ORIGINALES

La contribución del prontuario multidisciplinario en la gestión del cuidado de una persona con lesión medular

The multidisciplinary medical record contribution in care management of a person with spinal cord injury

Selma Regina de Andrade¹, Soraia Dornelles Schoeller¹, Claudia Manuela Siqueira de Oliveira¹, Caroline Lemes Pozza Morales¹, Alacoque Lorenzini Erdmman¹

¹Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: comprender el cuidado multiprofesional dirigido a la persona con lesión medular en la perspectiva de la tecnología de la gestión e identificando los profesionales involucrados en este proceso y los cuidados prestados.
Metodología: Estudio cualitativo, exploratorio y descriptivo. Los datos fueron recogidos en 16 registros, con al menos 9 consultas entre 2000 y 2012, y analizados con la técnica de análisis de contenido.
Resultados: Se ha producido la gestión del cuidado por los registros multidisciplinarios, donde se percibe la planificación, implementación y evaluación de conductas, directrices y se retoma la planificación. Se trata de un proceso cíclico e interactivo entre los profesionales.
Conclusión: La tecnología de gestión del cuidado con múltiples profesionales promovió el acceso a la información global y una visión de la interdisciplinariedad.

Palabras clave: Lesión de la médula espinal, La atención interdisciplinaria y multidisciplinaria, Prontuario, Gestión del cuidado.

ABSTRACT

Objective: to understand the multidisciplinary care for a person with spinal cord injury in the perspective of technology management and identify the professionals involved in the process and attention provided. ]]> Methodology: Qualitative, exploratory and descriptive study. Data were collected from 16 records, with at least nine consultations between 2000 and 2012, and analyzed with the content analysis technique.
Results: There was care management by the multidisciplinary records. It was possible to realize planning, implementation, behavior evaluation, guidelines, and planning resumption. It is a cyclical and interactive process between professionals.
Conclusion: The multidisciplinary team is essential for rehabilitation. Care management technology with multiple professionals promoted the access to global information and interdisciplinarity insight.

Key words: Spinal cord, Interdisciplinary and multidisciplinary care, Patient record, Care management.

Introducción

La lesión en la médula espinal es una de las situaciones más críticas por la que puede atravesar una persona, con consecuencias de orden físico, psíquico y social. Consiste en el daño de todas las estructuras existentes en el canal medular y que causan alteraciones motoras, sensitivas, autonómicas y psicoafectivas, representadas por parálisis o paraplejia de los miembros, alteración del tono muscular y de los reflejos superficiales y profundos, pérdidas de las sensibilidades tanto táctil como dolorosa y propioceptiva, pérdida del control esfinteriano y disfunción sexual.^1-3 Existen situaciones en las que la lesión medular afecta a jóvenes económicamente activos, obligando a los mismos a la suspensión de sus actividades laborares, alterando la vida cotidiana y generando un alto costo para la sociedad.⁴ En Brasil, la incidencia estimada es de 16 a 26 casos por cada millón de habitantes, una tasa semejante a la de otros países.⁵

Las personas con lesión medular, antes de sufrir dicho daño, presentan una vida con padrones cotidianos tales como trabajar, estudiar, disfrutar de los tiempos de ocio y la convivencia con los amigos y familiares. La lesión medular promueve cambios en las dinámicas corporales, en el entorno social y alteraciones súbitas en el ambiente familiar.⁶ Las rutinas de vida son transformadas para ajustarse a la nueva situación. La persona se encuentra ante la necesidad de reaprender las actividades diarias, desde el acto de comer hasta la convivencia con otros sujetos. Lo que un día fue fácil hacer, ahora, necesita de más reflexión y esfuerzo.⁷

Ante de los desafíos físicos, emocionales y sociales enfrentados por las personas con lesión medular, el cuidado prestado se hace complejo y de naturaleza multidisciplinaria. El cuidado requiere una filosofía institucional comprometida con la accesibilidad de la población a los bienes de servicio, con eficacia y eficiencia de las acciones ejecutadas.⁸ Un elemento importante para la planificación del cuidado de las personas con incapacidades funcionales, incluyendo aquellas con lesión medular, es el conocimiento de las posibilidades y obstáculos vivenciados en el ambiente cotidiano y domiciliario.⁹ Así, los profesionales del área de la salud podrán contribuir a una independencia funcional y mejorar la calidad de vida.

Una especificidad imprescindible del cuidado de la persona con lesión medular es el proceso de rehabilitación. Rehabilitar significa habilitar nuevamente para las actividades cotidianas antes realizadas y perdidas por algún motivo. Solo necesita rehabilitarse quién tenía sus capacidades y las perdió.¹⁰ Si por un lado es insuficiente el empeño de uno o más profesionales en el proceso de rehabilitación (son necesarios los profesionales de la salud y de otras áreas), este trabajo colectivo deja de ser eficaz cuando la persona con las habilidades perdidas se niega a un compromiso consigo misma, con sus limitaciones y potencialidades.¹¹

Superar algunos de los obstáculos durante la rehabilitación de la persona con lesión medular significa utilizar todos los recursos que viabilicen el cuidado integral, y que los profesionales incorporen el diálogo e interacción como elemento de dicho cuidado. Por lo tanto, la tecnología de la gestión del cuidado es un requisito indispensable. Al valerse de las tecnologías del cuidado el equipo multiprofesional interactúa con la persona con lesión medular, potenciando la recuperación de su autonomía.¹³ Una tecnología leve que contribuye al proceso de rehabilitación de la persona con lesión medular es el prontuario que es utilizado de modo multidisciplinar.

Los prontuarios son fundamentales en el cuidado, en la medida en que sintetizan todas las tecnologías aplicadas y la correspondiente evolución de la persona en su condición de salud. Contribuyen con el equipo multidisciplinar a la mejora de la asistencia prestada, a partir de informaciones registradas sobre el estado de salud y las funciones cognitivas, entre otras. Los registros en el prontuario posibilitan la existencia de una documentación escrita con base científica y de manera permanente.¹⁴ El registro en el prontuario de la asistencia realizada comprende diversos factores y respalda ética y legalmente al paciente y a los profesionales en el cuidado.¹⁵

En un intento de comprender este fenómeno, se formuló la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuáles son las características del cuidado multiprofesional dirigido a la persona con lesión medular? Así, este estudio tuvo el objetivo de comprender el cuidado multiprofesional de la persona con lesión medular, en la perspectiva de la tecnología de la gestión, identificando los profesionales involucrados en este proceso y los cuidados prestados.

Metodología

Estudio de abordaje cualitativo, con delineamiento exploratorio y descriptivo. Integrante de la investigación titulada "El cuidado a la salud del deficiente físico en Santa Catarina: realidad y desafíos". El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC) y financiado por la Fundación de Amparo Científico y Tecnológico del Estado de Santa Catarina (FAPESC). Los datos para este estudio fueron recolectados en el periodo de abril a julio de 2013, junto con los prontuarios de las personas atendidas en un Centro de Rehabilitación de referencia de Santa Catarina.

Fueron seleccionados los prontuarios de personas con lesión medular, atendidas en aquella institución entre los años 2000 y 2012. Los datos fueron recolectados de los prontuarios y organizados en carpetas en el programa Microsoft Office Excel^®. Totalizaron 64 prontuarios. Fueron seleccionados aquellos con un número mínimo de 9 consultas, lo que totalizó 16 prontuarios. Finalmente, fueron identificados los profesionales que hicieron apuntes en estos prontuarios, el número de consultas por paciente, y los cuidados prestados. Los prontuarios analizados en detalle fueron enumerados del 1 al 16 para referencia de las investigadoras. Los materiales fueron analizados con la técnica de análisis de contenido.

Resultados

El análisis de los datos mostró el registro de la actuación de diversos profesionales: fisiatra, enfermero, fisioterapeuta, psicólogo, asistente social, nutricionista y técnico de enfermería, caracterizando al cuidado del paciente con lesión medular como multiprofesional e interdisciplinar. Los profesionales registraron sistemáticamente las consultas realizadas, destacándose las del fisiatra, enfermero y fisioterapeuta. Hay registros frecuentes del psicólogo y de técnicos de enfermería. Además de las consultas individuales, también se realizaron las consultas interdisciplinares. Estas, sin embargo, no fueron registradas en todos los prontuarios y, cuando ocurrieron, se limitaron a apuntes sucintos que abordaron las patologías en la mayoría de los casos.

Otros profesionales como el médico no fisiatra, el asistente social, el educador físico y el terapeuta ocupacional también registraron sus apuntes, pero con menor frecuencia. El cuadro 1 sintetiza el número de consultas, el tipo de lesión y los profesionales involucrados en el cuidado por paciente/prontuario.

Cuadro 1. Prontuario y periodo de atención, total de consultas y profesionales
que realizaron la atención. Florianópolis, Brasil, 2015

En relación al contenido de los registros realizados en los prontuarios, se observaron los apuntes registrados sobre los cuidados específicos de cada profesión, siendo los apuntes del fisiatra los más detallados, conteniendo registros para el uso de medicamentos, el histórico y la evolución del cuadro clínico del paciente, la solicitud de exámenes y materiales. En las consultas realizadas por el enfermero se destacan las orientaciones referentes a la ingestión hídrica y alimenticia, el autocuidado, principalmente, en cuanto a la higiene personal, cuidados en la eliminación intestinal y de la vesícula a través del auto-cateterismo.

Ya los apuntes de los fisioterapeutas describen los cuidados exclusivos de la fisioterapia basados en los ejercicios y la evolución física de las personas con lesión medular. Los registros del psicólogo son referentes a las condiciones y evolución emocional de la persona con lesión medular, incluyendo a la familia y cuidadores, y también, las personas son encaminadas al tratamiento psicológico y psiquiátrico en la región donde residen para completar el tratamiento, cuando fuere necesario.

El registro de las evoluciones de los pacientes permitió identificar que los cuidados prestados y la comunicación de dichos cuidados y procedimientos ocurrieron, muchas veces, de manera multidisciplinar. Así, se identificó la interacción entre los profesionales en los registros realizados en el prontuario: "discutimos el caso en equipo, con la participación de la asistente social y realizaremos visitas domiciliarias para intervenir mejor en la situación" (psicólogo; prontuario 3); "necesitará de acompañamiento de la enfermera para el cuidado de las úlceras por presión, reeducación vesical, intestinal y fisioterapéutica para un nuevo programa" (fisiatra; prontuario 3).

Además, hubo también apuntes sobre los encaminamientos entre los profesionales, demostrando la articulación entre el equipo para la realización del cuidado multidisciplinario: "encaminada por el nutricionista para orientación de reeducación intestinal" (enfermera; prontuario 12); "se solicita la agilización de la cardióloga, evaluación de la cirugía plástica, examen de urodinámica, acompañamiento del clínico general y nutricionista" (enfermero; prontuario 6).

Por otro lado, en las consultas iniciales realizadas por el equipo multiprofesional, aunque los apuntes estén presentados de manera sucinta, es posible deducir la interacción entre profesionales en las decisiones que darán secuencia al cuidado, conforme es ejemplificado en el cuadro 2.

Cuadro 2. Registros de los cuidados realizados en consulta multiprofesional.
Florianópolis, Brasil, 2015

Discusión

Se necesita reconocer que los obstáculos en la actuación multiprofesional no tienen superación fácil porque el foco del cuidado de cada profesional que conforma un equipo es diferente. Y aunque sea convergente, el establecimiento de relaciones igualitarias y diálogos entre profesionales es de difícil concretización. Además, la formación de los profesionales en el área de la salud valoriza una vertiente biologicista, en la que predomina la actuación con base en la fisiopatología para la atención del sujeto que necesita de cuidados.¹⁰ El avance en la gestión de las prácticas de salud implica comprender al ser humano como un ser de cuidado que es realizado por equipos de salud integrados y potenciados para realizar mejores prácticas. Cuidar del otro exige solidaridad, respeto a las diferencias y a la alteridad de los individuos. Tratándose de la salud es preciso ir más allá de los recursos humanos calificados y la excelencia de los procedimientos.^10,11 Un estudio de carácter reflexivo descubrió elementos para volver a pensar en la gestión del cuidado a partir de la percepción de la persona como ser del cuidado, cognoscente, complejo, político, trabajador de la salud, actor y constructor de las relaciones, interacciones y asociaciones en el ejercicio del cuidado.¹⁸

En este sentido, se avanza en el modo de producción de las acciones de cuidado al comprender que el ser humano necesita tener autocuidado para vivir con dignidad, convivir con otras personas y usufructuar de una buena calidad de vida.^8,10 La gestión del cuidado de la persona con lesión medular se adecua a las directrices de atención a ese grupo poblacional,^1,15 especialmente en lo que concierne a la orientación de equipos multidisciplinares para ese cuidado, teniendo en cuenta las distintas dimensiones de las personas (existencial, subjetiva y social). Dicha consideración es necesaria para un impacto en los diversos elementos que interfieren en el proceso salud-enfermedad. En el proceso de rehabilitación del paciente con lesión medular es relevante la construcción del cuidado multiprofesional y con una práctica interdisciplinar al desarrollar la autonomía e individualidad, la escucha y el establecimiento de un vínculo, objetivando en su día a día la búsqueda del cuidado integral y la producción de una mejor calidad de vida.¹

La gestión del cuidado a estos pacientes es observada a través de los registros de consultas existentes en el prontuario multiprofesional y por el relato de la planificación, ejecución, evaluación de conductas y orientaciones y retomando la planificación. De este modo, se observa que la gestión de dicho cuidado es cíclica e interactiva entre las profesiones que utilizan tecnologías diversas para prestar el cuidado de la salud y registrarlo en el prontuario multiprofesional.

La ventaja de construir un prontuario multiprofesional está en la facilidad de acceso a la información. De ese modo, todos los profesionales tienen y consiguen visualizar el tratamiento de forma completa e integral, además de hacer más robusta a la tecnología de la comunicación. Un estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos destacó la tecnología de la comunicación como una tecnología leve, y que cuando esta es adecuada se crea un enlace entre el equipo, el paciente, la familia y la información sobre el cuidado es más segura.¹⁹

Así, cada uno puede añadir su propio conocimiento y definir nuevas metas, interactuando con los conocimientos y prácticas de los demás compañeros del área de la salud.^14,15 Sin embargo, los registros serían más efectivos si, además de un evento cronológico, fuera permitida la comunicación entre profesionales para una mejor interacción acerca de la atención integral a la persona con lesión medular. Esta herramienta también puede contribuir al fortalecimiento de un verdadero equipo interdisciplinar, valorando el trabajo de cada profesional, la complementariedad y la integralidad que son herramientas tan necesarias para la atención de las personas con lesión medular.

El prontuario es conocido como una construcción de saberes colectivos, por ofrecer la posibilidad de comunicación en relación a los procedimientos propuestos en el cuidado a la persona que necesita de ello. Aunque represente un universo de registros complejos y especializados, el prontuario, en una visión más actual, adquiere un sentido de mediador entre el equipo multiprofesional y el usuario.²⁰ Valorar los diferentes saberes y prácticas producidas por los profesionales de la salud contribuye a una práctica más integral y resolutiva. Pero, operacionalizar esta acción es difícil y por ello resulta imprescindible el desarrollo de herramientas tecnológicas que auxilien en la integración de la red de atención a la salud y a la ampliación de la clínica.

Conclusiones

Los distintos profesionales que componen el equipo multiprofesional realizan, conjuntamente, consultas iniciales para los casos clínicos en las cuáles se destacan algunos procedimientos articulados, en vista del Programa de Neurorehabilitación Adulta instituido. Se observa que el cuidado es cíclico, interactivo y realizado con el apoyo de las directrices del referido programa.

La relevancia de este estudio reside, fundamentalmente, en la escasez de investigaciones sobre la temática, para lo cual se recomiendan otros trabajos. Se espera que los elementos aquí mostrados incentiven el uso de esta tecnología de gestión de bajo costo, pero muy bien calificada para la promoción de una atención holística y humanizada para las personas con lesión medular, por medio de la actuación interdisciplinar del equipo de salud.

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Dirección para correspondencia:
Soraia Dornelles Schoeller
selma.regina@ufsc.br

Manuscrito recibido el 17.6.2015 ]]> Manuscrito aceptado el 29.12.2015