ARTÍCULOS ESPECIALES
ORIGINALES
Influencia de las distorsiones sensoriales sobre el estado nutricional del paciente oncológico
Influence of taste and smell dysfunction on oncology patients' nutrition
Lara Sánchez Hernández1 y María Isabel Rihuete Galve1,2
1Unidad de Oncología Médica, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca, España. ]]> 2Servicio de Oncología Médica, Unidad de Enfermería, Hospital Universitario de Salamanca, España
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Determinar la influencia de la alteración del sabor y olor de los alimentos, secundaria al tratamiento antineoplásico, sobre la malnutrición, una de las complicaciones más comunes del enfermo oncológico.
Metodología: Mediante una entrevista y el método de Valoración Subjetiva Global Generada por el Paciente (VSG-GP), se determinó la sintomatología y estado nutricional de 62 pacientes en tratamiento quimioterápico en el Hospital Universitario de Salamanca.
Resultados: La desnutrición es frecuente (67,8%), y está relacionada con la pérdida de apetito y disminución de ingesta. Estos factores están en cierta medida influenciados por la distorsión gustativa, la cual es frecuente (62,9%). Los resultados muestran que determinados hábitos higiénico-dietéticos podrían prevenir el desarrollo de distorsiones sensoriales.
Conclusión: Las aversiones alimentarias debidas a alteraciones del gusto parecen actuar indirectamente sobre el estado de desnutrición del paciente oncológico al ocasionar pérdida de apetito y disminución de ingesta.
Palabras clave: Desnutrición, Cáncer, Distorsión Sensorial, Gusto, Olfato.
Objective: To determine the influence of taste and smell disorders, a side effect of antineoplastic treatments, on nutrition of oncologic patients, amongst whom malnutrition is one of the most common complications.
Methods: 62 patients from University Hospital of Salamanca, receiving treatment with chemotherapy, were included in our study. To investigate the nutritional state and secondary symptoms of the therapy, we did an interview and used the Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) method.
Results: Malnutrition is frequent (67.8%), and is related to the loss of appetite and reduced intake. These are observed to be influenced by taste disorder, which is also frequent among patients (62.9%). The results show that hygiene-dietetic habits could prevent the development of sensorial disorders.
Conclusions: Food aversions due to taste disorders seem to indirectly affect the malnutrition status of oncologic patients by causing loss of appetite and reduced intake.
Key words: Malnutrition, Cancer, Taste disorders, Smell disorders.
Introducción
El desequilibrio nutricional es una complicación frecuente en los enfermos oncológicos. Tanto el cáncer como los efectos secundarios de los tratamientos son responsables de la malnutrición de los pacientes oncológicos que se asocia de una forma significativa con un incremento de la morbi-mortalidad (20-30% de los fallecimientos por cáncer).1-3
A la presencia de una enfermedad neoplásica se le puede atribuir las alteraciones metabólicas inducidas por el tumor y las alteraciones mecánicas y funcionales debidas a la localización del mismo. Por tanto, el cáncer interfiere en el proceso de nutrición según el tipo y localización del tumor, así como del estado avanzado de la enfermedad.2,4,5 A esto hay que añadir los efectos del tratamiento antineoplásico, que interfiere también con el proceso alimentario.1,4,5 La pérdida de peso inducida por el cáncer provoca un cambio de imagen corporal que puede influir negativamente en el estado de ánimo de los pacientes, y puede ser esta otra de las causas de pérdida de apetito y disminución de la ingesta.1,4
]]> Los tratamientos antineoplásicos (cirugía, quimioterapia, radioterapia) tienen un gran impacto sobre el estado nutricional de los enfermos oncológicos, ya que en algunas ocasiones son la causa de anorexia debido a la sintomatología y complicaciones que producen, tales como náuseas y vómitos, alteraciones en la percepción gustativa y olfativa de la comida, dolor por mucositis, xerostomía, etc., que pueden contribuir a reducir la ingesta de alimentos,6,7 y agravar el estado de desnutrición.6 Tanto el olfato como el gusto son cualidades importantes relacionadas con el placer que produce la comida. Es por ello que la pérdida de sabor y aroma agradable de los alimentos provocará desinterés de estos enfermos por la comida y modificación de los hábitos alimentarios.7,8 El sabor es una sensación originada de la combinación del gusto y del olfato. Esta percepción es compleja, influida por estructuras físicas y la interpretación individual de la sensación.9Existen múltiples estudios sobre la alteración de la función gustativa y sus repercusiones clínicas sobre el paciente oncológico.8-12 Estos estudios indican que más del 50% de los pacientes refirieron cambios del gusto como consecuencia del tratamiento. Menos datos empíricos se pudieron encontrar en cuanto a los trastornos del olfato y sus efectos en pacientes con cáncer, pues el efecto de la quimioterapia sobre el olfato ha sido "parcialmente ignorado" en la literatura. Existen estudios que han encontrado que el 35-87% de los pacientes bajo quimioterapia refiere cambios del olfato.9
Los trastornos del gusto pueden manifestarse como ausencia del gusto (ageusia), disminución de este (hipogeusia), incremento de la sensibilidad para alguno o todos los sabores (hipergeusia) o distorsión del sabor normal (disgeusia y fantogeúsia).8,13 De igual forma se producen dichos cambios en la percepción olfativa (anosmia, hiposmia, disosmia, hiperosmia).7 Se producen también modificaciones en los umbrales de percepción y reconocimiento de uno o más de los cinco gustos básicos: ácido, salado, dulce, amargo y umami.8 La fantogeusia ha sido descrita como la alteración más frecuente en la percepción del gusto,8,14 mientras que la disosmia es la más frecuente en la percepción del olfato.15
La alteración de la función gustativa tiene importancia clínica en el paciente oncológico, por la prevalencia del síntoma y por ser uno de los principales factores modificadores de los hábitos alimentarios y disminución del apetito e ingesta. Esto favorece la pérdida de peso y la desnutrición del paciente con cáncer7,8,12,16 y tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida.9,12,13 Aunque las alteraciones en la percepción del gusto y del olfato pueden revertir total o parcialmente al finalizar el tratamiento, a veces duran hasta un año.14 Es muy importante recalcar que el control de los síntomas es un tratamiento de primera línea de la malnutrición, ya que en ocasiones el simple control de los mismos permite una adecuada alimentación del paciente.17,18 Mantener un buen estado nutricional le puede ayudar a aumentar la eficacia del tratamiento aplicado, tolerar mejor los posibles efectos secundarios del tratamiento médico, presentar un menor número de complicaciones asociadas a la enfermedad, sentirse más fuerte física y anímicamente, menos fatigado y con un estado psicológico mejor, mejorando así su calidad de vida.1,19,20
El objetivo de este estudio es analizar la prevalencia de las distorsiones sensoriales del gusto y del olfato, que están presente en los pacientes oncológicos como consecuencia del tratamiento antineoplásico, y la repercusión de estas alteraciones sobre el apetito, ingesta dietética y estado nutricional del paciente.
Método
Se ha realizado un estudio prospectivo observacional descriptivo, transversal de asignación accidental en el Hospital Universitario de Salamanca.
La muestra seleccionada estuvo formada por 62 pacientes seleccionados de manera no probabilística, de la población de pacientes oncológicos que se encontraban hospitalizados en la unidad de oncología y que estaban en tratamiento quimioterápico, habiendo recibido al menos dos ciclos, durante el periodo comprendido de diciembre 2012 a marzo 2013. Todos ellos eran mayores de 14 años, con capacidad cognitiva conservada y firmaron voluntariamente el consentimiento informado por escrito o por su representante legal en caso de menor de edad.
El estudio fue aprobado por la Universidad de Salamanca y por el Comité Ético de Investigación Clínica del Área de Salud del Hospital Clínico de Salamanca.
]]> Los instrumentos de trabajo fueron la Valoración Subjetiva Global Generada por el paciente (VSG-GP)21 para determinar el estado nutricional y una entrevista elaborada por los investigadores específicamente para este estudio mediante un estudio piloto previo.Las variables analizadas fueron edad, sexo, número de ciclos recibidos, higiene oral, ingesta de líquidos, pérdida de apetito, anorexia, estado nutricional, distorsión del gusto y olfato.
El proceso de análisis de datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 20.0 y el programa Microsoft Office Excel 2007. Para comparar la asociación entre variables cualitativas se utilizó el test Chi-cuadrado y test Exacto de Fisher con un intervalo de confianza del 95%. Las variables cuantitativas fueron definidas por frecuencias y porcentajes.
Resultados
De los 62 pacientes que compusieron la muestra, 38,7% eran mujeres y 61,3% eran hombres. La edad media fue de 60 años, siendo la edad mínima de 14 años y la edad máxima de 79 años. Para facilitar el estudio se agrupó la muestra en intervalos de edad de 14-39, 40-59 y 60-80 años, con un porcentaje de representación de 11,3%, 32,3% y 56,5%, respectivamente.
Se observó con la VSG-GP que el 67,8% presentó algún grado de desnutrición, moderada o severa. Fueron frecuentes los síntomas de impacto nutricional (Tabla 1).
Tabla 1. Síntomas de impacto nutricional
Distorsiones sensoriales
Se observó que existía una asociación estadísticamente significativa entre la distorsión del gusto y del olfato (p.valor: 0, 022, Fisher: 0,029). Un 81,8% de los pacientes que refirieron distorsión del olfato también refirieron distorsión del gusto, mientras que un 52,5% de los pacientes que no refirieron distorsión del olfato, si refirieron distorsión del gusto.
Distorsión de la percepción gustativa. Del 62,9% de los pacientes que presentaron distorsión en la percepción de los sabores de las comidas, un 2,5% tuvo ageusia, un 30,76% disgeusia, un 43,59%, fantogeusia (sabor metálico o salado las comidas) y un 23% hipogeusia. De todos los que tenían alterada la percepción de los sabores de las comidas, la mitad (48,7%) refirieron mal sabor al agua.
Del 62,9% que presentó distorsión en la percepción de los sabores, el 25,64% dijo percibir peor el sabor salado, un 20,5% el ácido, un 20,5% el amargo y un 15,38% el dulce (Figura 1). Un 18% no supieron identificar el sabor que peor percibían. Dentro del mismo subgrupo, un 64,1% afirmó percibir mejor los sabores dulces, un 10,2% los sabores salados y sólo un 5,12% los sabores ácidos. Ningún paciente percibió mejor el sabor amargo. Un 20,6% no supieron identificar el sabor que mejor percibían.
Figura 1. Percepción de los sabores 
Se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres (p.valor: 0,008) ya que fueron 83,3% las mujeres que presentaron distorsión del gusto frente al 50% de hombres con dicha distorsión. Parece observarse una tendencia (p.valor: 0,122), entre los distintos rangos de edades, pues el 80% de los pacientes que componen el rango comprendido entre 40 y 59 años refirieron distorsión del gusto, mientras que un 42,8% de los pacientes entre 14 y 39 años refirieron dicha distorsión. No se pudo demostrar influencia significativa entre los distintos patrones de higiene oral sobre la distorsión del gusto (p.valor: 0,605). Sin embargo, cabe destacar que el 75% del grupo que consideró haber disminuido su higiene oral refirió distorsión del gusto, mientras que este porcentaje se reduce al 60% para el grupo que la había mejorado.
]]> En cuanto a los cambios en la cantidad de líquidos ingeridos y la distorsión del gusto, la relación se acerca a la significación estadística (p.valor: 0,056), puesto que un 84,6% de los pacientes que habían disminuido la ingesta de líquidos presentaron distorsión del gusto, mientras que un 50% de los pacientes que habían aumentado su ingesta de líquidos referían tal distorsión. No se encontró ninguna influencia según el número de ciclos recibidos sobre la distorsión del gusto (p.valor: 0,65).Distorsión de la percepción olfativa. De los 35,5% que presentaron distorsión de la percepción del olfato, un 36,36% refirió tener hiperosmia, un 22,72% presentaba disosmia, un 18,18% anosmia y un 13,6% hiposmia. En el 9% no se pudo determinar el tipo de distorsión olfativa que presentaban. Se observó una relación significativa en cuanto a la alteración del olfato y el sexo (p.valor: 0,015), ya que hubo un 54% de mujeres con distorsión del olfato, mientras que tan solo 23,68% de los hombres refirió este tipo de distorsión. No se observó relación significativa entre los distintos rangos de edad con la distorsión del olfato (p.valor: 0,742).
Es importante destacar, que tan solo 25% de los que habían mejorado el método de higiene oral refirieron distorsión del olfato, mientras que el 41% de los que habían empeorado su higiene oral presentaron dicha distorsión. Aunque no se observó relación significativa (p.valor: 0,196) entre la ingesta de líquidos y la distorsión del olfato, se pudo observar que el grupo que mayor distorsión del olfato refirió fue el que consideró haber disminuido su ingesta de líquidos (53,8%).
No existió relación significativa entre el tiempo de tratamiento y la distorsión del olfato (p.valor: 0,319). Sin embargo, se observó un pequeño ascenso en la frecuencia de distorsión del olfato desde los pacientes que recibieron 4 ciclos hasta los que recibieron 8 o más ciclos, con excepción de los grupos que habían recibido 2 ó 3 ciclos, en el que fueron muchos los pacientes que presentaron distorsión del olfato.
Influencia de los síntomas de impacto nutricional sobre el estado nutricional
Los resultados explicados a continuación están resumidos en la Tabla 2.
Tabla 2. Estado nutricional y síntomas de impacto nutricional 
]]> Estado nutricional y pérdida de apetito. Se observó una fuerte relación estadísticamente significativa (p.valor: 0,001), pues son 81% los desnutridos que presentaron pérdida de apetito, mientras que tan solo el 35% de los pacientes bien nutridos perdieron su apetito.
Estado nutricional y disminución de ingesta. Se observó una relación estadísticamente significativa (p.valor: 0,000), pues 83% de los pacientes desnutridos presentaron disminución de la ingesta, y tan solo 25% de los bien nutridos disminuyeron su ingesta.
Pérdida de apetito y anorexia. Se observó una relación estadísticamente significativa (p.valor: 0,000) ya que el 90% de los pacientes que habían disminuido su ingesta tenía pérdida de apetito, mientras que ninguno de los pacientes que habían aumentado su ingesta presentaban pérdida de apetito.
Estado nutricional y distorsión del gusto. No se observó relación estadísticamente significativa entre la distorsión del gusto y el estado de desnutrición (p.valor: 0,973, Fisher: 1,00) ya que se obtuvo el mismo porcentaje de pacientes con distorsión del gusto (33,3%) en las dos categorías nutricionales posibles.
Estado nutricional y distorsión del olfato. No se observó relación estadísticamente significativa entre el estado nutricional y la distorsión del olfato (p.valor: 0712, Fisher: 0,777), puesto que tan solo 33,3% de los pacientes desnutridos presentaron distorsión del olfato, mientras que un 40% de los pacientes bien nutridos presentaron dicha distorsión.
Influencia de las distorsiones sensoriales sobre la anorexia y pérdida de apetito
Pérdida de apetito y distorsión del gusto. Aunque no se pudo demostrar relación significativa (p.valor: 0,22, Fisher: 0,271), se pudo observar una tendencia, ya que fueron 68,2% los pacientes que tuvieron pérdida de apetito y refirieron distorsión del gusto, mientras que 52,3% de los pacientes que no tuvieron pérdida de apetito refirieron dicha distorsión.
Pérdida de apetito y distorsión del olfato. No se observó relación estadísticamente significativa entre la distorsión del olfato y la pérdida de apetito (p.valor: 0,800, Fisher: 1,00).
Anorexia: disminución de ingesta y distorsión del gusto. Aunque no se encontró relación estadísticamente significativa (p.valor: 0,543, Fisher: 0,784), se observó que 65% de los pacientes que tuvieron disminuida su ingesta presentaron distorsión del gusto, mientras que el 40% de los pacientes que tuvieron aumentada su ingesta presentaron tal distorsión.
Anorexia: disminución de ingesta y distorsión del olfato. No existe relación estadísticamente significativa entre la disminución de la ingesta y la distorsión del olfato (p.valor: 0,976, Fisher: 1,00).
]]>Discusión
Más de la mitad de los pacientes refirió cambios en la percepción del gusto, coincidiendo con lo establecido en otros estudios de referencia.8,10,11,17 La fantogeusia fue el tipo de distorsión del gusto más frecuente (43,6%), al igual que en otros estudios,8,14,22 seguido de disgeusia (30,7%). Menos frecuente fue la pérdida completa de gusto (2,5%) y el sentido del gusto disminuido o embotado (23%), apareciendo este en otros estudios en un 37%.17 Teniendo en cuenta fantogeusia y disgeusia, un 74,3% de los pacientes de la muestra tienen mal sabor a las comidas, por tanto parecería lógico que mostrasen repulsión a la ingesta dietética. De todos los que tenían alterada la percepción de los sabores de las comidas, la mitad (48,7%) refirieron mal sabor al agua, que les motivaba a cambiar el tipo de bebida por otra que percibían mejor o incluso disminuir su ingesta líquida.
En línea con lo observado en otros estudios,1,9,14,23 el sabor peor percibido fue el salado seguido del ácido y amargo y el sabor mejor percibido fue el dulce con mucha diferencia. En consecuencia los pacientes tienden a modificar sus hábitos dietéticos a unos más desequilibrados nutricionalmente pero más apetitosos.24,25
Tan solo un 35,5% presentaron distorsión de la percepción del olfato, de los cuales, la hiperosmia es la distorsión olfativa más frecuente (36,36%), seguida de la disosmia (22,72%) que es la alteración más frecuente en estudios de referencia.15 Dichas distorsiones podría influir en una percepción excesiva o distorsionada de los sabores, pudiendo así influir, al igual que el gusto, en la aversión de los alimentos.
Las mujeres presentan más distorsión sensorial para el gusto y olfato que los hombres, probablemente porque tengan más desarrollados estos sentidos. El mayor porcentaje de pacientes con distorsión sensorial del gusto fue entre los 40 y 59 años. En este rango de edad existen más mujeres que hombres. No existe, en cambio, diferencias significativas en la distorsión del olfato según edades.
La disminución de la higiene oral, por cansancio, desanimo o dolor en la mucosa oral, podría influir en la aparición de distorsión del gusto, aunque no se puede afirmar estadísticamente. En cuanto a la distorsión del olfato, el grupo que menor distorsión presentó fue el que había mejorado su higiene oral. Esto parece indicar que la higiene oral protege del desarrollo de distorsión del olfato y gusto. Por tanto, aunque se carece de tratamientos específicos para manejar las distorsiones sensoriales, el aumento y mejora de higiene oral se puede definir como una estrategia para controlar la aparición de estos cambios, tal y como indican artículos previos.9
La disminución del consumo de líquidos también parece contribuir a la aparición de distorsión del gusto y del olfato. Por tanto, al igual que la higiene oral, el consumo de líquidos también parece protector de la aparición de distorsiones sensoriales.
A diferencia de la distorsión del gusto, parece observarse una tendencia ascendente en la distorsión del olfato con el número de ciclos administrados.
De acuerdo con la VSG-GP más de la mitad de los pacientes estaban desnutridos (67,8%), coincidiendo con los resultados de desnutrición de estudios previos.1,26,27 Un alto porcentaje de los pacientes desnutridos tenían pérdida de apetito y anorexia, tal y como se indica en múltiples estudios.1,14 Existen relaciones estadísticamente significativas entre el estado nutricional y la disminución de la ingesta (90,4% de los pacientes desnutridos presentaron disminución de la ingesta), entre el estado nutricional y la pérdida de apetito (76% de los pacientes desnutridos presentaron pérdida de apetito) y entre la disminución de la ingesta y la pérdida de apetito (90% de los pacientes que tenían disminución de la ingesta también tenían pérdida de apetito). Se concluyen estas como algunas de las causas del estado de desnutrición.
]]> Inicialmente, se postuló que las distorsiones sensoriales podrían ser causantes del estado de desnutrición. Sin embargo, no se obtuvo relación estadísticamente significativa entre estas y la VSG-GP. Por otro lado, se observó cierta tendencia al relacionar la distorsión del gusto con la pérdida de apetito9 y la disminución de la ingesta. No se observó relación alguna de la distorsión del olfato con la pérdida de apetito o la disminución de la ingesta debido al reducido tamaño de pacientes que presentaban este tipo de distorsión, pero sí se pudo establecer relación estadísticamente significativa entre la distorsión del gusto y del olfato para la percepción de los sabores.14 Esto hace pensar que las distorsiones sensoriales son causas subyacentes de la disminución de la ingesta y apetito, como influencia del estado nutricional deficiente, pero no como causa única de la desnutrición puesto que existen múltiples factores influyentes.El reducido tamaño de la muestra ha impedido obtener algunas conclusiones significativas. Sin embargo los resultados obtenidos están en línea con estudios previos y sugieren que nos encontramos ante un tema aún sin resolver dentro de la atención integral que requiere el enfermo oncológico y constituye una base sólida para posteriores estudios.
El estudio piloto sirvió como base para la elaboración de la entrevista. Gracias a este se desarrolló una versión final de la entrevista que, suponiendo menor esfuerzo para el paciente, facilita la participación y produce similares resultados.
Conclusiones
La higiene oral y el amento de ingesta de líquidos han demostrado ser herramientas útiles en la prevención de las distorsiones sensoriales del gusto y del olfato.
La pérdida de apetito y disminución de la ingesta son causas fuertemente relacionadas con la desnutrición de los pacientes oncológicos.
No existió influencia directa de las distorsiones sensoriales sobre la desnutrición, pero si se observó una tendencia influyente de la distorsión del gusto sobre la pérdida de apetito y anorexia.
La desnutrición en el paciente oncológico es un problema frecuente, de etiología multifactorial y con importantes repercusiones en su evolución clínica y calidad de vida cuyo abordaje debe ser preventivo, multidisciplinar y atendiendo a las necesidades individuales de cada paciente.
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Dirección para correspondencia:
María Isabel Rihuete Galve
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