EDITORIAL

400 años de conocimiento enfermero: a propósito de la publicación de la Instrucción de Enfermeros de los Obregones

400 years of nursing knowledge. Regarding the publication of the "Instruction of Nurses" of the Obregones

Manuel Amezcua¹

¹Centro Universitario de Enfermería San Juan de Dios, Universidad de Sevilla, España. Fundación Index, Granada, España
secretaria@ciberindex.com

Estamos en un año de importantes efemérides para la Enfermería en España. Desde varios eventos se está conmemorando que hace 40 años se implantó el título de Diplomado Universitario en Enfermería en nuestro país. Para algunos este acontecimiento constituyó el momento de la integración de la Enfermería en la Universidad,¹ aunque lo cierto es que se trata de un hito más en una vinculación que se inició hace algo más de un siglo con la habilitación en 1915 del programa para obtener el título universitario de enfermera.² Por su parte, la Fundación Index conmemora los 30 años de su inicio como proyecto científico,³ a lo que dedicaremos uno de los próximos números de la revista. Pero hay otro acontecimiento que no debe pasar desapercibido: este año se cumplen 400 de la publicación de la Instrucción de Enfermeros de la Congregación de Enfermeros de Bernardino de Obregón, que está considerado el primer manual de Enfermería hospitalaria dado a la imprenta.⁴ Por supuesto que existían otros textos impresos dirigidos a profesionales empíricos que con el tiempo se vincularon a lo que hoy entendemos por Enfermería, como sangradores o matronas, pero la mayoría estaban escritos por médicos u otros profesionales ajenos al oficio.

El manual de los obregones ha sido objeto de estudio en reiteradas ocasiones, especialmente por el grupo Híades, que ha analizado el contenido de la segunda edición, en la que aparece como autor Andrés Fernández (continuará figurando como autor en las demás ediciones de este siglo).⁵ De la Instrucción de Enfermeros llegaron a realizarse hasta siete ediciones entre los siglos XVII y XVIII, de las cuales se conocen ejemplares de cinco de ellas. Con la particularidad de que fuera plagiado íntegramente por Diego de Santiago, enfermero de la congregación portuguesa de San Juan de Dios, en su Postilla religiosa, e arte de enfermeiros, publicada en Lisboa en 1741.⁶ No resulta extraño que lo hiciera, teniendo en cuenta la implantación que los obregones tuvieron en Portugal y la consiguiente circulación que tendría su manual de Enfermería.

Pero la obra de los obregones no solo es importante por la inusitada difusión que alcanzó en su tiempo. Lo es principalmente por lo que representa para la historia del conocimiento enfermero, ya que se trata del primer documento impreso que nos muestra con detalle cómo ejercía un enfermero hospitalario en el Renacimiento tardío. Se rompía así con una tradición que se perdía en la noche de los tiempos: los saberes enfermeros hasta entonces venían siendo transmitidos fundamentalmente por vía oral. Así lo expresaba Agustín de Victoria, el maestro de novicios de los hospitalarios de San Juan de Dios, cuando afirmaba que su Instrucción de Novicios (1668) fue escrita para enseñar con la pluma lo que tantos años había enseñado con la palabra.

Esta idea de mostrar el saber hacer del enfermero supuso una innovación que fue recibida con entusiasmo por otros enfermeros coetáneos y posteriores, de hecho hemos podido localizar más de una quincena de manuales de cuidados hospitalarios escritos por enfermeros para enfermeros entre los siglos XVI y XIX.⁷ A este periodo hemos denominado Época Aurea de la Enfermería,⁸ para distinguirlo del que Donahue califica como periodo oscuro de la Enfermería en el contexto anglosajón.⁹ A su vez, estos manuales de enfermería están asociados a una manera renovada de abordar el cuidado hospitalario, instituida por enfermeros fundadores de la talla de Juan de Dios en Granada o Bernardino de Obregón en Madrid. Sus redes hospitalarias acuñan un prototipo institucional que supone una ruptura con los hospitales monásticos medievales, no solo en los aspectos arquitectónicos (las enfermerías ocupan ahora los claustros principales), sino también en un nuevo diseño funcional que introduce aspectos que han continuado hasta nuestros días, como la distribución de pacientes por características, la agregación de servicios de apoyo, la instauración de turnos horarios, la separación de competencias profesionales, o la incorporación de la docencia.⁷

En este último aspecto, los nuevos manuales de enfermería, generalmente asociados a organizaciones hospitalarias, se van a convertir en uno de los elementos esenciales del hospital moderno, pues se escriben con una clara vocación educativa. De hecho, las escuelas hospitalarias de novicios o casas de aprobación, en el caso de los obregones, se constituirán en el centro de renovación del saber sobre el cuidado hospitalario y de la profesionalización del enfermero moderno.⁷ Van a romper con la tradicional relación pedagógica establecida entre maestro-discípulo propia de los oficios, para emular el ambiente universitario: una formación colectiva en el aula, con conocimientos teórico-prácticos, tutelaje de prácticas a pie de cama del enfermo, evaluación del aprendizaje que desemboca en el acto de profesión, y todo ello fuertemente influido por el modelo pedagógico vivista, que aúna la rectitud moral y la utilidad.⁷

El primer manual de Enfermería publicado en castellano emerge con una cierta timidez. Se ampara en una autoría colectiva y la mitad del mismo, que ocupa la primera parte del libro, se dedica a las cuestiones espirituales que los enfermeros hospitalarios tenían que tener presentes para llevar una vida ejemplar. No hay novedad en esta parte, pues podía asimilarse a la regla básica de cualquier confraternidad religiosa. Lo realmente innovador está en la segunda parte del libro, donde los enfermeros recopilan sus principales saberes y tradiciones sobre los remedios terapéuticos que aplican a los enfermos. Lo hacen ritualizando dialécticamente unas relaciones de dependencia hacia la Medicina que se irán moderando en siguientes ediciones. El libro consta de 230 páginas y está editado en octavo, o sea, en edición de bolsillo, una característica que van a adoptar los demás manuales de Enfermería, ya que este formato permitía que pudiera portarse cómodamente en el hábito por los hermanos enfermeros y novicios mientras ejercían su oficio.

Según reza en la licencia real para su publicación, el promotor de la obra es el hermano mayor en nombre de los demás hermanos del Hospital General de Madrid. Los obregones estaban instalados en este hospital desde 1587, en que su líder se hiciera cargo del mismo y legalizara para tal propósito la congregación que fundara unos años antes.¹⁰ El hermano mayor a la sazón era Andrés Fernández, un enfermero de origen portugués considerado el autor material de la obra (firmará las ediciones posteriores). Por otra parte, el material espiritual fue compilado entre los papeles que había dejado escritos el fundador, Bernardino de Obregón. La obra está avalada por dos censores, como era habitual entonces, nombrados por el Consejo Real a propuesta de los autores: el padre Antonio Colazo, del Colegio de la Compañía de Jesús de Madrid, y el doctor Simón Rodríguez, médico del Hospital General de Madrid. Esta era la fórmula que utilizaban para legitimar socialmente un libro, su aprobación por personas insignes. Los obregones utilizan la doble vía, la eclesiástica y la médica, lo cual va a ser otra constante en otros manuales enfermeros posteriores. El Dr. Rodríguez afirma que el libro contiene la verdadera práctica de los enfermeros y aclara que "no solo es necesario para que en el dicho Hospital se ejercite, sino que también es muy útil y necesario para todos los practicantes de Medicina, por ser cosa fundada en larga experiencia".⁴

El aunar en una sola obra el cuidado del espíritu y del cuerpo no deja de ser un desafío a las corrientes científicas de la época, imbuidas por la emergente concepción cartesiana de separación cuerpo-mente. Tal vez por ello en las siguientes ediciones, las dos partes se van a separar y publicar en obras diferentes, aunque solían encuadernarse en un solo volumen. La segunda obra estaría orientada a procurar consuelo espiritual a los enfermos y ayudarles a bien morir,¹¹ mientras que lo concerniente a la vida religiosa de los hermanos enfermeros pasaría a formar parte de las constituciones de la congregación.¹² Este desglose de contenidos educativos será adoptado también por la otra gran orden con voto de hospitalidad, la de los Hermanos de San Juan de Dios, que para la instrucción de sus novicios utilizaban tres volúmenes: uno dedicado a la parte espiritual, otro al contenido enfermero y un tercero a las cuestiones de gestión hospitalaria.

Pero el interés de la primera obra de Enfermería todavía es mayor, en tanto nos permite conocer la forma en que los enfermeros renacentistas y barrocos construían su doctrina. En nuestro propio análisis de los contenidos, hemos podido constatar que existe una estructura invisible que se utiliza para componer los diferentes capítulos de la obra, unas constantes que explican la transformación del saber tácito en saber explícito y que constituyen la clave del éxito de aceptación de este y otros manuales que utilizan fórmulas parecidas.

El autor alude a menudo a los valores heredados del el espíritu del fundador, de manera que la forma de hacer de Bernardino de Obregón como referente moral será evocada cuando se necesite enfatizar algún procedimiento importante. La mayor parte de los contenidos configuran un conocimiento de naturaleza experiencial, pues describe la tradición, lo que se ha hecho bien porque ha sido probado una y otra vez en la práctica. Pero aquí se trata de una experiencia expuesta de manera crítica, con ejemplos detallados, fruto de una práctica reflexivamente vivida, que es lo que garantiza el progreso del conocimiento. A esto se añade la erudición, de manera que el autor va a exhibir el buen conocimiento que tiene de los clásicos, especialmente de los autores grecolatinos y árabes, a los que se cita de manera recurrente. La medicina hipocrática es el principal referente. A pesar de los avances que se están produciendo en el conocimiento anatómico y fisiológico, el enfermero moderno sigue aferrado a la teoría de los humores, ya que posiblemente se adapte mejor a su mirada integral sobre el ser humano, holística diríamos hoy. Finalmente, el manual busca ilustrar cada procedimiento con evidencias de buena práctica, que son obtenidas a través de la consulta a médicos eminentes o por propia experimentación. Andrés Fernández llega incluso a describir situaciones de búsqueda de consenso entre expertos para dirimir dudas sobre la eficacia de determinados remedios.

En definitiva, la integración de valores, experiencia, erudición y evidencia es la fórmula que utiliza el autor de la Instrucción de Enfermeros para explicitar su saber, que luego va a ser replicada por otros autores enfermeros como Simón López o José Bueno y González. Pero ¿quién es este André Fernándes, pues era de nación portuguesa? Un enfermero que tuvo el mérito de revitalizar una doctrina que según él mismo afirma en su obra tuvo que rescatar porque estaba "metida en el abismo del olvido". Lo cierto es que, en la humildad que le caracteriza, son pocos datos autobiográficos los que nos ha dejado.¹⁰ Pero sabemos que nació cerca de Vila Real y que desde joven trabajó como enfermero en diversos hospitales del reino, particularmente en Vila Viçosa, villa de los Duques de Bragança; también consta que conoció a Bernardino de Obregón y que recibió el hábito de uno de sus seguidores portugueses. Hasta que pasó a Castilla, donde ejerció como Hermano Mayor y como Enfermero Mayor en el Hospital General de Madrid. Aparte de ser un hombre de estrictas costumbres (era famoso por sus mortificaciones), también lo fue en la gestión del hospital, por lo que es considerado uno de los grandes reformadores de la Congregación. También sabemos que falleció en plena madurez, justo el mismo año que aparece la segunda edición aumentada y enmendada de la Instrucción de Enfermeros, en 1625. Dos años antes había obtenido la autorización real para su publicación, pero por unos meses no llegó a verla impresa. Lo que no sabemos es si André era consciente de la transcendencia de la obra y si barruntaría el impacto que iba a tener entre los enfermeros hospitalarios. Además de esta obra y la destinada a la confortación de los moribundos, André dejó escritas las constituciones de la Congregación y una vida de Bernardino de Obregón que no llegó a imprimirse.

Cuatro siglos después de la publicación de la Instrucción de Enfermeros de los Obregones, la efeméride nos invita a reflexionar sobre la naturaleza del conocimiento enfermero y su evolución a lo largo de la historia. Un primer intento lo acabamos de hacer en el recién clausurado III Encuentro Internacional de Historia y Pensamiento Enfermero, que tuvo lugar los días 14 y 15 de julio de 2017 en el Monasterio de Oseira (Ourense, España), con un debate en torno a las distorsiones en la historia de la Enfermería (http://www.index-f.com/historia/oseira.php). En el curso del mismo, algunas preguntas no se han hecho esperar: ¿por qué los textos de historia de la Enfermería son tan parcos en destacar (cuando no omiten) la trascendencia de estos hitos en nuestra evolución profesional? Verdaderas cadenas hospitalarias instituidas y gestionadas por enfermeros que produjeron un modelo renovado de asistencia en la modernidad, escuelas de enfermeras y enfermeros que garantizaron durante siglos la transferencia educativa de los saberes cuidadores, decenas de manuales de enfermería que dieron continuidad a un conocimiento abierto a la permanente renovación. Su conocimiento por las jóvenes generaciones resulta imprescindible si queremos que los nuevos enfermeros y enfermeras comprendan lo que son y de donde vienen, con sus luces y sus sombras. Pero en todo caso que conozcan la verdadera esencia de una disciplina, la Enfermería, que ha utilizado su capacidad de adaptación para procurar un servicio insustituible a la ciudadanía.

Bibliografía

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