ARTÍCULOS ESPECIALES
INSTRUMENTOS
El Proceso Enfermero como herramienta de cuidados. Su aplicación en un equipo de Enfermería de Farmacia Hospitalaria
Nursing Process as tool in care practice. Application to the Nursing team in the Hospital Pharmacy
Inmaculada Gómez Villegas1, Francisco García España2, Dolores López del Pino3 y Belén Ruíz Pérez4
1 Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga, España. ]]>
2 Servicio de Salud, Delegación Territorial de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, Sección de Programas. Málaga, España.
3 Unidad de Gestión Clínica de Farmacia, Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga, España.
4 Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga, España
Dirección para correspondencia
RESUMEN
En un entorno profesional sin pacientes y sometido a intensas cargas de trabajo, el equipo de enfermeras en la Farmacia en un Hospital de segundo nivel inicia un proceso reflexivo con herramientas metodológicas propias de su profesión. Objetivo: Proponer el Proceso Enfermero como herramienta capaz de incrementar la motivación profesional, y reducir el sufrimiento moral de enfermeras realizando trabajos desprovistos de funciones asistenciales. Método: Estudio descriptivo del Proceso Enfermero aplicado al desempeño laboral de un equipo de enfermeras en riesgo de burnout, desde el 14 de abril de 2010 al 31 de diciembre de 2013, estableciendo Diagnóstico de Enfermería, Plan de Cuidados, Intervenciones y Evaluaciones. Principales resultados: La aplicación del Proceso Enfermero al propio equipo de Enfermería transformó una situación difícil en un proceso dinámico y positivo, al identificar el diagnóstico de riesgo de desmotivación, e implementar un Plan de Cuidados e Intervenciones que resultaron ser efectivas para reforzar la resiliencia y reducir el riesgo de burnout. Conclusión principal: El Proceso Enfermero puede ser una herramienta potente para afrontar situaciones adversas del equipo de Enfermería. Al igual que se evalúan los pacientes, puede ser valorada la función laboral del equipo de enfermeras en situación de riesgo de deterioro profesional.
Palabras clave: Proceso Enfermero, Resiliencia, Diagnóstico enfermero, Moral distress, Estrés en enfermería.
ABSTRACT
]]> In a professional non-assistential healthcare subjected to intense workloads, the nursing team in the pharmacy of a second-level hospital begins a thoughtful process with nursing's own methodological resources. Object: Propose the Nursing Process as a capable tool of increasing professional motivation and reduce the moral suffering of nurses performing work without welfare functions. Method: Descriptive Study of Nursing Process applied to the job performance of a nursing team in risk of burnout, from april 14, 2010 to december 31, 2013, by establishing a Nursing Diagnosis, Care Plan, Interventions and Evaluations. Main results: Application of the Nursing Process to the Nursing team itself proved to be effective in order to face a difficult situation successfully, turning it into a dynamic and positive process. Identify the Nursing Diagnosis at risk of discouragement and burnout allows for the implementation of a Care Plan and scheduled interventions with effective measures to increase resilience and decrease burnout. Main conclusión: Nurse Process can be a powerful tool in care practice as well as in facing adverse situations by the nursing team. So is assessed the patient care, may be valued the nursing environment at professional risk.Keywords: Nursing Process, Resilience, Nursing Diagnostic, Moral distress, Nurse stress.
Introducción
A pesar de las profundas diferencias culturales, sociales y económicas entre distintos países, las prácticas profesionales y los instrumentos propios de la profesión de Enfermería1 se van difundiendo y generalizando con diversos ritmos, siguiendo el poderoso empuje de los procesos globalizadores de un mundo en continuo cambio.2 En las profesiones de servicio el objetivo de la acción es el beneficiario, es decir, la persona o grupo de personas hacia las que el profesional dirige su atención. La función prioritaria de la enfermera es cuidar del paciente y de la comunidad como profesional independiente3 que forma parte de un equipo multidisciplinar,4 asumiendo nuevos ámbitos y funciones profesionales5 en las que con frecuencia realiza funciones específicas de nexo de unión entre prestadores y receptores de cuidados.6
Para dar respuesta a las necesidades emergentes humanas y organizativas, la enfermera debe tener una imagen mental clara del estado del objeto de sus cuidados en relación con el proceso de salud-enfermedad,7 para lo cual la aplicación en la práctica asistencial del Proceso Enfermero como protocolo ha sido un elemento fundamental en la difusión de una "mentalidad enfermera".8
Asimismo y como consecuencia de continuas exigencias y retos profesionales y laborales, son numerosas las publicaciones científicas de enfermería que actualizan la continua indagación sobre la esencia misma de la profesión,9 y promueve la aplicación de sistematizaciones10 y enfoques teóricos,11 a la práctica profesional de Enfermería. El presente estudio nace en un contexto de incremento de cargas de trabajo e intensa presión emocional, sin clientes enfermos, discentes, ni administrados y sin relación directa con los receptores de su trabajo.
A principios de 2010 se puso en marcha la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Farmacia, que implicó la ampliación y renovación de la cartera de servicios de la Farmacia Hospitalaria, y una remodelación y adecuación de sus instalaciones. El mismo año la plantilla de enfermeras estaba compuesta por cuatro mujeres de edades comprendidas entre los 34 y los 56 años, con experiencia profesional de enfermería entre 14 y 36 años, y cuyo desempeño profesional en farmacia oscilaba entre 1 y 12 años. Esta reestructuración de la UGC no implicó modificar la plantilla de cuatro enfermeras, por lo que se intensificaron sus cargas de trabajo con la adjudicación de nuevas tareas y un aumento de la demanda de preparación de mezclas estériles, tanto en la Campana de Flujo Laminar Vertical (CFL) como en la Campana de Seguridad Biológica (CBS), actividades ambas que demandan gran concentración y que se realizan en cabina aislada.12
En pocas semanas las cuatro enfermeras, comenzaron a dar muestras, en diferentes grados, de inquietud y alteraciones emocionales que afectaban a las relaciones de equipo, y aparecieron o se acentuaron diversas molestias físicas en espalda, manos, antebrazos y cuello. Ante la frecuencia con la que en los informes de los relevos de turnos, las enfermeras expresaban su preocupación por el temor a cometer errores, las cuatro enfermeras acordaron iniciar un grupo de trabajo para afrontar una situación laboral potencialmente peligrosa.
Las características específicas del trabajo en farmacia, con turnos de mañana y tarde, trabajo a demanda externa y rotación de actividades de preparación de mezclas estériles en cabinas aisladas, no permitía establecer reuniones de grupo, por lo que la primera medida consistió en una cita de las cuatro enfermeras en horas libres y fuera del centro de trabajo, para aplicar técnicas grupales propias del consejo asistido (counselling)13 a una situación laboral que valoraban como incómoda y peligrosa para ellas mismas, para los compañeros y para los destinatarios de su desempeño laboral: pacientes y enfermeras de diversos Servicios y Unidades de Hospitalización.14
]]> Ante una situación identificada como de grave riesgo de deterioro del clima laboral y de la integridad física, psicológica y emocional, el equipo de enfermeras en Farmacia de un Hospital de segundo nivel en España, estableció como objetivo recuperar su función profesional cuidadora y de promoción de salud,15 mediante los recursos metodológicos propios de la profesión de Enfermería.
Metodología
Se trata de un estudio descriptivo transversal del proceso de detección, identificación y análisis de una situación de deterioro profesional de un equipo de enfermeras sometidas a estresores laborales, y de las estrategias de afrontamiento aplicadas para corregirlo. El periodo analizado comprende desde el 14 de abril de 2010 al 31 de diciembre de 2013, con datos procedentes de las sesiones de trabajo de equipo y de los registros del Libro de Incidencias de Enfermería, en el Servicio de Farmacia Hospitalaria de un hospital de segundo nivel en Málaga, España. El trabajo de equipo se inició mediante técnicas de identificación y consenso16 (brainstorming), cuyo análisis cualitativo17 señaló factores laborales estresantes característicos del desempeño de enfermería.18,19
Se aplicaron dos escalas de determinación de estrés laboral, la Nursing Stress Scale20 y la Maslach Burnout Inventory para profesionales de servicios humanos (MB1-HSS)21 para determinar la calidad de vida profesional, valorar el riesgo de quemarse por el trabajo (burnout)22 y evaluar sentimientos y actitudes del equipo de enfermeras; considerando sus clientes a los receptores directos de su trabajo: enfermeras de unidades de hospitalización, enfermeras de hospitales de día y enfermeras de centros periféricos que recibían los productos elaborados; y destinatarios finales del trabajo, que eran los pacientes a quienes se les administraban.
La Escala de Estrés de Enfermería (Nursing Stress Scale)23 proporciona una puntuación de estrés total entre 0 y 102 (a mayor puntuación mayor nivel de estresores), obtenida a partir de 34 ítems que describen situaciones causantes de estrés para las enfermeras en el ejercicio de sus funciones asistenciales. Puesto que el trabajo en la farmacia hospitalaria no tiene relación directa con pacientes, el cuestionario fue respondido de manera conjunta en una sesión grupal en la que se eliminaron las preguntas no pertinentes. El cuestionario de Maslach24 para medir la frecuencia y la intensidad del burnout fue respondido individualmente.
Una vez identificados los elementos estresores, y establecido los riesgos de la situación, se aplicó la metodología propia de Enfermería25 para actuar sobre ellos de manera eficaz, convirtiendo al equipo de enfermeras en objeto de cuidados sobre el que realizar una Valoración; establecer un Diagnóstico de necesidades; diseñar un Plan de Cuidados estableciendo objetivos y prioridades; planificar Intervenciones, y Evaluar objetivos y resultados, siguiendo el modelo de cuidados de Virginia Henderson con valoración de las necesidades afectadas o con riesgo de alterarse a partir de los Diagnósticos de Enfermería de la NANDA.26
Las enfermeras realizaron cursos de formación y actualización de conocimientos sobre manejo y preparación de citostáticos, y sobre seguridad del paciente, que permitieron implementar mecanismos sistemáticos de control de calidad en relación a la seguridad de pacientes y manipuladores de mezclas citotóxicas. Así mismo se puso en marcha un proceso sistemático de recogida de datos para identificar riesgos ergonómicos de la preparación manual de mezclas citotóxicas en CBS.
Resultados
]]> El análisis cualitativo del brainstorming identificó dos factores estresantes principales. El primer factor se refería al importante incremento de cargas laborales y la consecuente elevación del ritmo de trabajo, que preocupaban especialmente a las enfermeras en relación a la actividad de preparación de mezclas en CBS, pues aumentaba el riesgo de cometer errores en medicamentos con un estrecho margen terapéutico, multiplicando el estrés en la elaboración de mezclas estériles.El segundo elemento se relacionaba con las características específicas del trabajo: en condiciones de aislamiento físico, sometido a demanda y con procesos externos no controlables; todo lo cual generaba desmotivación en profesionales de la atención sanitaria con formación, entrenamiento y experiencia en gestión y organización de un trabajo colaborativo, que pasaban a desempeñar un rol pasivo en la gestión de un trabajo desprovisto de relaciones de intercambio con los receptores de su trabajo, los compañeros y la organización.
La aplicación de la Escala de Estrés de Enfermería (Nursing Stress Scale) al equipo de Enfermería obtuvo una puntuación de 35 sobre un máximo de 51. Las respuestas individuales al cuestionario de Maslach tuvieron escasas oscilaciones y coincidieron en un elevado grado de estrés laboral en las dimensiones de Agotamiento Emocional =35 (>28) y Despersonalización =15 (>11), que junto a la baja valoración de Logros Personales =21 (<40) pusieron de manifiesto un alto riesgo de síndrome de burnout.
Una vez establecido que el trabajo de las enfermeras en Farmacia se realizaba en unas condiciones de estrés laboral27 que amenazaba al desarrollo eficiente de su labor profesional y que las perjudicaba a ellas personal y profesionalmente,28 se establecieron estrategias de afrontamiento eficaz del problema identificado, que superaba la capacidad de acción de un grupo de colaboración y reforzamiento mutuo.29
La asunción de un rol activo de las enfermeras de Farmacia en relación a sí mismas, modificó su práctica profesional para constituirse en un grupo formal de trabajo empleando las herramientas metodológicas habituales en la práctica asistencial, con la puesta en marcha de sesiones de enfermería y la aplicación del Proceso Enfermero al propio equipo de enfermería, convertido en paciente.
La Valoración Inicial se realizó relacionando los resultados de los cuestionarios de estrés con los registros de las actividades diarias de enfermería susceptibles de ser contabilizadas, que resultaron ser de seis tipos diferentes: preparaciones de mezclas estériles en Campana de Seguridad Biológica (CBS); revisión y registro de peticiones de medicación fuera de horas (PRN = pro re nata) de las unidades de hospitalización; preparación de nutriciones parenterales (NTP); mezclas estériles en Campana de Flujo Laminar Vertical (CFL); revisión y registro de la dispensación de medicamentos estupefacientes y aplicación de técnicas a Pacientes Externos (Tabla 1).
Tabla 1. Actividades registradas por Enfermeras en Servicio de Farmacia 2012-2013
]]> El reducido número de publicaciones en relación al trabajo de enfermería en farmacia solo permitió comparar las cargas de trabajo en relación a la preparación de mezclas en CBS en un gran hospital universitario de Londres (Reino Unido),30 donde 6 operarios realizaron en torno a 15.000 mezclas frente a las 19.844 que prepararon las 4 enfermeras del presente estudio. Los Diagnósticos de Enfermería encontrados, asociados al trabajo de enfermería en la farmacia del hospital fueron: fatiga, ansiedad, estrés por sobrecarga, sufrimiento moral y baja autoestima situacional. Estos diagnósticos se relacionaron con planificación ineficaz de actividades, deterioro de la interacción social, afrontamiento ineficaz de la comunidad, conflicto de decisiones y riesgo de contaminación. La Disposición para mejorar fue identificada en las necesidades de comunicación, conocimiento, toma de decisiones, relaciones, afrontamiento de la comunidad y confort (Tabla 2).
Tabla 2. Diagnósticos de enfermería asociados al trabajo en Farmacia Hospitalaria 
La fase de Planificación se orientó hacia intervenciones sobre la preparación de mezclas estériles en la CBS, puesto que fue la actividad identificada como el principal estresor en función de sus exigencias en cuanto a concentración, volumen de trabajo y esfuerzo físico. Resulta difícil cuantificar las cargas de trabajo realizado por las enfermeras,31 pero el diagnóstico de fatiga, el estrés y el riesgo de desmotivación y burnout es una constante en casi todos los desempeños de enfermería.32
En el caso del trabajo específico de enfermería en farmacia el riesgo de burnout está asociado especialmente con una Planificación ineficaz de actividades por sus características de dependencia de una demanda que, con frecuencia, se solicita urgentemente. En consecuencia, las enfermeras no participan en la toma de decisiones ni en la organización de los tiempos de trabajo y las actividades, y carecen de los elementos psicológicos compensatorios de una relación directa con el paciente. Todo ello genera una percepción subjetiva compartida de falta de reconocimiento por parte de los gestores y de los destinatarios del trabajo realizado, y acentúa la ambigüedad de un rol profesional reducido a la aplicación de técnicas manuales con severas exigencias de concentración33 y esfuerzo físico.34
El aumento de cargas de trabajo obligó a las enfermeras a asumir nuevas tareas en los periodos de descanso entre actividades, y aparecieron o se acentuaron diversos trastornos físicos como contracturas, tendinitis, esguinces y caídas; acompañados de sentimientos de cólera, indignidad y culpa por la imposibilidad de dar respuesta a las exigencias que se les demandaban, y el temor a cometer errores.
Ante la inexistencia de cauces organizacionales efectivos35,36 para responder a este problema de salud, el grupo de trabajo constituido por enfermeras expertas, entrenadas en cuidar al otro durante años, identificó en las propias compañeras y en sí mismas alteraciones intelectuales manifestadas por dificultad para concentrarse, bloqueo y actitud defensiva; sufrimiento espiritual manifestado por indiferencia, falta de significado en el trabajo; y déficit social manifestado por aprensión frente a una o varias personas, miedo a perder el control, conducta exigente o agresiva.
El objetivo final del trabajo de enfermería es cuidar la salud de los pacientes. Desde la década de los años noventa se ha introducido como "objetivo intermedio" cuidar al profesional (cuidar al cuidador) para que sea más eficaz, y lo haga al menor coste personal posible,37 pero en la práctica profesional diaria faltan herramientas fáciles de usar y específicas para la profesión, que sean adecuadas para el cuidado de las enfermeras.
]]> La aplicación del Plan de Atención de Enfermería introdujo los diagnósticos de Conflicto de decisiones con Sufrimiento moral por priorizar absolutamente las preparaciones de mezclas estériles, aumentando el Riesgo de contaminación, por realizar la mayor parte de la jornada laboral en ambas campanas, en detrimento del impulso vocacional de cuidar de los compañeros en las UUHH, destinatarios primeros del producto de su trabajo; añadiendo al cuadro de Estrés por sobrecarga el de Riesgo de sufrimiento espiritual.La continuidad de las sesiones de Enfermería, con evaluación y revisión de diagnósticos e intervenciones reforzaron los diagnósticos positivos de Disposición para mejorar la comunicación, reforzando la cohesión de equipo. La Disposición para mejorar el conocimiento y la Disposición para mejorar la toma de decisiones permitieron intervenciones efectivas en cuanto a medidas de seguridad y control de la elaboración y dispensación de mezclas citotóxicas, que permitieron mejorar el afrontamiento del trabajo por parte del grupo.
La evaluación de resultados del Proceso de Enfermería se realizó de manera continuada, con responsabilidad de seguimiento, revisión y control de una enfermera por cada dos grupos de actividades, y puestas en común semanales. El inicio de un proyecto de investigación para identificar las causas de las molestias físicas relacionadas con el trabajo en farmacia, redujo el impacto emocional y el sufrimiento moral, reforzando la Disposición para mejorar las relaciones.38
Conclusiones
La visión global de los procesos de salud y enfermedad constituye una característica fundamental de Enfermería, que adquiere una importancia especial en las nuevas funciones y obligaciones que asume la profesión en desempeños laborales muy especializados que, con frecuencia, reducen las funciones asistenciales y el cuidado directo de pacientes, en favor de tareas más técnicas y con menos contacto humano.
A pesar de los diversos desempeños laborales, esta visión holística extiende la capacidad de cuidar a todos los ámbitos de actuación enfermera, e incluso al propio equipo. El Proceso Enfermero constituye una herramienta poderosa y eficiente para diagnosticar, abordar y aplicar los cuidados de Enfermería, incluyendo la propia labor profesional.
La comunicación fluida y constructiva entre los profesionales de enfermería en un clima de entendimiento positivo genera una retroalimentación (feed-back) cuyo mayor y principal beneficiario es el paciente/cliente, cuyo cuidado es nuestro objetivo común.
La evaluación de resultados del Proceso Enfermero aplicada al propio desempeño profesional, con revisión continuada de diagnósticos e intervenciones por parte del equipo de enfermería, refuerza la cohesión de grupo, generando un feed-back que favorece la resiliencia de las enfermeras y permite realizar un trabajo exigente, duro y continuado.
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Dirección para correspondencia: ]]>
Inmaculada Gómez Villegas
caludica@gmail.com
Manuscrito recibido el 12-12-2014
Manuscrito aceptado el 28-04-2015