dispositivo de Apoyo. Distrito Sanitario Costa del Sol. Servicio Andaluz de Salud. Málaga, España.
³ Centro Universitario de Enfermería "San Juan de Dios", Universidad de Sevilla. Bormujos (Sevilla), España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Explorar la práctica asistencial y farmacológica urgente a domicilio proporcionada por una enfermera sin médico presencial.
Métodos: Estudio transversal, con pacientes del Distrito Málaga atendidos por una enfermera de enero 2012 a noviembre de 2014. Se hizo un análisis descriptivo.
Resultados: 1569 pacientes atendió la enfermera. Los motivos fueron Cervico-Dorso-Lumbo-ciatalgia (13,4%), Mareos/vértigo (9,2%), Sin patología (8,8%), Hiper/hipotensión arterial (6,7%), etc. Los fármacos más frecuentes fueron: Diazepam (29,6%), Diclofenaco (21,1%), Metoclopramida (18,2%), Metamizol (17,2%), Sulpiride (15,1%), etc. La valoración y juicio clínico de la enfermera ha sido determinante en el 33,8% del total de pacientes atendidos para iniciar o modificar un tratamiento farmacológico (previo contacto telefónico con médico no presencial), así como en un 8,3% que se derivan para valoración médica hospitalaria o in situ.
Conclusión: La enfermera atiende a una gran diversidad de problemas y patologías en el ámbito de las urgencias domiciliarias con un reducido número de fármacos, siendo su juicio clínico fundamental en el diagnóstico, tratamiento y derivación a otro profesional.

ABSTRACT

Objetives: To explore the emergency nursing clinical and pharmacological practice at home with a physician on the phone.
Methods: Cross-sectional study, including patients from Málaga District attended by a nurse from January 2012 to November 2014. Statitiscal study included descriptive data analysis.
Results: 1569 patients were attended by the nurse. The causes were: Cervical-Back- sciatica pain (13,4%), dizziness/vertigo (9,2%), No pathology (8,8%), High/Low blood pressure (6,7%), etc. The most frequent drugs used were: Diazepam (29,6%), Diclofenaco (21,1%), Metoclopramida (18,2%), Metamizol (17,2%), Sulpiride (15,1%), etc. The clinical judgement of the nurse was critical in 33,8% of the total population attended to initiate o modify a drug prescription (previous telephonic medical contact) and in 8,3% referred for a medical or hospital examination.
Conclussion: The emergency nurse at home assist many different health problems with a small variety of drugs and the clinical judgement is essential for diagnosis, treatment and referral to others professionals.

Keywords: Prehospital Care, Prehospital Services, Emergencies, Emergency nursing, Advanced nursing practice.

Introducción

La asistencia urgente por una enfermera, sin médico presencial, presenta un notable crecimiento a nivel nacional e internacional tanto en los centros sanitarios como en los domicilios.^1,2 La incorporación de competencias para el diagnóstico de determinadas patologías y su tratamiento farmacológico permiten realizar consultas finalistas que mejoran sustancialmente la eficiencia de los sistemas sanitarios.³ Dichas competencias conformarían la denominada práctica enfermera avanzada. El continuo crecimiento de la demanda de atención urgente unido a las restricciones presupuestarias que existen a nivel mundial están transformando los tradicionales modelos organizativos y roles profesionales,^4,5 empujados también por los efectos perversos de la saturación de los servicios de urgencias.⁶ De este modo, emergen nuevos roles profesionales para ajustarse a las demandas de asistencia urgente de la población, destacando la práctica avanzada de la enfermera en urgencias y emergencias.

Desde su primera aparición formal en 1986,⁸ la EPA de urgencias y emergencias presenta un largo recorrido. Inicialmente, el espectro de problemas de salud se centraba en patologías y lesiones menores, hasta ampliarse a patologías tales como: dolor precordial, disnea, dolor abdominal, problemas en miembros, entre otros.³ En consecuencia, el arsenal de fármacos para su prescripción autónoma que maneja la EPA ha ido incrementándose: analgésicos, antibióticos, sueros intravenosos, antieméticos, aerosoles, etc.³

La evaluación de la EPA en urgencias, frente a médicos, ha demostrado iguales o mejores resultados en reducción de tiempos de espera, habilidades diagnósticas y manejo del tratamiento para los problemas de salud; destacando una mejor conciencia para abordar el dolor y presentando similares tasas de errores en la detección de lesiones mediante interpretación radiográfica.^9,10 En este sentido, la Consejería de Salud (Junta de Andalucía), a través de la Dirección de Estrategia de Cuidados de Andalucía, ha ido desarrollando diferentes líneas de práctica avanzada enfermera como pueden ser en los Centros de Coordinación de Urgencias y Emergencias (CCUE), en la Clasificación Avanzada de los puntos fijos de urgencias, y en el Equipo Móvil de Cuidados Avanzados.¹¹

Paralelamente, dicha institución ha desarrollado el Decreto 307/2009 por el que se define la actuación de las enfermeras en el ámbito de la prestación farmacéutica,¹² concretamente en relación a los medicamentos no sujetos a prescripción médica para el Servicio Andaluz de Salud (SAS) mediante la resolución SC 0358/09 (31-07),¹³ y en el seguimiento protocolizado de tratamientos farmacológicos individualizados, que están orientados hacia el control de enfermedades crónicas: diabetes mellitus, anticoagulantes orales, hiperlipemia, hipertensión arterial, sedación paliativa y deshabituación tabáquica.¹⁴

En este contexto, el Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU) del Distrito Sanitario Málaga (SAS) presenta un Equipo Móvil de Cuidados Avanzados (EMCA), compuesto por una enfermera y un celador/conductor. Este equipo proporciona asistencia domiciliaria a demandas de atención urgente, a priori para patología leves, con respaldo de un médico vía telefónica ubicado en el CCUE. De esta manera, el EMCA es activado por los médicos del CCUE que, tras una valoración telefónica de los pacientes, le derivan casos para:

-Valoración y resolución por la enfermera (Heridas, sondas y otras técnicas).

-Valoración y posterior comunicación con el médico del CCUE para indicar tratamiento o derivación.

-Valoración y confirmación diagnóstica antes de administrar el fármaco indicado. En caso de anomalía, se contacta con el médico del CCUE.

En un estudio precedente, esta enfermera ha demostrado su seguridad y eficiencia, en términos de casuística atendida y reavisos a equipos medicalizados en las siguientes 24h, sin desestimar la identificación de necesidades psico-sociales susceptibles de generar demandas evitables futuras.¹⁵

Si bien, a pesar del decreto, la indicación de fármacos de forma autónoma por parte de la enfermera no es una realidad todavía. Es por ello que resulta pertinente conocer la casuística y práctica farmacológica de la enfermera de urgencias a domicilio, a través de la indicación telefónica del médico, que ayude a conocer la cobertura legal del decreto a los fármacos usados para su futura implantación y las oportunidades de mejorar la eficiencia de la atención finalista de la enfermera mediante un mejor ajuste necesidad-recurso.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal, que incluyó todos los pacientes atendidos por una enfermera que trabaja con un celador/conductor, sin médico presencial, desde enero de 2012 a noviembre de 2014. El área de cobertura de estos equipos incluyó la ciudad de Málaga y Totalán, con una población estimada de 568.479 y 736 habitantes, respectivamente, conforme al padrón de enero de 2013.

Las fuentes de información utilizadas fueron las historias clínicas para los datos del equipo enfermero. Las variables recogidas fueron: sexo y edad del paciente, prioridad del aviso, motivo de atención según la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9, tipo de demanda (Valoración para confirmación diagnóstica y administrar tratamiento, valoración y resolución independiente, valoración y contacto telefónico con médico del CCUE, y otros), fármaco administrado, fármaco inicial previo a la valoración, motivo del cambio de tratamiento (si procede), numero de patologías concomitantes relacionadas con el motivo de demanda, derivación a equipo médico y motivo, derivación a hospital con o sin ambulancia de traslado y motivo.

La consideración de patología leve o moderada/severa se realizó conforme a la derivación del médico coordinador de la demanda, de modo que si lo deriva por un motivo y tras la valoración de la enfermera se detecta una patología no esperada y requiere de valoración médica sería moderada o severa, o en caso contrario sería leve.

El análisis de datos constó de tablas de frecuencias y resúmenes numéricos para describir la población atendida y la práctica clínica de la enfermera.

Resultados

En el periodo de estudio el número de pacientes atendidos por urgencias domiciliarias por el EMCA fue de 10576. De este periodo, se incluyeron 1569 que fueron derivados por 72 médicos con distinto nivel de prioridad. La más frecuente fue la prioridad 3 con un 44,2%, mientras que las 4 y 2 fueron similares con 27,6%y 24,8%, respectivamente. Además, hubo cinco avisos con prioridad 1.

La edad media de los pacientes superó los 72 años, siendo mujeres más de un 63%, con una media de 1,4 patologías concomitantes relacionadas con el motivo de atención. Los motivos de atención más prevalentes se presentan en la tabla 1. Entre ellos, los 6 primeros suponen más del 50% y los 13 primeros más del 80% del total.

Tabla 1. Casuística de urgencias domiciliarias atendidas por el EMCA

* Patologías moderadas o severas.
† Incluye: secreciones respiratorias, hiper/hipotermia,
catarro/gripe, malestar/cansancio,
celulitis y caída/contusión (no policontusión).
‡ Incluye: síncope, AIT/ACV,
crisis convulsiva, perturbación neurológica,
fractura/luxación, intoxicación por opiáceos y óbito.

El 63% de la población ha requerido medicación. La relación de fármacos administrados se presenta en la tabla 2. Los seis más frecuentes han sido administrados a un rango que oscila entre uno y tres de cada diez pacientes atendidos.

Tabla 2. Fármacos administrados

El juicio clínico de la enfermera ha sido determinante para iniciar o modificar un tratamiento farmacológico, tras contacto telefónico con el médico no presencial, en el 33,8% del total de pacientes, y el 53,6% de los pacientes que requieren medicación. Además, hay un 8,3% de pacientes que se deriva para valoración médica, de los que el 2,7 fueron a un equipo medicalizado para atención in situ y el 5,6% restante fue a un hospital. En la tabla 3, se presentan los motivos de medicación o de derivación desglosados por tipo de aviso.

Tabla 3. Frecuencia y motivos de medicación o derivación según tipo de aviso

Discusión

A groso modo, se puede afirmar que la enfermera presenta competencias para dar una respuesta finalista a una multitud de patologías leves y otros problemas que se presentan frecuentemente en las urgencias domiciliarias, con un abanico de medicamentos muy reducido. Además, el juicio clínico de la enfermera resulta determinante tanto para la indicación farmacológica como para la derivación al hospital o a un equipo medicalizado de urgencias/ emergencias.

Antes de los resultados, se pueden mencionar posibles limitaciones como el periodo de recogida de datos que no se ajusta a años naturales, concretamente el último de los tres años. Esto se debe a que existe un cambio en el vehículo que pasa a ser una ambulancia con capacidad de traslado y podría afectar la tipología de pacientes. No obstante, el grueso de dicha casuística no invita a pensar que dependa de la estacionalidad, además de que la importancia no reside en su frecuencia y periodicidad sino en su cualidad, es decir, en determinar las patologías/problemas que aborda la enfermera, sin médico presencial.

Sobre los resultados, se observa que el EMCA atiende una extensa diversidad de problemas y patologías urgentes en el domicilio, así como sirve de filtro ante numerosas demandas inadecuadas. En este sentido, hay similitud en la casuística con la atendida por enfermeras, sin médico, de otras comunidades autónomas y otros países.^16-19 Sin embargo, en estos otros contextos existe regulación legal para la indicación farmacológica de manera autónoma, bien mediante libertad de prescripción o bien sujeta a protocolos. Mención especial requiere Cataluña, por pertenecer al mismo Sistema Nacional de Salud, donde las enfermeras de Atención Primaria atienden e indican fármacos sujetos a protocolos para: dermatitis, hipertensión arterial, anticoncepción de urgencias, esguince de tobillo, diarrea, ansiedad, odontalgia, dolor de espalda, gripe, molestia urinaria, odinofagia, ojo rojo y catarro de vías altas, entre otros.¹⁷ A nivel internacional, la casuística atendida por la enfermera presenta amplias variaciones, atendiendo mayormente al contexto clínico. Así, hay servicios de urgencias en Irlanda que se centran en patologías menores y otros en Australia donde se centran en heridas y lesiones traumatológicas,^20,21 o Reino Unido donde atienden: dolor torácico, disnea, dolor abdominal, lesiones en miembros, problemas urinarios, síncopes, caídas, cefaleas, vómitos y diarreas, intoxicaciones, sangrados gastrointestinales, problemas oftálmicos, palpitaciones, dorsolumbalgias, problemas de oído, diabetes, agitaciones, dolor testicular, sangrado vaginal, autolisis y faringitis.³

En relación a los fármacos utilizados, resulta sorprendente conocer la exigua relación de fármacos utilizados para dar respuesta a un número tan dilatado de problemas y patologías en las urgencias domiciliarias. Determinados fármacos como analgésicos y antieméticos coinciden entre los más frecuentes utilizados en otros estudios y, en menor medida, se han detectado los antibióticos.^3,18 Los sueros intravenosos apenas se administran a los pacientes de este estudio, probablemente debido al contexto domiciliario frente al hospitalario de otras publicaciones.^3,18 La protocolización y libre prescripción de la primera línea de tratamiento en determinadas patologías podría resultar determinante en la frecuencia de uso de ciertos fármacos, ya que diferenciaría la casuística observada frente a la hallada en otros estudios como: disnea, molestias urinarias, ojo rojo o anticonceptivos de urgencias.^3,17

En este contexto de urgencias domiciliarias con acceso a médico vía telefónica, dada la casuística atendida y la medicación utilizada, el juicio clínico de la enfermera resulta determinante para una adecuada resolución. Concretamente, el juicio clínico de la enfermera es clave tanto en el diagnóstico del problema/patología como en su abordaje, bien a través del tratamiento farmacológico o de su derivación hospitalaria o a un equipo móvil de urgencias/emergencias con médico presencial. En este sentido, las competencias que demuestra la enfermera se asemejan a las que se atribuyen a la práctica avanzada de otros países, donde se menciona la valoración del paciente mediante la inspección física y pruebas complementarias, indicación de primera línea de tratamiento y derivación a especialidades médicas.³ Salvando la formación para patologías específicas, la diferencia parece radicar más en la legalidad de una firma que autoriza la prescripción de un fármaco, que en la valoración y razonamiento clínico para determinarlo. Cabe mencionar que las competencias de la enfermera para establecer un juicio clínico ha sido, también, objeto de estudio con satisfactorios resultados en otros contextos como en la valoración preoperatoria.²²

En relación a los fármacos utilizados en estas urgencias domiciliarias, debe mencionarse que no se incluyen en la relación de medicamentos autorizados por el Servicio Andaluz de Salud (Resolución: SC 0358/09) para su libre indicación por parte de la enfermera.¹³ Asimismo, los protocolos de prescripción colaborativa iniciados a partir del Decreto 307/2009 solo podrían utilizarse para los pacientes con sedación paliativa,^12,14 que suponen apenas un 1% de los avisos en este estudio y que rondan el 2% de todos los avisos atendidos por los equipos medicalizados de urgencias domiciliarias del Distrito Sanitario Málaga.¹⁵

La casuística y los fármacos utilizados por el EMCA permite disponer de información clave para planificar la urgencias domiciliarias y el desarrollo legal de competencias para la práctica enfermera avanzada como la diagnosis y prescripción de la primera línea de tratamiento, especialmente una vez demostrada la seguridad de la enfermera y se conoce la frecuencia anual de la misma casuística atendida por los equipos medicalizados.¹⁵

Como conclusión, se confirma la gran diversidad de problemas y patologías que atiende el EMCA en el ámbito de las urgencias domiciliarias con un reducido número de fármacos, siendo el juicio clínico de la enfermera fundamental en el diagnóstico, tratamiento y derivación a otro profesional. En consecuencia, la enfermera del EMCA presenta competencias clínicas, que no legales todavía, asimilables a la práctica enfermera avanzada lo que facilitaría la trasformación de modelos organizativos y roles profesionales en pro de la eficiencia para ajustar la demanda-recurso de la asistencia urgente. Dado el contexto de crisis económica actual, esta reordenación de modelos y roles debiera ser un imperativo ético.

Agradecimientos

A los médicos del CCUE, con especial mención a Pepa Sicilia y Tere Pilar (in memoriam), que confían en las competencias de las enfermeras del EMCA.

Bibliografía

1. López Alonso SR, Martín Caravante S. Enfermera de Práctica Avanzada para las Urgencias a Domicilio. Index de Enfermería 2012; 21(3). Disponible en: http://www.index-f.com/index-enfermeria/v21n3/1718.php (acceso: 10/12/2015).         [ Links ]

2. López Alonso SR, Linares Rodríguez C. Enfermera de Práctica Avanzada para el triage y la consulta finalista en los servicios de urgencias. Index de Enfermería. 2012; 21(1-2). Disponible en: http://www.index-f.com/index-enfermeria/v21n1-2/0506.php (acceso: 10/12/2015).         [ Links ]

3. Fawdon H, Adams J Advanced clinical practitioner role in the emergency department. Nursing Standard 2013; 28(16-18): 48-51.         [ Links ]

4. Hoskins R. Interprofessional working or role substitution? A discussion of the emerging roles in emergency care. Journal of Advanced Nursing 2012; 68(8): 1894-1903.         [ Links ]

5. Brook S, Crouch, R. Doctors and nurses in emergency care: where are we now? Trauma. 2004. 6:211-216.         [ Links ]

6. Johnson KD, Winkelman C. The effect of emergency department crowding on patient outcomes: a literature review. Advanced Emergency Nursing Journal 2011; 33(1): 39-54.         [ Links ]

7. International Council of Nurses. Frequently Asked Questions. ICN International NP/APN Network. Disponible en: http://international.aanp.org/FAQ.htm (acceso: 10/12/2015).         [ Links ]

8. Head S. Nurse practitioners: the new pioneers. Nursing Times 1988. 84, 27-28.         [ Links ]

9. Van der Linden C, Reijnen R, de Vos R. Diagnostic accuracy of emergency nurse practitioners versus physicians related to minor illnesses and injuries. Journal of Emergency Nursing 2010; 36(4): 311-6.         [ Links ]

10. Thompson W, Meskell P. Evaluation of an Advanced Nurse Practitioner (Emergency Care) - An Irish Perspective. Journal for Nurse Practitioners 2012; 8(3):200-205.         [ Links ]

11. Padilla C. Desarrollo de prácticas avanzadas de enfermería en Andalucía. Boletín IntereS@S 20. Miércoles 24 de febrero de 2010. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=gr_firmas_b20 (acceso: 24/07/2014).         [ Links ]

12. Decreto 307/2009, de 21 de julio, por el que se define la actuación de las enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del sistema sanitario público de Andalucía. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía, 5 de agosto 2009; 151:11-19.         [ Links ]

13. Resolución: SC 0358/09 de 31 de julio de 2009. Aplicación del Decreto 307/2009, de 21 de julio, por el que se define la actuación de las enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del sistema sanitario público de Andalucía. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, 2009.         [ Links ]

14. Estrategia de Cuidados de Andalucía. Seguimiento protocolizado de tratamientos farmacológicos individualizados. Estrategia de implantación fase 2. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2011. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_estratcuidados_2_4_1 (acceso: 17/12/2015).         [ Links ]

15. Lopez Alonso SR, Martín Caravante S, Rivero Sánchez C, Linares Rodríguez C, Martínez García AI. Actividad y seguridad de la enfermera de urgencias a domicilio para patologías leves. Index de Enfermería 2014; 23(3):134-8.         [ Links ]

16. Rafols Crestani A, Ribot Sieira MA, De Ciurana Gay M, Franco Comet P, Font Rouray P, Torrent Goñi S. Gestión de la demanda de urgencias: ¡Quiero que el médico me vea ahora! ¿Cómo lo hacemos? SEMERGEN. 2010; 36(10): 562-5.         [ Links ]

17. Fabrellas N, Vidal A, Amat G, Lejardi Y, Del Puig Deulofeu M, Buendia C. Nurse management of 'same day' consultation for patients with minor illnesses: results of an extended programme in primary care in Catalonia. Journal of Advanced Nursing 2011; 67(8):1811-6.         [ Links ]

18. Black A. Non-medical prescribing by nurse practitioners in accident & emergency and sexual health: a comparative study. Journal of Advanced Nursing 2012; 69(3): 535-45.         [ Links ]

19. Salisbury C. NHS walkin centres. British Medical Journal 2007; 334(7598): 808-9.         [ Links ]

20. Kelleher Keane A, Tyrrell M, O'Keefe A. Advanced nurse practitioners: improving patients' journeys. Emergency Nurse 2008; 16(6): 30-35.         [ Links ]

21. Considine J, Martin R, Smit D, Jenkins J, Winter C. Defining the scope of practice of the emergency nurse practitioner role in a metropolitan emergency department. International Journal of Nursing Practice 2006; 12(4):205-213.         [ Links ]

22. López Alonso SR, Latour Pérez J, Bermejo Pérez MJ. Exactitud de la valoración preoperatoria por parte del enfermero y del médico residente. Una revisión sistemática. Evidentia 2007; 4(13). Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n13/292articulo.php (acceso: 12/01/2015).         [ Links ]

Dirección para correspondencia:
Cecilio Linares Rodríguez
E-mail: cecilio.linares.sspa@juntadeandalucia.es

Manuscrito recibido el 17-03-2015
Manuscrito aceptado el 13-11-2015