INSTRUMENTOS
Identificación de experiencias de Salud 2.0 en el ámbito de la atención primaria en España
Identifying Health 2.0 experiences in primary care in Spain
Martí Oliver-Mora1, Lupicinio Iñiguez-Rueda1
1Universidad Autónoma de Barcelona, Facultad de Psicología, Departamento de Psicología Social, Bellatera (Barcelona), España
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo principal: Identificar experiencias innovadoras en el uso de las tecnologías Web 2.0 impulsadas por los profesionales de la atención primaria en España que puedan contribuir a mejorar la prestación de los servicios públicos.
Metodología: Estudio cualitativo basado en el método de la Web Sphere Analysis, y aplicando las técnicas de la observación no participante y de la bola de nieve.
Resultados principales: Hemos identificado 15 experiencias impulsadas por profesionales de la atención primaria en España. Estas experiencias pueden clasificarse según el tipo de actores que ponen en interacción (pacientes-pacientes, pacientes-profesionales o profesionales-profesionales) y según el tipo de plataforma que utilizan para fomentar dicha interacción (consultorios virtuales o comunidades virtuales/redes sociales).
Conclusión principal: Las experiencias identificadas se caracterizan por ofrecer respuestas innovadoras a necesidades sociales detectadas en el día a día de los centros de salud.
Palabras clave: Internet, Medios de comunicación social, Atención primaria de salud, Difusión de innovaciones, Investigación cualitativa.
ABSTRACT
Objective: To identify innovative experiences in the use of Web 2.0 technologies driven by primary care professionals in Spain which can contribute to improving the delivery of public services. ]]>
Methods: Qualitative research based on the Web Sphere Analysis method. Non-participant observation and snowball techniques were used to identify innovative experiences on-line.
Results: We identified 15 experiences driven by primary care professionals in Spain. These experiences can be classified according to the type of actors who interact (patient-patient, patient-professionals or professionals-professionals) and the type of platform used to promote such interaction (online doctor consultation services and virtual communities/social networks).
Conclusions: The experiences identified typically offer innovative responses to social needs identified in the day by day of the health centers.
Key-words: Internet, Social media, Diffusion of innovation, Primary health care, Qualitative research.
Introducción
A lo largo de las dos últimas décadas, ha habido una creciente utilización en el ámbito sanitario de términos como "eSalud" y "Salud 2.0", relacionados con la aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en el sector de la salud.1,2 En el caso de la eSalud, su origen viene marcado por las potencialidades que abrió la introducción de internet en este sector, facilitando enormemente la transmisión de información entre pacientes, entre profesionales, o entre pacientes y profesionales.3 Asimismo, la implantación de internet en las instituciones sanitarias y la creciente democratización de su uso por parte de los pacientes4 ha cambiado la concepción tradicional de la telemedicina, relegada habitualmente a la asistencia a distancia de pacientes de lugares de difícil acceso, para pasar a formar parte progresivamente del día a día de cada vez más pacientes y profesionales de la salud.2,5
Más recientemente, el término "Salud 2.0" se ha utilizado para referirse a la introducción de la Web 2.0 -aquellas TIC que promueven la interacción entre los usuarios a través de internet- en el ámbito de la salud. Esto incluye, por ejemplo, la introducción de redes sociales de pacientes en la práctica asistencial,6 la participación de los pacientes en foros públicos en internet,7 o la utilización de blogs por parte de profesionales y pacientes.8
A pesar de que en España se han desarrollado una gran variedad de experiencias que comparten el objetivo de mejorar la prestación asistencial mediante las potencialidades que ofrece el uso de la Web 2.0 en ámbito sanitario, en la revisión bibliográfica realizada no se han podido identificar trabajos de investigación previos que ofrezcan una visión general de dichas experiencias impulsadas por los profesionales del sector público de la salud. Además, la ausencia de una mirada panorámica a este campo dificulta la implantación de estas experiencias en ámbitos territoriales de mayor envergadura, así como la generación de nuevas hipótesis de trabajo.
Por este motivo, el objetivo del estudio en el que se enmarca este artículo consiste en identificar experiencias innovadoras en el uso de las tecnologías Web 2.0 impulsadas por los profesionales de la atención primaria en España que puedan contribuir a mejorar la prestación de los servicios públicos. Las experiencias identificadas constituyen iniciativas impulsadas desde abajo, por parte de los profesionales de la atención primaria ante la detección de necesidades sociales en el día a día de los centros de salud. Así pues, estas experiencias, además de visibilizar las potencialidades que ofrece la aplicación de la tecnología Web 2.0 en el ámbito sanitario, ponen de manifiesto la capacidad de algunos profesionales de la salud de dar respuesta a través de proyectos innovadores a las deficiencias del sistema en la prestación de algunos servicios sanitarios.
]]> Cabe destacar que este estudio forma parte de una investigación de mayor envergadura. Por una parte, ha venido precedido por la realización de once entrevistas semi-estructuradas a profesionales del ámbito de la atención primaria en España, no necesariamente relacionados con las experiencias que se exponen a continuación. Estas once entrevistas nos permitieron situar el ámbito de la Salud 2.0 como uno de los principales campos de innovación sanitaria en la actualidad y nos sirvieron para identificar algunos de sus potenciales beneficios para los pacientes. Por otra parte, el trabajo expuesto en el presente artículo ha sido complementado con la realización de una entrevista semi-estructurada a un representante de cada una de las experiencias identificadas. Finalmente, también hemos entrevistado a pacientes y a representantes de asociaciones de pacientes con el objetivo de analizar la percepción de este colectivo acerca de las potencialidades de las tecnologías aplicadas al ámbito de la salud.
Metodología
Hemos utilizado técnicas procedentes de los métodos digitales y de los estudios de tipo etnográfico para identificar las experiencias de Salud 2.0 que se presentan a continuación. Concretamente, hemos realizado una aproximación sociocultural a la webesfera de la Salud 2.0 en España, a partir de la concepción de la Web Sphere Analysis desarrollada por S. Schneider y K. Foot.9 Según este enfoque, la webesfera puede definirse como un conjunto dinámico de herramientas digitales que engloban múltiples plataformas on-line conectadas entre sí mediante hiperenlaces, y que pueden delimitarse temática y temporalmente.
En este sentido, hemos definido y analizado la webesfera mediante las técnicas de la bola de nieve y de la observación no participante. La técnica de la bola de nieve nos permite, a partir de un determinado punto de inicio, como una página web, un canal de YouTube, una página de Facebook, etc., ir tejiendo una red de ciberespacios donde participan los profesionales de la salud implicados en el impulso de experiencias de Salud 2.0. Estos ciberespacios constituyen plataformas de debate y difusión donde las experiencias, en muchas ocasiones impulsadas desde ámbitos muy locales, pueden darse a conocer a los demás actores que participan en la webesfera. Así, la técnica de la bola de nieve funciona como un mecanismo a través del cual vamos tejiendo una red cada vez mayor de experiencias, plataformas y actores relacionados con nuestro campo de estudio. Paralelamente, la técnica de la observación no participante nos permite profundizar en las características de estas experiencias, en las particularidades de las plataformas donde se ubican y en el rol que asumen los diferentes actores implicados.
En nuestro caso, hemos analizado la webesfera correspondiente a la Salud 2.0 en el ámbito de la atención primaria en España entre abril y junio de 2013. Hemos empezado este trabajo de campo en el apartado de la página web del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona dedicado a sus primeras jornadas de Salud 2.0. En estas jornadas realizadas a finales del año 2012 se presentaban un número considerable del conjunto de experiencias innovadoras impulsadas hasta entonces por los profesionales de la atención primaria en Cataluña. Asimismo, estas jornadas destacaron por ser una de las primeras jornadas dedicadas exclusivamente a la Salud 2.0 en España, en un momento en que este campo emergente estaba prácticamente despegando.
A partir de ese primer contacto con las experiencias impulsadas en Cataluña, fuimos profundizando en ellas a través del registro de su presencia on-line e hicimos un seguimiento de su evolución a partir de los documentos, vídeos, tweets, presentaciones, etc. que iban colgando sus impulsores en la red. El seguimiento de la actividad de estas primeras iniciativas nos permitió, a su vez, conocer otras experiencias impulsadas en España con características similares, ensanchando así, y de forma sucesiva, nuestra webesfera de referencia. En este sentido, es importante resaltar que las experiencias identificadas no constituyen la totalidad de las experiencias de Salud 2.0 existentes actualmente en España. Por el contrario, comprenden únicamente aquellas experiencias que hemos podido identificar a través de la construcción de nuestra webesfera de referencia.
Tanto las observaciones realizadas durante el trabajo de campo como las diferentes plataformas on-line visitadas, junto con las conexiones establecidas entre unas y otras, han sido debidamente anotadas en una libreta. Posteriormente, hemos analizado estas anotaciones siguiendo la técnica del análisis de contenido.10 Se trata de una técnica que permite sistematizar la información registrada en las notas de campo mediante la formulación de inferencias. Concretamente, hemos realizado un análisis temático de las notas de campo agrupándolas, en primer lugar, en unidades de significado. Mediante esta primera fragmentación de las notas de campo hemos extraído las características principales de cada una de las experiencias identificadas. Posteriormente, hemos procedido a la categorización de estas unidades de significado a partir de categorías construidas por analogía semántica. Esto nos ha permitido clasificar y agrupar las diferentes experiencias identificadas según algunas de sus características principales señaladas en la fase anterior (tipo de tecnología utilizada, grado de participación, tipo de interacción que facilita, apoyo institucional recibido, etc.). Finalmente, hemos establecido los posibles vínculos y relaciones entre las categorías identificadas, lo cual nos ha permitido visibilizar las conexiones existentes, por ejemplo, entre las experiencias basadas en una interacción entre pacientes y la utilización de unas determinadas herramientas tecnológicas.
La presentación de los resultados que se exponen a continuación responde a la clasificación de las experiencias identificadas en dos de las categorías construidas a lo largo del proceso de análisis: el tipo de plataforma utilizada por parte de las experiencias (consultorios virtuales o comunidades virtuales/redes sociales) y el tipo de interacción que posibilitan entre los diferentes actores involucrados (entre pacientes, entre profesionales, o entre pacientes y profesionales). Hemos identificado estas dos categorías como especialmente relevantes en relación a nuestro objetivo de investigación ya que, como mostraremos a continuación, los indicadores que las conforman están vinculados con el tipo de necesidades sociales que pretenden satisfacer las diferentes experiencias. Es en este sentido que nos permiten hablar de las potencialidades de la Salud 2.0 para mejorar la prestación de los servicios sanitarios.
Finalmente, debemos destacar que en este estudio únicamente nos hemos centrado en experiencias que estén dirigidas por más de un profesional de la salud. Así pues, en las experiencias que presentamos a continuación no hemos incluido las experiencias que implican la conducción de blogs, cuentas de Twitter, canales de YouTube, etc., por parte de profesionales sanitarios concretos, ya que su gran variedad y cantidad resultaba inabarcable en un artículo de estas características.
]]>Resultados
El análisis de la webesfera de la Salud 2.0 en España ha dado como resultado la identificación de 15 experiencias impulsadas por profesionales de la atención primaria (Tabla 1). En términos generales, podemos destacar que las experiencias de Salud 2.0 en atención primaria son muy variadas, y van desde la conducción de una página de Facebook hasta el establecimiento de una relación médico-paciente mediante un programa de teleconsultas, pasando por las comunidades virtuales de pacientes o por los cada vez más habituales blogs de Equipos de Atención Primaria, con información básica en salud y sobre su ámbito territorial de referencia.
Tabla 1. Resumen experiencias de Salud 2.0 en España identificadas
Sin embargo, y como mostraremos a continuación, los objetivos que persiguen estas experiencias están muy relacionados con el tipo de interacción que posibilitan entre los diferentes actores involucrados y con el tipo de plataforma utilizada para dar cobijo a esta interacción.
Experiencias según tipo de interacción. Una de las principales características de las tecnologías Web 2.0 es su carácter interactivo. Frente a la Web 1.0, caracterizada por la transmisión unidireccional de información, el surgimiento de nuevas aplicaciones tecnológicas como las wikis, los blogs o las redes sociales, han dado lugar a espacios de interacción mutidireccionales entre diferentes actores. Aplicadas al ámbito de la salud, estas nuevas herramientas han posibilitado la interacción on-line entre pacientes, entre profesionales de la salud, o entre pacientes y profesionales de la salud (Tabla 2).
]]> Tabla 2. Experiencias de Salud 2.0 en España según tipo de interacción
Las experiencias que se basan principalmente en la interacción entre pacientes se singularizan por potenciar el carácter vivencial de la enfermedad y por distanciarse, consiguientemente, del discurso tecnocientífico. El apoyo psicológico entre iguales ocupa un lugar privilegiado, donde aquello que cuenta es especialmente la empatía entre un grupo de personas que gracias a este tipo de plataformas ha podido compartir sus experiencias del día a día en relación a una determinada enfermedad. Sin embargo, esta interacción va más allá del apoyo psicológico, ya que al mismo tiempo ofrece innumerables consejos prácticos sobre hábitos saludables y sobre otros aspectos relacionados con la enfermedad en cuestión.
En segundo lugar, las experiencias de interacción entre pacientes y profesionales de la salud ejemplifican la voluntad de abrir la consulta médica más allá del centro de salud. Así, constituyen mayoritariamente proyectos institucionales que tienen por objetivo ofrecer a los pacientes la posibilidad de realizar consultas sin necesidad de desplazarse al centro de salud. Los motivos que explican la implantación de este tipo de servicios son muy variados, y van desde la necesidad de acercar el centro de salud a los pacientes en regiones donde la población se encuentra muy dispersa territorialmente, como es el caso de Pediatria dels Pirineus, hasta la voluntad de evitar al máximo los desplazamientos en el postparto, como es el caso del Puerperio telemático del Instituto Catalán de la Salud (ICS).
En tercer y último lugar, las experiencias de interacción entre profesionales de la salud están estrechamente ligadas a fomentar una mayor comunicación entre los profesionales de la atención primaria y los profesionales de la atención secundaria. De esta manera, se centran, por una parte, en remediar los posibles errores en las derivaciones de los centros de salud a los hospitales, evitando así determinadas derivaciones innecesarias y, por otra parte, en mejorar la calidad de estas derivaciones, fomentando unas consultas mejor informadas y con mejores herramientas para proporcionar toda la documentación necesaria.
Experiencias según tipo de plataforma. Las experiencias de Salud 2.0 en España también se caracterizan por el tipo de plataforma que utilizan a la hora de fomentar esta mayor interacción entre pacientes, entre profesionales de la salud, o entre pacientes y profesionales de la salud (Tabla 3). En este sentido, se han dividido las experiencias en dos tipos de plataformas: 1) consultorios virtuales, y 2) comunidades virtuales/redes sociales.
Tabla 3. Experiencias de Salud 2.0 en España según tipo de plataforma 
Los consultorios virtuales corresponden al tipo de experiencias que anteriormente hemos descrito en las formas interactivas entre profesionales y entre pacientes y profesionales. Así, son plataformas donde la interacción se realiza únicamente entre dos personas, ya sea un paciente que hace una consulta a un profesional sanitario, ya sea un profesional de la atención primaria que hace una consulta a un profesional de la atención secundaria. La conversación se mantiene, por tanto, en el ámbito privado de las dos personas implicadas y nadie más podrá beneficiarse de su contenido. Asimismo, son herramientas que muy a menudo se sincronizan con el historial clínico del paciente, a la vez que permiten adjuntar documentos y fotografías, aumentando así la calidad de la interacción.
Por otro lado, las comunidades virtuales/redes sociales consisten generalmente en espacios abiertos donde se fomenta la interacción o la agrupación de los pacientes o de los profesionales mediante ámbitos de interés: por enfermedades, en el caso de Forumclínic; por estados de ánimo, en Kronikoen Sarea; por tipo de actividad física, en El club del paseo, etc. Esto supone un cambio significativo en relación a los consultorios virtuales, ya que en este tipo de experiencias las intervenciones no van dirigidas a un profesional de referencia en particular, sino que se realizan abiertamente al conjunto de la comunidad o a un subgrupo de la misma. Así pues, disponen de una estructura que facilita enormemente el hecho de entrar en contacto con personas con las que se comparte un perfil similar pero a las que no se conocía anteriormente, y es por este motivo que predominan el tipo de interacción entre pacientes.
En esta categoría cabe destacar igualmente el caso de ECOPIH, una comunidad virtual entre profesionales. Aunque comparte con los consultorios virtuales el hecho de facilitar la comunicación entre los profesionales de atención primaria y sus profesionales de atención secundaria de referencia, se particulariza por el hecho de que estas consultas se realizan dentro de una plataforma a la que también tienen acceso otros profesionales de la salud. Esto permite, por ejemplo, evitar duplicidades en las consultas o fomentar el diálogo y el aprendizaje entre profesionales, ya que todos los profesionales pueden beneficiarse y responder a las intervenciones de sus compañeros.
Discusión
Las experiencias identificadas constituyen ejemplos paradigmáticos de innovación social y sanitaria desarrolladas en un sector emergente como el de la Salud 2.0. La mayoría de estas experiencias comparten el hecho de constituir proyectos jóvenes, implementados en ámbitos territoriales muy localizados, diseñados por un número reducido de profesionales, y en algunas ocasiones, por estar escasamente institucionalizados.
Sin embargo, en esta investigación queremos resaltar la capacidad de estas experiencias para ofrecer respuestas a necesidades sociales detectadas en el día a día de los centros de salud. Para ello, nos basaremos en la tipología de la necesidad social desarrollada por J. Bradshaw.11 Este autor distingue entre necesidades normativas, definidas en este caso por los profesionales de la salud; necesidades expresadas, definidas por los pacientes; y necesidades comparativas, definidas como resultado de un diagnóstico y de una planificación desarrollada desde arriba por parte de organismos sanitarios de mayor envergadura.
Siguiendo esta tipología, observamos que las necesidades sociales que intentan cubrir las experiencias identificadas responden básicamente a necesidades normativas y a necesidades expresadas, pero en ningún caso hacen referencia a necesidades comparativas. Este predominio de las necesidades normativas y expresadas constituye un indicador del carácter emergente del sector de la Salud 2.0 en España. Los profesionales de la salud han visto en la aplicación de las tecnologías Web 2.0 al ámbito de la salud una posibilidad para impulsar soluciones nuevas a necesidades clásicas de los pacientes, ya sea porque las han detectado ellos mismos en la consulta, ya sean por demanda de los pacientes. Así, los impulsores de estas experiencias son principalmente profesionales que interactúan en su día a día con los pacientes, que son receptivos a sus demandas, y que socializan sus inquietudes con otros compañeros de profesión. Por el contrario, son prácticamente inexistentes los grandes proyectos de Salud 2.0 dirigidos por gestores públicos, con gran financiación, e implantados en grandes demarcaciones territoriales, aunque van emergiendo cada vez más a medida que las experiencias ganan prestigio y demuestran sus beneficios para los pacientes.
Por otra parte, el hecho de poner el énfasis en las necesidades sociales de los pacientes nos permite reflexionar acerca de las potencialidades de las tecnologías Web 2.0 para mejorar la prestación de los servicios sanitarios. En este sentido, una de las principales necesidades sociales que pretenden resolver algunas de las experiencias identificadas hace referencia a la accesibilidad, ya que las tecnologías Web 2.0 acercan el centro de salud a los pacientes en contextos de escasa movilidad.12 En este campo, las experiencias de consulta telefónica fueron progresivamente complementadas con el uso del correo electrónico, en muchas ocasiones de forma espontánea y extra-institucional, y últimamente están dando paso a la implantación de consultorios virtuales verdaderamente sofisticados.
]]> Otro caso recurrente es el que hace referencia a la necesidad de ofrecer un apoyo social y emocional a los pacientes que en muchas ocasiones no queda satisfecho por el núcleo familiar o social más próximo.13-15 Aquí, los grupos de apoyo mutuo que de forma generalizada se implementaron y se siguen implementando en muchos centros de salud han sido complementados por la emergencia de comunidades virtuales/redes sociales que pueden abarcar un mayor número de participantes, no dependen de forma tan directa de factores temporales y espaciales, y preservan un anonimato muy bien valorado por parte de muchos pacientes.Sin embargo, existen otras necesidades sociales susceptibles de ser cubiertas, o parcialmente cubiertas, con la implantación de este tipo de experiencias. Sin intención de ser exhaustivos, podemos mencionar la necesidad de reducir los errores en las derivaciones de la atención primaria a la atención secundaria,16,17 con experiencias como ECOPIH o Endobloc Lleida, la necesidad de potenciar un mayor ejercicio físico entre los pacientes, con experiencias como El club del paseo, o la necesidad de fomentar la educación y el empoderamiento de los pacientes para que tomen las riendas de su propia enfermedad,18,19 con experiencias como la Escuela de Pacientes de Granada.
En definitiva, las experiencias identificadas ponen de manifiesto la capacidad de los profesionales de la salud de ofrecer respuestas creativas a los problemas que detectan en el día a día, a la vez que dan cuenta de las potencialidades que ofrece la aplicación de la tecnología Web 2.0 al ámbito de la atención primaria.
Bibliografía
1. Hughes, Benjamin; Joshi, Indra; Wareham, Jonathan. Health 2.0 and Medicine 2.0: Tensions and Controversies in the Field. Journal of Medical Internet Research 2008; 10. Disponible en http://www.jmir.org/2008/3/e23/ (acceso: 2/10/2014). [ Links ]
2. Pagliari, Claudia; Sloan, David; Gregor, Peter; Sullivan, Frank, et al. What is eHealth (4): A Scoping Exercise to Map de Field. Journal of Medical Internet Research 2005; 7(1). Disponible en http://www.jmir.org/2005/1/e9/ (acceso: 2/10/2014). [ Links ]
3. Eysenbach, Gunther. What is e-health? Journal of Medical Internet Research 2001. Disponible en http://www.jmir.org/2001/2/e20/ (acceso: 2/10/2014). [ Links ]
4. De Castro Pereza, M. Elisa; Garzón Rodríguez, Encarnación; Sosa Álvarez, M. Inmaculada; Lorenzo Rocha, Nieves. Cirugía Bariátrica, Cirugía Colorrectal e Internet. ¿Pacientes (des)informados? Index de Enfermería 2009; 18(4):239-242. [ Links ]
5. Mitchell, John. Increasing the cost-effectiveness of telemedicine by embracing e-health. Journal of Telemedicine and Telecare 2000; 6(supl.1):16-19. [ Links ]
6. Torrente, Elena; Tino, Martí; Escarrabill, Joan. Impacto de las redes sociales de pacientes en la práctica asistencial. RISAI 2010; 2(1):1-8. [ Links ]
7. Suriá, Raquel; Beléndez, Marina. El efecto terapéutico de los grupos virtuales para pacientes con enfermedades crónicas. Boletín de Psicología 2009; 96:35-46. [ Links ]
8. Ibáñez Masero, Olivia; González Sanz, Juan Diego. El Blog como herramienta promotora de un aprendizaje enfermero más significativo. Index de Enfermería 2012; 21(1-2):74-76. [ Links ]
9. Schneider, Steven M.; Foot, Kirsten A. Web Sphere Analysis: An Approach to Studying Online Action. En: Hine, Christine (editora). Virtual Methods. New York: Berg, 2005: 157-170. [ Links ]
10. Vázquez, Félix. El análisis de contenido categorial: el análisis temático. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona, 1994. [ Links ]
11. Bradshaw, Jonathan. Una tipologia de la necessitat social. Barcelona: Generalitat de Catalunya, 1981. [ Links ]
12. Adahl, Kerstin. Transparency of Critical Information for Patient Empowerment in eHealth. Karlskrona: Blekinge Institute of Technology, 2007. [ Links ]
13. Abt Sacks, Analía; Pablo Hernando, Susuana; Serrano Aguilar, Pedro; Fernández Vega, Enrique; Martín Fernández, Roberto. Necesidades de información y uso de Internet en pacientes con cáncer de Mama en España. Gaceta Sanitaria 2013; 27(3):241-247. [ Links ]
14. Grau, Immaculada; Gallego, José Antonio. Comunidades Virtuales Para Pacientes. En: Traver Salcedo, Vicente; Fernández-Luque, Luis (coords). El ePaciente y las redes sociales. Pubidisa, 2011:105-118. [ Links ]
15. Eysenbach, Gunther; Powell, John; Englesakis, Marina; Rizo, Carlos; Stern, Anita. Health related virtual communities and electronic support groups: systematic review of the effects of online peer to peer interactions. BMJ 2004; 328. Disponible en http://www.bmj.com/content/328/7449/1166 (acceso: 2/10/2014). [ Links ]
16. Horner, Kathryn; Wagner, Ed; Tufano, Jim. Electronic Consultations Between Primary and Specialty Care Clinicians: Early Insights. London: The Commonwealth Fund, 2011. [ Links ]
17. Donohoe, Martin T.; Kravitz, Richard L.; Wheeler, David B.; Chandra, Ravi; Chen, Alice; Humphries, Natasha. Reasons for Outpatient Referrals from Generalists to Specialists. J Gen Intern Med, 1999; 14:281-286. [ Links ]
18. Winston, Elaine R; Medlin, B. Dawn; Romaniello, B. Adriana. An e-patient's End-user community (EUCY): The value added of social network applications. Computers in Human Behavior 2012; 28:951-957. [ Links ]
19. Adahl, Kerstin. On Decision Support in Participatory Medicine supporting Health Care Empowerment. Blekinge: Blekinge Institute of Technology, 2012. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Martí Oliver-Mora
m_oliver_m@mac.com
Manuscrito recibido el 13.3.2015
Manuscrito aceptado el 31.8.2015