INFORME ESPECIAL
Cobertura de atención de enfermería y su impacto en la mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles en México, 2013
Nursing care coverage and its impact on mortality from chronic non communicable diseases in Mexico, 2013
Rey Arturo Salcedo-Álvarez1, Rosa Amarilis Zárate-Grajales1, Blanca Consuelo González-Caamaño1, Sara Huerta-González2, Origan Elizabeth Rodríguez-Rodríguez1
1Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia-Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México.
2Facultad Enfermería, Universidad Veracruzana, México
RESUMEN
Introducción: el análisis de los índices, cobertura de enfermería y mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles aporta a los tomadores de decisiones información basada en evidencia.
Objetivo: identificar el impacto que tiene la cobertura de atención de enfermería en la mortalidad por enfermedades crónicas no trasmisibles en México.
Metodología: Estudio transversal analítico que utilizó información oficial de 2013 del Sistema Nacional de Salud sobre recursos humanos y daños a la salud.
Resultados: se encontró que existe significancia estadística entre el índice de cobertura y la mortalidad, interpretándose que por cada punto porcentual que se incrementa la cobertura de enfermería disminuye la mortalidad en -.472.
Conclusiones: el ejercicio de regresión lineal simple a nivel nacional demostró que existe significancia estadística entre cobertura y mortalidad ya que cuando se incrementa el primero, disminuye el segundo.
Palabras clave: Evidencia científica en enfermería, Cobertura de enfermería, Mortalidad, Enfermedades crónicas no trasmisibles.
Introduction: the analysis of the rates, nursing coverage and mortality from chronic non communicable diseases gives decision makers evidence-based information.
Objective: to identify the impact of nursing care coverage in mortality from chronic non-communicable diseases in Mexico.
Methodology: cross-sectional study using official data from the National Health System of human resources and damage to health of 2013.
Results: it was found that there is statistical significance between the coverage ratio and mortality, interpreted that for every percentage point that nursing coverage increases mortality reduces in -.472.
Conclusions: the simple linear regression exercise nationwide showed that there is statistical significance between coverage and mortality because when the first increases, the second diminishes.
Key words: Scientific evidence in nursing, Nursing coverage, Mortality/ Chronic non communicable diseases.
Introducción
Este artículo contribuye al análisis sobre la cobertura del personal de enfermería y su impacto con la mortalidad por las dos principales enfermedades crónicas no transmisibles en México, que ocupan los dos primeros lugares de mortalidad general Específicamente se trata de cardiopatías que en 2013 agrupó 148,965 (24.3%) defunciones y diabetes mellitus con 87,245 (14.3%) muertes; ambas causas acumularon el 38.6% de las 611,829 muertes totales ocurridas en 2013. Como factor determinante de mortalidad, la cobertura de atención de enfermeras no es el único factor. Sin embargo, existe evidencia suficiente que reporta la diferencia en los resultados de los pacientes cuando los sistemas y servicios cuentan con personal cualificado en número suficiente y su repercusión positiva en una atención segura y de calidad.1
]]> La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el documento "Dotación de recursos humanos en salud nuevas perspectivas de análisis",2 propone que la gestión de los recursos humanos se realice desde tres áreas: a) obteniendo la información que permita definir la cantidad de personal necesario para alcanzar la cobertura y satisfacer las necesidades en salud requeridas por la población; b) incluyendo la calidad de la atención a partir de los estándares definidos con indicadores de calidad; y c) formalizando la relación entre la gestión y el trabajo específico de enfermería; con estos tres lineamientos las necesidades de cobertura de atención y los requerimientos de personal de enfermería se sustenta el presente artículo.Dotación de enfermeras en México. Datos del Sistema de Información Administrativa de Recursos Humanos en Enfermería (SIARHE)3 indican que en 2013 existían 223,284 enfermeras en México siendo el indicador por mil habitantes de 1.89 solamente. La escasez de enfermeras bien preparadas y su adecuada distribución geográfica, son los dos problemas que afectan al sistema de salud en México, el indicador de cobertura de 1.89 resulta ser una cifra muy inferior al promedio de los países de la OCDE, que es de 8 y en la distribución al interior del país existen importantes variaciones entre los estados; el Distrito Federal cuenta con casi 4 enfermeras por cada 1000 habitantes, contra 1.24 en el Estado de México. Es importante señalar que en 5 entidades (Distrito Federal, Estado de México, Veracruz, Jalisco y Nuevo León) se concentra el 40.6% del total de enfermeras en todo el Sistema Nacional de Salud.4
Esta heterogeneidad en la distribución de enfermeras es un fenómeno mundial, la OMS hace referencia a esta problemática en su documento "Perfil mundial de los trabajadores sanitarios",5 en donde explica que países con las necesidades de salud más bajas son los que cuentan con el mayor número de trabajadores de esta área y aquellos que tienen las cargas de morbilidad más elevadas tienen mucho menos personal. Describe también que dentro de las regiones y países, el acceso al personal sanitario es desigual de la misma manera y que la densidad de personal registra los niveles más elevados en los centros urbanos que cuentan con hospitales docentes y con altos niveles de ingresos.
Por otro lado la enfermería en México está normada por un marco jurídico amplio en donde destaca la Norma Oficial Mexicana que regula su práctica (NOM-019-SSA3-2013), en ella define que la enfermería es "Ciencia y arte humanístico dedicada al mantenimiento y promoción del bienestar de la salud de las personas, ha desarrollado una visión integral de la persona, familia y comunidad y una serie de conocimientos, principios, fundamentos, habilidades y actitudes que le han permitido promover, prevenir, fomentar, educar e investigar acerca del cuidado de la salud a través de intervenciones dependientes, independientes o interdependientes".6
Así también Maria Cristina Sanna dice que los procesos de trabajo en Enfermería son: la asistencia, la enseñanza, la administración, la investigación y la participación en políticas públicas para conquistar mejores formas de operar; además considera que la interrelación de estos procesos demuestra que el trabajo de enfermería es complejo y multifacético y que en su conjunto requiere de conocimientos, habilidades y actitudes que se articulan de manera propia para producir el cuidado a la salud que la Enfermería proporciona a las personas.7 Es por ello que vincular la cobertura de atención de enfermería con indicadores de mortalidad es una forma de coadyuvar a la toma de decisiones para elaborar una mejor política pública en esta materia.
Mortalidad. En términos generales la mortalidad se define como el número proporcional de muertes en una población y tiempo determinados, así mismo las características de cada defunción de una población describen no solamente la situación de la salud de la población, si no también indican los retos que esta representa para las instituciones de salud, en cuestión de políticas públicas encaminadas a disminuir las muertes prematuras o evitables, tal es el caso de las enfermedades crónicas no trasmisibles. El análisis multifactorial de las causas de muerte ayuda a mejorar las condiciones de vida, los riesgos para la salud y el efecto real de las políticas de salud vigentes.8
En este sentido, la evaluación de los recursos para la atención a la salud se refieren a la cuantificación de las "unidades que producen servicio y se encuentran en tiempo y lugar",9 tal sería el caso de la cobertura de atención de enfermería, que considera a la población potencial, es decir, aquella a la que se puede proporcionar atención dada la infraestructura existente y la población usuaria10 dentro de este contexto. Criterios internacionales sobre cobertura de servicios de atención en enfermería, consideran que un país que cuenta con menos de 20 enfermeras por cada 10,000 habitantes se clasifica en nivel bajo; más de 20 y menos de 40 se ubica en nivel medio y con más de 40 en nivel alto. México presenta un nivel bajo de cobertura.11
Si bien la muerte es un fenómeno infranqueable para todos los seres vivos, es deseable que esta ocurra de manera tardía, por causas naturales y en condiciones de confort, la ocurrencia de muertes a edades tempranas o por causas evitables son un aviso de que las políticas de salud son aun perfectibles, estudios realizados en EEUU, demostraron el impacto que tiene la falta de personal cualificado de enfermería en la evolución de la salud los pacientes.12
Índice Global de Mortalidad por Enfermedades Crónicas No Transmisibles (IGMECNT). Se entiende por indicador de salud al valor numérico de cualquier cifra absoluta o relativa que refleje una situación determinada y que por comparaciones en el tiempo y en el espacio permita observar los cambios en dicha situación.
El Índice Global de Mortalidad por Enfermedades Crónicas No Transmisibles (IGMECNT) es una medida de resumen. Este indicador es un constructo basado en el peso que tienen las defunciones por cardiopatías y diabetes mellitus como causa de muertes, logrando así obtener un valor sustantivo de mortalidad global para cada Entidad Federativa y pueda ser objeto de priorización. Su cálculo se realiza a partir del "Método de Componentes Principales", que tiene por objeto reducir las dimensiones de un problema de múltiples variables, aplicando una sucesión de transformaciones lineales a las variables de modo que un subconjunto de ellas concentre la mayor parte de la variabilidad contenida en las variables originales.13,14
]]> Supóngase que se tienen n sujetos y p variables, con estos datos es posible formar una matriz de n renglones por p columnas en la cual existan más sujetos que variables (n>p). El IGMECNT varía entre 0 y 100. Su valor expresa la magnitud de la mortalidad, mientras más cercana a 100 es esta, quiere decir que es mayor la mortalidad, en consecuencia se trata de un método de priorización. Su formulación matemática es: IGMEC= 1/2 (IMD + IMEC). Donde IGMEC es el Índice Global de Mortalidad por Enfermedades Crónicas, 1/2 representa la fracción proporcional de la centésima, IMD es el Índice de Mortalidad por Diabetes, IMC es el Índice de Mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares.Para la construcción de cada uno de los dos componentes se utilizó la siguiente fórmula:
Donde IMD es el Índice de Mortalidad por Diabetes, MIi representa el valor que se quiere priorizar, MImáx representa el valor máximo de la población con la que se quiere comparar, y MImín representa el valor mínimo de la población con la que se quiere comparar.
El objetivo de este trabajo fue identificar el impacto que tiene la cobertura de atención de enfermería en la mortalidad por enfermedades crónicas no trasmisibles en México.
Metodología
Se realizó un estudio de tipo cuantitativo, transversal, correlacional. Utilizando la información de población total y recursos humanos de enfermería por entidad federativa y se calculó el Índice de Cobertura de Enfermería por 1,000 habitantes. Únicamente se utilizaron fuentes de información oficial del SNS, con datos actualizados hasta el año 2013, tales como: publicaciones de la Dirección General de Información en Salud, el Boletín de Información Estadística, el Anuario de Mortalidad y los Indicadores Básicos de Salud en México. Con base en el Índice de Cobertura de Enfermería (ICE) se realizó una distribución cuartilar donde se estratificaron los diferentes subgrupos de entidades federativas según el nivel de cobertura de atención, quedando de la siguiente manera: menor o igual a 1.74 enfermeras por 1,000 habitantes, se determinó como cobertura baja; de 1.75 a 1.95 enfermeras por cada 1,000 habitantes, cobertura media; de 1.96 a 2.26 enfermeras por 1,000 habitantes, cobertura media-alta; y finalmente, entre 2.27 y hasta 3.97 enfermeras por 1,000 habitantes, cobertura alta.
Posteriormente, con las estadísticas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y por diabetes mellitus por entidad federativa y utilizando el método de priorización de componentes principales se construyó el IGMECNT, con la finalidad de hacer comparables las diferentes tasas de mortalidad, todas se calcularon con factor 1,000.
Tomando como variable dependiente (Y) el IGMECNT y como variable independiente (X) el ICE, se calcularon frecuencias simples y relativas y los resultados se presentan en cuadros y gráficos correspondientes. Finalmente, para explorar y cuantificar la relación entre las variables de estudio así como para desarrollar una ecuación lineal con fines predictivos se aplicó una regresión lineal simple.
]]>Resultados
Cobertura de enfermeras. México todavía enfrenta un déficit relativo de enfermeras. Este personal representa más del 50% del total de personal de salud, hasta el año 2013 se tenían registradas un total de 223,284 enfermeras, para atender a una población de 118,395,053 habitantes, siendo el indicador de enfermeras por 1,000 habitantes de 1.89 para la población total.15,16 La distribución del personal de enfermería por entidad federativa, el índice de cobertura de servicios de enfermería por cada 1,000 habitantes se aprecia en el cuadro 1.
Cuadro 1. Cobertura de Atención de Enfermería e Índice Global
de Mortalidad en la República Mexicana. México, 2007 
A partir del ICE y utilizando una distribución cuartilar, se agrupó al total de las entidades federativas, quedando de la siguiente manera: a) cuartil 1, 11 estados con cobertura menor a 1.74 enfermeras por 1,000 habitantes; b) cuartil 2, 8 estados con cobertura entre 1.76 y 1.95; c) cuartil 3, 9 estados con cobertura entre 1.97 y 2.26; d) cuartil 4, 4 estados con cobertura mayor a 2.26 enfermeras por 1,000 habitantes (ver cuadro 1 y gráfico 1).
Gráfico 1. Cobertura de Recursos Humanos de Enfermería por ]]>
1000 habitantes por entidad federativa, México 2013 
A pesar de las reformas recientes que han significado un avance importante, estos resultados demuestran que todavía persisten retos, en primer lugar se requieren recursos públicos adicionales tanto para satisfacer la demanda asociada con la transición epidemiológica y especialmente de las enfermedades crónicas así como también será necesario mejorar la distribución de los recursos públicos entre poblaciones y estados y dar cumplimiento a las políticas relacionadas con el acceso y cobertura universal de salud que se encuentran referidas en el Programa Sectorial de Salud.17
Índice Global de Mortalidad e Índice de Cobertura de Enfermeras. Aunque la necesidad de la evaluación económica como insumo para la planeación de los recursos humanos en enfermería ha sido discutido ampliamente y hoy se reconoce que existe una restricción presupuestal que determina el ICE, actualmente el uso de la información de este indicador resulta fundamental para la definición de prioridades en la atención de Enfermedades no transmisibles en México así como para la asignación de plazas de enfermería a las zonas de menor cobertura a fin de atender oportunamente el problema de las enfermedades crónicas.
De tal forma que su estimación puede guiar la asignación de recursos de enfermería en el ámbito nacional, hacer un análisis de IGMECNT e ICE requiere de información amplia y confiable, al analizar la prueba estadística de regresión lineal simple en donde la variable dependiente (y) fue el IGM y la variable independiente (x), para el ICE, se encontró un valor de Beta de -.472 y un valor de P=0.000, lo cual muestra que existe significancia estadística y nos dice que por cada punto porcentual que se incrementa en el ICE disminuye el IGM en -.472. Esta situación se observa claramente en la gráfica de dispersión con línea de tendencia (ver gráfico 2).
Gráfico 2. Regresión lineal del Índice Global de Mortalidad y
el Índice de Cobertura de Enfermería 
La regresión lineal simple por nivel de cobertura e índice de mortalidad para el nivel nacional, presenta la misma tendencia en cuanto a las coberturas baja, media y media alta, en estos tres subgrupos es evidente que al incrementar el ICE disminuye el IGMECNT, incluso el coeficiente de determinación (R2) tiene una tendencia de incremento (cobertura baja .2052; cobertura media .3257; y cobertura media alta .5083). Sin embargo, esta tendencia se revierte en el caso de la cobertura alta. La asignación eficiente de recursos resultante del análisis ICE e IGMECNT es por lo tanto una de las consideraciones críticas en el proceso de definición de la distribución de los recursos en enfermería.
Discusión
En este trabajo el elemento central fue buscar la relación de causalidad entre el ICE y el IGMECNT, al respecto, es conveniente hacer algunas precisiones. La salud es un requisito imprescindible para desarrollar las capacidades de las personas en todos los ámbitos de la vida. Indiscutiblemente, la muerte, es un hecho inherente a la vida, pero el cuidado a la salud que el personal de enfermería otorgue a las personas es un elemento que se ha identificado contribuye positivamente no solo para procurar y restablecer la salud, si no también, para lograr que la muerte ocurra de manera tardía, en un entorno confortable y preferentemente, que esta ocurra por causas naturales. Así como la ocurrencia de muertes a edades tempranas o por causas evitables son un aviso de que las políticas de salud tienen un área de oportunidad para ser mejoradas; en particular aquellas acciones que han demostrado que contar con personal de enfermería suficiente y calificado tiene un impacto positivo en la salud los personas.
En adhesión al Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), del cual México forma parte, las principales funciones que el personal de enfermería debe de procurar a las personas que atiende son la defensa de los derechos de los pacientes, la procuración de entornos seguros para la atención, la seguridad del paciente y la calidad de la atención, entre otras,18 de acuerdo con datos oficiales del SNS, al hacer el cálculo general de cobertura de enfermería, resulta que nuestro país se ubica en un nivel considerado bajo criterios internacionales como de "Baja Cobertura". Por consiguiente, la pregunta obligada sería ¿cómo se pretende hacer realidad el Acceso y la Cobertura Universal en Salud y que esta se otorgue con seguridad y calidad en los procesos dependientes, interdependientes e independientes de atención de enfermería cuando se tiene un índice en el nivel de baja cobertura?
Especialistas del Banco Mundial afirman que "Las enfermeras proporcionan la mayoría de la atención incluida en el paquete básico de servicios de salud pública y clínica. En los servicios clínicos, ellas desempeñan un papel fundamental, dado el impacto de su trabajo en la calidad, eficiencia y eficacia de la atención, que proporcionan las 24 horas al día los 365 días al año"19, por tal razón, es de esperarse que los niveles de salud de la población, estén vinculados al trabajo de enfermería. Las enfermeras son indispensables para el éxito de intervenciones que se lleven a cabo en el manejo de las ECNT ya que como miembros de los equipos de salud gozan del respeto y confianza de las personas y tienen acceso a la población de todos los niveles, en todas las etapas de la vida y en una gran variedad de escenarios, adicionalmente, la gran mayoría de las personas en todo el mundo, tendrá que interactuar en algún momento con un profesional de enfermería.20
Por lo tanto, los resultados de este estudio son concluyentes, las cifras muestran que cuando aumenta el ICE disminuye la mortalidad, no obstante, existen otras realidades, que nos llevarían a plantear otros estudios. ¿Este fenómeno ocurre de la misma manera cuando se trata de población con seguridad social y población sin seguridad social?; o cuando el análisis se hace considerando el nivel académico del personal de enfermería; o por institución de salud de ocurrencia de la defunción. Seguramente, los interrogantes podrían seguir, desde luego, el propósito del trabajo no es ese. Sin embargo, se considera conveniente que el personal de enfermería incursione en actividades de investigación que impliquen la evidencia científica para la toma de decisiones en políticas públicas de salud.
Es necesario así mismo que el Sistema de Salud dirija sus acciones a los usuarios y la capacidad de respuesta del personal de enfermería para lograr el derecho universal e igualitario a la protección de la salud de todos los Mexicanos.
]]> Conclusiones
La Reforma del Sector Salud en México, incluye el desarrollo de estrategias para mejorar la cobertura y la calidad en la prestación de los servicios de salud por lo que es necesario el análisis de los recursos humanos y su capacidad en el cumplimiento de metas en salud. Para el análisis de recursos humanos en salud la OPS plantea como necesidades imprescindibles la obtención de la información sobre personal necesario para alcanzar el acceso y la cobertura universal en salud con calidad; la formación, la incorporación de metas en calidad de la atención; y la investigación de resultados sobre los recursos necesarios para cumplir con los procesos establecidos son una prioridad en nuestro país.
En este sentido, el estudio de la mortalidad temprana o evitable y su relación con la cobertura de enfermería ayuda a la mejor comprensión de la contribución que tiene el profesional de enfermería en el perfil de salud del país, por lo que es necesario que en la evaluación del sistema se analicen también los recursos para la atención como parte esencial de los indicadores de resultados de estructura, ya que cuando estos son suficientes y de alta calidad se ha demostrado logran mejores indicadores y por lo tanto puedan proporcionar mejores servicios a la población que se atiende.
En países desarrollados se ha demostrado el impacto que tiene la falta de personal cualificado de enfermería en la evolución de los pacientes. Ante esta situación, tan evidente en nuestro país, que se puede analizar a la luz de las estadísticas oficiales, es necesario continuar estos estudios que de manera contundente muestren la importancia que tiene para el sistema el contar con suficiente personal cualificado para la atención.
La construcción del IGMECNT realizado a partir del método de componentes principales permitió contar con un indicador de valor numérico absoluto que refleja claramente la magnitud de las muertes a edades tempranas como es el caso de la mortalidad perinatal, infantil y en menores de un año; así como las que ocurren en mujeres en periodos maternos, que por ser procesos fisiológicos no deberían ser fatales. Este índice permitió priorizar y comparar de manera objetiva la mortalidad de cada estado en toda la República Mexicana.
El ejercicio de regresión lineal simple a nivel nacional demostró que existe significancia estadística entre el ICE y el IGM, ya que cuando se incrementa el primero, disminuye el segundo.
Finalmente, se sabe que más de la mitad del personal de salud en México corresponde al área de enfermería, por lo cual es un reto continuar realizando trabajos sobre los recursos humanos de enfermería y su impacto en los indicadores de salud que permitan a los directivos definir políticas, tomar decisiones y acciones en materia de recursos de enfermería en su dotación, formación, capacitación y retención.
Así mismo, es conveniente que el personal de enfermería incursione en actividades de investigación que brinden evidencia científica para la toma de decisiones en cobertura y distribución de enfermeras en el país y hagan visible a los diferentes sectores social, educativo económico y político la importancia de los recursos humanos en el sistema de salud, en particular la contribución de enfermería en el cumplimiento de las mejores condiciones de vida a las que aspiramos todos los ciudadanos del mundo.
Bibliografía
]]>1. Aiken L, Clarke P, Sloane P, Sochalski J. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnot and job dissatisfaction. JAMA. 2002; 288 (16): 1987-93. [ Links ]
2. Organización Panamericana de la Salud. Dotación de recursos humanos en salud: nuevas perspectivas de análisis. Washington D. C. 2005. p. 151. [ Links ]
3. Secretaría de Salud México. Dirección General de Información en Salud. Sistema Nacional de Información en Salud. Reporte del personal de enfermería por nivel académico máximo. Recursos Humanos. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/siarhe/ (acceso: 18/03/2015). [ Links ]
4. Secretaria de Salud. Programa Nacional de Salud 2007-2012. México, 2007: 58. [ Links ]
5. Organización Mundial de la Salud. Capítulo 1: Perfil Mundial de los trabajadores sanitarios. En: Informe sobre la salud en el mundo 2006. Ginebra, 2007. Pp: 1-18. [ Links ]
]]>6. Secretaría de Salud, México. Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud. Diario Oficial 2 de septiembre de 2013. México. Pp: 1-11. [ Links ]
7. Sanna MC. Os processos de trabalho em enfermagem. Rev Bras Enferm, Brasilia. 2007; 60(2): 221-4. [ Links ]
8. Secretaría de Salud México. Dirección General de Información en Salud. Sistema Nacional de Información en Salud. Mortalidad: Documento Técnico sobre Mortalidad. Disponible en http://sinais.salud.gob.mx/descargas/pdf/morttec.pdf (acceso: 29/04/2015). [ Links ]
9. Donabedian A. Los espacios de la salud: Aspectos fundamentales de la organización de la atención médica. Fondo de Cultura Económica. México, 1988; p 255. [ Links ]
10. De la Fuente-Ramírez JR, Tapia-Conyer R, Lezana-Fernández MA. La información en salud. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002; p. 26. [ Links ]
]]>11. Zárate Grajales RA, Salcedo Álvarez RA. La migración, un riesgo potencial para la escasez de enfermeras en México. En: Campos Covarrubias G (Compilador). Educación y salud en los migrantes México - Estados Unidos. México: Ed. Porrúa, 2009; pp. 125-137. [ Links ]
12. Lang TA, Hodge M, Olson V, Romano PS, Kravitz RL. Nurse-patient ratios: a systematic review on the effects of nurse staffing on patient, nurse employee, and hospital outcomes. J Nurs Adm. 2004; 34 (7-8):326-37. [ Links ]
13. Galbiati J. Componentes principales. Disponible en http://www.jorgegalbiati.cl/mayo_06/Componentes.pdf (acceso: 22/04/2010). [ Links ]
14. Camposortega-Cruz S. Población, bienestar y territorio en el Estado de Hidalgo, 1960-1990. México: Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Colección Sociedad y Pensamiento, 1997; pp 43-49. [ Links ]
15. Secretaría de Salud México. Dirección General de Información en Salud. Sistema Nacional de Información en Salud. Reporte del personal de enfermería por entidad federativa. Recursos Humanos. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/siarhe/ (acceso: 18/03/2015). [ Links ]
]]>16. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Anuario estadístico y geográfico por entidad federativa 2013.2013. Consejo Nacional de Población. Proyecciones de la población en México, 2010-2050. Disponible en: www.conapo.gob.mx (acceso: 18/03/2015). [ Links ]
17. Secretaría de Salud, Oficina Sanitaria Panamericana. Seminario: Futuro y tendencias en formación de recursos humanos en salud en México para la cobertura universal en salud basada en la atención primaria. Ciudad de México 10 y 11 de marzo de 2014. Serie PALTEX; pp 50. [ Links ]
18. Consejo Internacional de Enfermeras. Las funciones de enfermería. Disponible en: http://www.icn.ch/es/about-icn/icn-definition-of-nursing/ (acceso: 4/05/2010). [ Links ]
19. Banco Mundial. Informe Anual del Banco Mundial 1993: "Invertir en Salud". Washington DC, USA, 1993. [ Links ]
20. Organización Mundial de la Salud. Enhancing nursing and midwifery capacity to contribute to the prevention, treatment and management of noncommunicable diseases in practice: policy and advocacy, research and education. Ginebra, 2012. Disponible en: http://www.who.int/hrh/resources/observer (acceso: 14/06/2015). [ Links ]
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Dirección para correspondencia:
Rey Arturo Salcedo Álvarez
rasalced@hotmail.com
Manuscrito recibido el 4.6.2015
Manuscrito aceptado el 11.3.2016