MISCELÁNEA

MONOGRÁFICO EDUCACIÓN, CULTURA Y SALUD EN LOS CAMPAMENTOS DE REFUGIADOS DEL SÁHARA

La adaptación de la atención sanitaria a las condiciones socioculturales y económicas: El tratamiento de la diabetes en los campamentos de refugiados

Adaptation of health care to cultural and economic conditions: Treating diabetes in refugee camps

Álvaro Campos Calero y Pascual Carretero Moral

Grupo de Cooperación, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén. Jaén, España

RESUMEN

El elevado porcentaje de diabéticos de entre los pacientes atendidos en una consulta multidisciplinar en los campamentos de refugiados saharauis, plantea la posibilidad de una prevalencia muy elevada de esta enfermedad, favorecida por factores asociados al cambio de las condiciones de vida de esta población que ha pasado de ser nómada a un obligado sedentarismo y a la dependencia dietética de la ayuda humanitaria. Estas y otras características de la vida del refugiado, que intervienen en el desarrollo de patologías crónicas, son el motivo de reflexión de este artículo.

Palabras clave: Campamentos de refugiados, Diabetes mellitus, Condiciones de vida del refugiado.

ABSTRACT

The high percentage of diabetics, patient streated in a multidisciplinary consultation, in the Sahara wire fugee camps (CRS), raises the possibility that there is a very high prevalence of this disease. Diabetes mellitus in CRS is favored by factors associated with changing living conditions of this population, which has evolved from nomads to a sedentary life style and forced to dietary dependence on humanitarian naid. These characteristics of refugee life, involved in the development of chronic diseases, are the reason for reflection of this article.

Keywords: Refugee camps, Diabetes mellitus, Conditions of refugee life.

La Diabetes Mellitus (DM) es definida por un desorden metabólico definido por un defecto en la acción de la insulina, bien por la falta de la misma o bien por grados variables de resistencia a su acción, lo que conduce a la hiperglucemia crónica, asociándose esta con lesiones en diversos órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos, provocando finalmente la disfunción de los mismos, situándose entre la cuarta y la quinta causa de muerte en la mayoría de los países. Se trata de una de las enfermedades más frecuentes en clínica humana, con una prevalencia mundial cifrada en 2010 en el 6'6% de la población adulta, aunque se estima que para el año 2030 esta cifra aumente hasta el 7'8%. Por esto, la Diabetes se considera uno de los problemas sanitarios más importantes del siglo XXI, con perspectivas de serlo aún más si no se adoptan medidas eficaces de prevención y control.¹

En nuestro reciente viaje a los Campamentos de Refugiados Saharauis (CDRs) en Tindouf (Argelia), durante el cual se ha realizado labor asistencial en dispensarios de varias de las wilayas, hemos podido observar las diferentes condiciones que afectan a esta enfermedad en los campamentos de refugiados saharauis. El elevado porcentaje de diabéticos de entre los pacientes atendidos en una consulta multidisciplinar, cercano al 50%, nos plantea la posibilidad de una prevalencia muy aumentada de esta enfermedad en los CDRs con respecto a la prevalencia mundial, e incluso con respecto a la en el país del que se encuentran situados, Argelia, con una prevalencia ajustada por edad (comparativa) del 7'3% de la población adulta.²

Para intentar entender qué factores podrían haber actuado como favorecedores del desarrollo de DM en esta población, es obligatorio hacer una breve reseña histórica y remontarnos a 1975, tras la ocupación del Sáhara Occidental por parte de Marruecos y Mauritania, cuando se produjo la huida masiva de miles de saharauis a la hamada argelina. Hasta entonces, los saharauis eran mayoritariamente un pueblo nómada, adaptado a la vida en el desierto con una escasa ingesta calórica. La vida en los CDRs ha modificado profundamente su estilo de vida, convirtiéndose ahora en un pueblo sedentario cuya dieta se ha visto modificada al depender mayoritariamente de la ayuda humanitaria. Estas y otras características de la vida del refugiado podrían intervenir decisivamente en el desarrollo de Diabetes, y son motivo de reflexión en este artículo.

Por otro lado, la falta de un sistema de registro sanitario informático fiable en los CDRs dificulta la posibilidad de hacer un verdadero análisis estadístico de la situación actual de esta enfermedad, pero po-dríamos estar hablando de una verdadera epidemia. Y es este el motivo que nos ha llevado a indagar y reflexionar sobre algunas cuestiones relativas al refugiado saharaui que pueden influir sobre la incidencia de Diabetes en los CDRs, incrementándola notablemente, y que podrían ser objeto de futuros estudios, una vez instalado el sistema de recogida de información sanitaria que la Universidad de Jaén está llevando a cabo en el marco de un proyecto subvencionado por la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACI).

La diabetes en el Sáhara

A partir del alto el fuego acordado con la mediación de la Organización de las Naciones Unidas, diferentes Organizaciones no Gubernamentales para el Desarrollo (ONGD) ponen en marcha una serie de proyectos sanitarios en los CDRs. En el marco de los mismos, se empiezan a utilizar medios diagnósticos no disponibles previamente en los CDRs, con la finalidad de detectar patologías cuya existencia entre los refugiados parecía lógica, como es el caso de la DM, enfermedad ampliamente distribuida por todo el mundo. Se diagnostican así los primeros casos de DM en refugiados saharauis a principios de los años 90.³ Desde entonces varios equipos sanitarios han trabajado en el control de esta enfermedad, pero no existe ningún estudio con rigor científico que desglose el verdadero impacto de la DM en los campamentos, probablemente debido a la falta de recursos para acceder a una información contrastada, en unos campamentos en los que se desconoce incluso el número exacto de refugiados que los habitan, pues las cifras son discordantes entre las diferentes fuentes oficiales.

Desde el colegio de Médicos de la RASD informan de una estimación de prevalencia de DM en torno al 10% de la población, aunque hasta la fecha, los estudios encaminados a describir la situación actual de la diabetes en el Sáhara son escasos, y ninguno aborda el tema de la prevalencia de esta enfermedad en los CDRs. Las pocas publicaciones dedicadas a la DM en los CDRs se centran sobre todo en describir las características de la enfermedad en los mismos, estudiando una cohorte pequeña de pacientes.

Entre los años 2013-2014, el Dr. Azman Habib Kentaui, médico internista con actividad clínica permanente en los campamentos y miembro del programa nacional de Diabetes del Ministerio de Salud de la República Árabe Saharaui Democrática (RASD), lleva a cabo un estudio sobre una cohorte de 100 pacientes diabéticos con el objetivo de evaluar los factores de riesgo asociados a esta enfermedad, el grado de control metabólico de esta enfermedad y su repercusión sobre los órganos diana (Kentaui, Azman Habib; Fadel, Lehbib Mohamed; Abdelhay, Jadya; Ehamatu, Mariam; Chelj, Yamila. Diabetes en la población saharaui: factores de riesgo asociados. 2014. Estudio realizado en los CRS, facilitado por Azman Habib, no publicado). Se trata de un estudio con una muestra pequeña de pacientes, en el que podemos intuir un sesgo de selección al limitarse a una de las cinco wilayas, pero que ya anuncia alguna conclusión llamativa, que nos puede hacer pensar que la población estudiada presenta alguna particularidad con respecto a esta enfermedad, pues destaca la baja afectación cardiovascular a pesar de un deficiente control metabólico.

En la misma línea se sitúan el grupo formado por Riestra, Larrañaga et al, que estudiando cohortes de pacientes con DM Tipo 1 y 2 (72 pacientes con DM-1 y 502 pacientes con DM-2), concluyen refiriéndose a la difícil situación de la Diabetes en el Sáhara en cuanto al control metabólico de la misma con los escasos métodos disponibles, y llaman la atención asimismo sobre el bajo porcentaje de vasculopatía, cuyas causas no han sido estudiadas.^4,5 Todo esto, unido a un inexistente sistema de registro de información nos hace sospechar que el problema de la Diabetes en los campamentos de refugiados saharauis va más allá de lo estimado a nivel mundial.

En sus orígenes, el pueblo saharaui era un pueblo constituido por numerosas tribus. Diferente lengua, vestido, morada o comportamiento conforman diferentes culturas, de las que ellos mismos son muy conscientes. Más allá de las divisiones étnicas, tecnológicas o lingüísticas, la distinción entre pastores nómadas y agricultores sedentarios es fundamental. Se trate de pastoreo o cultivo, solo la especialización en las tareas de subsistencia puede garantizar el desarrollo de la vida en un medio tan adverso como el Sahara.⁶

A partir del neolítico, la adaptación al medio se hace a través del ganado, para conquistar el desierto el hombre usó el camello y alimentos fáciles de consumir, como los dátiles. El camello aguanta la escasez de agua y comida, las altas temperaturas y puede cubrir grandes distancias. Su domesticación permitió el nacimiento de las grandes civilizaciones de nómadas saharianos. En el Sahara meridional y Sahel, donde los pastos son más abundantes, la vida social y económica de los nómadas se organiza en torno a los rebaños de bóvidos.

Los primeros nómadas camelleros debieron de instalarse en el Sahara más o menos en la época romana. Durante su progresión, desarrollaron centros de vida sedentaria en los oasis. Los oasis ocupan en el desierto un espacio reducido en las vastas extensiones saharianas, siendo estos los únicos puntos de instalación sedentaria en el Sahara, pues para favorecer el cultivo del suelo, necesitan un punto permanente de agua que permita un riego suficiente. Desde el siglo IV d.C. se constituyeron algunas grandes confederaciones de tribus bereberes nómadas, como la de los Sanhaya, de los que proceden los tuaregs.⁶

La realidad de estos grupos de pastores nómadas muestra una difícil adaptación a un medio áspero, frecuentes períodos de hambre y una libertad no restringida por el terreno, sino por las necesidades de pastos para sus rebaños, de los que los nómadas son absolutamente dependientes. Es fácil entender por lo tanto que la genética saharaui es fruto de siglos de adaptación a un terreno inhóspito, preparando a estas poblaciones para soportar grandes cargas de actividad física.

Al analizar la situación actual en los campamentos de refugiados, nos encontramos con un pueblo sedentario. Pero no se trata de una sedentarización en un lugar fértil, como tradicionalmente buscaban las tribus saharauis, sino de una sedentarización forzada en una extensión de terreno limitada, sin puntos de acceso al agua que puedan ofrecer un riego constante, por lo que no es posible el desarrollo de la agricultura. Mientras que la escasez de lluvias y de puntos de riego fijos como los oasis dificultan el desarrollo de la agricultura en los CDRs, las duras condiciones climáticas hacen que la poca actividad que se puede llevar a cabo en el Sáhara no sea realizable durante los meses más cálidos del año, en los que las temperaturas alcanzan casi los 60 grados.

Encontramos en definitiva un pueblo con una genética preparada para realizar una actividad intensiva, pero al que se ha obligado a vivir en una extensión de terreno limitada y sin recursos, y cuyas condiciones climáticas hacen que durante muchos meses haya que resguardarse del calor en las viviendas, reduciendo al mínimo el ejercicio físico.

Estos factores hacen que la vida en los campamentos de refugiados de Tindouf se reduzca a la estancia en familia, con una actividad física prácticamente inexistente. La falta de ejercicio físico en un pueblo tradicionalmente preparado para una gran actividad favorece la aparición de diferentes grados de resistencia a la insulina, factor fundamental en la génesis de la Diabetes.

La alimentación: una cesta mal equilibrada

Se han sugerido diversos factores de riesgo de tipo nutricional que tienen un papel importante en el desarrollo de DM, entre los que se pueden identificar: a) alteraciones en el porcentaje relativo de diversos tipos de lípidos; b) tipo de hidratos de carbono particularmente los de alto índice glucémico; c) consumo de carne roja rica en hierro precursor de compuestos nitrosos de carácter toxico para la célula ß; d) La malnutrición fetal podría contribuir al desarrollo de DM 2 en la edad adulta mediante la reducción de la masa de células ß-pancreáticas. Tal defecto determinaría la incapacidad de las células ß para cubrir las necesidades de la demanda insulínica. Por otra parte, se ha señalado que el retraso de crecimiento intrauterino es también un factor de riesgo para el desarrollo de obesidad, factor condicionante de resistencia insulínica.

Por otro lado, el hecho de pasar de ser un pueblo autosuficiente a ser un pueblo refugiado ha cambiado radicalmente la dieta saharaui. Antes de la vida en los CDRs, los saharauis eran un pueblo nómada, dedicado en gran medida al pastoreo, pero con algunos asentamientos con puntos de riego donde se habían especializado en la agricultura. El plato básico era el cuscús, sémola de trigo cocida al vapor, acompañada de un guiso de verduras con alguna legumbre y un poco de carne, generalmente de cordero. También era muy común la "harira", sopa típica en Ramadán, ensaladas variadas y verduras cocidas o asadas completan la dieta, dátiles, cacahuetes, higos y naranjas.

En la actualidad, el Programa Mundial de Alimentos (PMA) suministra 90.000 raciones alimentarias generales y 35.000 raciones suplementarias a los más vulnerables cada mes. La cesta de alimentos incluye productos básicos con un valor nutricional equivalente a 2.166 kilocalorías por persona y día, pero con poca variabilidad. Hemos de tener en cuenta que el cálculo de la canasta básica está realizado para una población de 90.000 saharauis, cuando las cifras estimativas del Frente Polisario hablan de cerca de 200.000 personas en los CDRs en la actualidad.

Esa canasta básica que se distribuye por persona al mes se ha reducido de 9 a 7 alimentos para hacer frente a la falta de recursos económicos por parte del PMA. Tiene 17 kilos y está compuesta por harina de trigo, arroz, lentejas y guisantes partidos amarillos (antes judías y garbanzos pero al ser más caros tuvieron que sustituirlos), aceite vegetal, azúcar y un compuesto de maíz y soja que llaman "supercereal".

La otra mitad de los alimentos que consumen los refugiados saharauis procede en un 10% de alimentos frescos que distribuyen ONG como Cruz Roja Española, Oxfam y el resto de ayuda de países como Noruega, que distribuía caballa, que hasta ahora suponía casi la única aportación de proteínas que recibían los saharauis, una ayuda que este año aún no está garantizada.⁷ Estas ayudas al margen del PMA eran las que contribuían en gran medida a equilibrar la dieta saharaui, pero están siendo retiradas en gran medida, debido a que la proliferación sin precedentes de emergencias humanitarias alrededor del mundo hace que muchos países desplacen parte de esta ayuda a las nuevas emergencias.

Este mismo año el Programa Mundial de Alimentos y la Agencia de las Naciones Unidas para los Refugiados han lanzado una alerta sobre la situación alimentaria en el Sáhara, que si continúa con la degradación progresiva a la que está siendo sometida podría reducir de nuevo la alimentación en los campamentos a la canasta básica, pudiendo ser esta insuficiente no ya para retrasar la aparición de DM, sino para cubrir necesidades básicas y evitar la aparición de desnutrición severa y anemia.

En conclusión, una dieta anteriormente compuesta por productos criados o cultivados por los propios saharauis, ha pasado a ser una dieta de subsistencia, dependiente de donaciones externas, buscando las diferentes organizaciones la eficiencia en la gestión de sus recursos económicos, por lo que está compuesta fundamentalmente por alimentos de bajo coste con un alto índice glucémico, mientras que siguen faltando verduras, frutas, leche, pescado y carne que aseguren la salud nutricional de la población general y los programas de alimentos complementarios suficientes para los grupos vulnerables.⁸

Como resultado, se provoca un balance energético constantemente positivo en una población actualmente muy sedentaria. En un contexto de balance energético positivo y obesidad se produce la expansión y el almacenamiento de grasa en el tejido adiposo. En este contexto de exceso de nutrientes, lipotoxicidad e inflamación en tejido adiposo, músculo, hígado y célula ß, el desarrollo de las manifestaciones específicas del síndrome metabólico y la resistencia a la insulina requiere y depende del grado de vulnerabilidad genética,1 muy elevado en la población saharaui.

Cultura (té, corticoides en relación al aspecto físico)

El hecho de que la población saharaui se haya visto obligada a modificar el estilo de vida en los campamentos de refugiados no significa en absoluto que hayan perdido sus tradiciones, muchas de las cuales están continuamente presentes en la cotidianidad de los campamentos de refugiados. Así, el hombre del desierto tiene un fuerte vínculo con la jaima, que simboliza la generosidad y que siempre ha significado un punto de referencia visual para nómadas que atraviesan las inmensidades del desierto. Tomar el té es una auténtica ceremonia en la que el tiempo se detiene para disfrutar en compañía. Tradicionalmente se toman tres: el primero amargo como la vida, el segundo dulce como el amor, y el tercero suave como la muerte. Esta ceremonia suponía para los nómadas una pausa en su camino para compartir un momento de descanso, así como para reponer energía para continuar el viaje a través del desierto. Sacada de este contexto, en los campamentos de refugiados la toma del té se sucede a lo largo de prácticamente todo el día, suponiendo una fuente exagerada de hidratos de carbono de absorción rápida, desequilibrando aún más la dieta saharaui a favor de un balance energético positivo.

Conclusiones

Como vemos a través de este artículo, fruto de la observación en terreno y de la reflexión sobre diversos factores que predisponen a un individuo al desarrollo de Diabetes Mellitus, estos están presentes en gran medida en la población saharaui por motivos históricos, culturales y políticos.

Factores genéticos, el cambio de régimen de vida a un sedentarismo para el que no estaban preparados, la obligada dieta de subsistencia compuesta por los alimentos ofertados a través de la canasta básica de alimentos, los factores culturales como la tradición del té o estéticos como la obesidad en la mujer que le lleva a la toma de corticoides, contribuyen al aumento y desarrollo de DM.

Aunque la recogida de información no es rigurosa, y por lo tanto puede presentar el sesgo propio del observador, las conclusiones son evidentes. Se hace necesario tener fuentes fiables de la prevalencia de la DM en los CDRs y un estudio riguroso que analice las variables moduladoras reales de la misma. Posibles líneas futuras de trabajo en próximos proyectos.

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Alvaro Campos Calero.
E-mail: Alv862000@hotmail.com

Manuscrito recibido el 16-12-2015 ]]> Manuscrito aceptado el 12-03-2016