INSTRUMENTOS
Mapa de activos para la salud y la convivencia. Propuestas de acción desde la intersectorialidad
Asset mapping for health and coexistence: proposals for action from an intersectoral perspective
Laura Sánchez-Casado1, Joan J. Paredes-Carbonell2-4, Pilar López-Sánchez2, Antony Morgan5
1Hospital Universitario La Fe de Valencia, Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, València, España.
2Centre de Salut Pública de València, Direcció General de Salut Pública, Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, València, España. ]]>
3Facultat d'Infermeria i Podologia, Universitat de València, València, España.
4Fundación para la investigación sanitaria y biomédica de la Comunitat Valenciana (FISABIO), Valencia, España.
5Glasgow Caledonian University, London, UK
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Justificación: Incorporar la perspectiva salutogénica al ámbito intersectorial puede potenciar la acción coordinada y optimizar recursos en salud.
Objetivos: Describir el proceso y resultados de la elaboración intersectorial de un mapa de activos para la salud y la convivencia.
Diseño y métodos: Estudio descriptivo cualitativo sobre muestra de 14 directivos y profesionales sanitarios y 12 técnicos municipales. Se realizaron cuatro entrevistas individuales semiestructuradas, dos grupales y dos dinámicas de grupo. Se analizó por contenido temático y semántico. ]]>
Resultados: Se identificaron 76 activos relativos a: personas (11), grupos (2), asociaciones (20), instituciones (11), servicios (15), lugares (8), expresiones culturales (4) y economía local (5). El mapa permitió proponer acciones desde perspectivas positivas (alimentación y envejecimiento saludables, de ejercicio físico y de salud mental) y de déficit (acceso a servicios sanitarios, infravivienda y exclusión social).
Conclusiones: Identificar activos comunitarios intersectorialmente permite generar y optimizar propuestas de promoción de salud y convivencia.
Palabras clave: Promoción de salud, Salutogénesis, Activos, Convivencia, Mapa de activos.
ABSTRACT
Justification: Salutogenic mainstreaming can enhance cross-sectoral coordinated action and optimize health resources.
Goals: To describe the process and results of the intersectoral development of a map of active health and coexistence.
Design and Methods: A qualitative descriptive study with a sample of 14 managers and healthcare professionals and 12 local technicians. Four individual semi-structured interviews, two groups and two group dynamics were carried out. A thematic and semantic content approach was used to analyse data.
Results: 76 assets concerning people (11), groups (2), associations (20), institutions (11), services (15), places (8), cultural expressions (4) and local economy (5) were identified. The map allowed actions to be proposed from positive (promotion of healthy eating and aging, physical exercise and mental health) and deficit prospects (access to health services, poor housing and social exclusion).
Conclusions: Intersectoral identification of community assets can generate and optimize health promotion proposals and coexistence.
Key words: Health promotion, Salutogenesis, Assets, Living, Assets map.
Introducción
En los últimos años se ha cuestionado la eficacia de algunos programas de prevención y promoción de salud al considerar que se fundamentan únicamente en modelos basados en déficits y factores de riesgo.1,2 Sin embargo, la teoría de la Salutogénesis propuesta por Antonovsky pone el foco de atención en aquellos recursos de las personas y comunidades que mejoran la salud.3,4 Desde esta visión positiva, se reconoce que todas las personas poseen capacidades que pueden utilizar en beneficio de su salud.1 Los activos para la salud son "factores o recursos que mejoran las habilidades de personas, grupos, comunidades, poblaciones, sistemas sociales y/o instituciones para mantener y sostener la salud y el bienestar, y ayudar a reducir las desigualdades en salud".5,6 El inventario de estos activos y las interconexiones entre ellos permite desarrollar mapas de activos que revelan las fortalezas de toda la comunidad.7
En España existen ejemplos de implementación de mapas de activos en diversos contextos. Desde el proyecto RIU (Comunitat Valenciana) se elaboró un mapa de activos en un barrio en situación de vulnerabilidad;8 el Observatorio de Salud de Asturias incorporó este enfoque para potenciar las actividades comunitarias;9 y en jóvenes internos en centros de menores y centros penitenciarios10,11 La Escuela Andaluza de Salud Pública es un referente en el impulso del modelo de activos a través de la formación de profesionales.1,11 Mihsalud (Mujeres, Infancia y Hombres construyendo Salud) es un programa de movilización social del Centro de Salud Pública de Valencia (CSPV) que se dirige a la población en situación de vulnerabilidad con el objetivo de promover la salud, la equidad y la convivencia a través del trabajo con asociaciones, la formación-acción de agentes de salud12,13 y la reorientación de los servicios sanitarios. Desde el año 2012, Mihsalud ha incorporado el modelo de activos a su estrategia de acción.14
El objetivo de este artículo es describir el proceso y resultados de la elaboración de un mapa de activos para la salud y la convivencia realizado por un grupo intersectorial de profesionales de la ciudad de Valencia en el contexto del programa Mihsalud.
Metodología
Se trata de un estudio cualitativo descriptivo basado en análisis de contenido temático,15 en el que profesionales de salud pública, atención primaria y servicios municipales identifican activos para la salud y la convivencia de la ciudad de Valencia con el objeto de elaborar un mapa y formular propuestas de acción basadas en la conexión de los activos identificados. Se han utilizado entrevistas individuales semiestructuradas, entrevistas grupales y dinámicas de trabajo en grupo.
El ámbito de la investigación es la ciudad de Valencia, que con un 12.3% de población de nacionalidad extranjera es la tercera ciudad española con mayor porcentaje de población foránea.16 Se trabajó sobre una muestra elegida intencionalmente15 conformada por 6 directivos y 23 profesionales del ámbito de la atención primaria, salud pública y servicios sociales del ayuntamiento de la ciudad (Tabla 1).
Tabla 1. Participantes en la elaboración del mapa de activos para la salud ]]>
y la convivencia de Valencia según categoría profesional. Valencia (España)
El proceso de obtención de la información varió según el colectivo estudiado:
a) Profesionales. Se realizaron dos talleres prospectivos 15 de 4 horas de duración cada uno. El primer taller se realizó el 16 de mayo de 2014 en el CSPV. Tras una breve presentación de los asistentes, se expusieron conceptos relativos a la teoría salutogénica y el modelo de activos. Se explicó el concepto de "activo para la salud y la convivencia". Se repartió individualmente un guión de preguntas abiertas para facilitar la identificación de activos. Siguiendo la clasificación de McKnight y Kretzmann17 se categorizaron según fueran relativos a personas, grupos, asociaciones, instituciones, servicios, lugares físicos, expresiones culturales y economía local (Tabla 2). Todos los participantes contestaron individualmente y por escrito las preguntas de identificación de activos con su correspondiente justificación. Posteriormente, se dividió a los participantes en grupos de 3-4 miembros. Se indicó a cada grupo que identificara activos pertenecientes a dos categorías y expresaran las razones de su elección. Se dejó diez minutos para contestar de forma individual las cuestiones y luego se debatieron las aportaciones individuales en grupo. Se registraron en notas adhesivas los activos consensuados y las razones de su elección. Finalmente, se realizó una puesta en común donde cada grupo expuso el conjunto de notas adhesivas en un panel y explicó los activos y las razones de su elección. Al finalizar la exposición de cada grupo, se ofreció al resto de participantes la posibilidad de añadir por consenso algún activo más dentro de cada categoría.
Tabla 2. Guión de preguntas abiertas que se formularon en las entrevistas
grupales e individuales para la elaboración del mapa de activos para la salud y la convivencia 
*De cada uno de los activos identificados se solicita detallen el porqué
Tras el análisis de la información obtenida en el primer taller y la elaboración del mapa de activos, se celebró un segundo taller el día 10 de julio de 2014. En una primera parte se expuso el mapa y se ofreció la oportunidad de añadir, eliminar o aclarar dudas sobre los activos identificados. En la segunda parte del taller cada participante elaboró una lista ordenada de cinco necesidades o problemas en relación a la salud y la convivencia en la ciudad de Valencia, puntuando del 1 al 5 (1 para mayor importancia y 5 para menor). Para mostrar la utilidad del mapa en la formulación de propuestas de acción basadas en la conexión de los activos identificados, se dividió aleatoriamente a los participantes en tres grupos y se indicó que formularan propuestas de acción para promover la salud y la convivencia (Tabla 3). Dos de los grupos (A y B) trabajaron desde una perspectiva salutogénica (teniendo en cuenta únicamente los activos del mapa). Un grupo (C) trabajó desde un modelo de déficits (vinculando los activos para dar respuesta a dos de las necesidades identificadas).
Tabla 3. Propuestas de acción para promover la salud y la convivencia derivadas
del mapa de activos de la ciudad de Valencia 
b) Directivos. Se realizaron entrevistas de una hora de duración en el lugar de trabajo habitual para favorecer su participación. Tras una breve presentación del programa Mihsalud y el modelo de activos, se formularon ocho preguntas abiertas (Tabla 2) que permitieron obtener un listado de activos y su clasificación.17 Se entrevistaron a tres directores médicos y uno de enfermería, no participando en ninguna dinámica grupal.
Todo el proceso fue registrado por escrito y en audio previo consentimiento de los participantes. Las respuestas de los directivos se recogieron únicamente por escrito. Para analizar la información se transcribieron las respuestas (entrevistas, grupos y dinámica grupal) mediante un procesador de textos en soporte informático. Se realizó análisis temático identificando palabras claves15 y análisis semántico, estudiando el significado atribuido por las distintas personas participantes.18 Se codificaron las respuestas según el modelo de activos y se categorizaron.17 Este proceso se realizó de forma pareada en la que dos miembros del equipo de investigación hicieron una propuesta por separado que luego contrastaron y consensuaron.
Se ha conservado la naturaleza original de la denominación del activo, sin sobreentender inclusiones en otros activos similares, para no desvirtuar los resultados. Se han eliminado los nombres propios de las personas consideradas como activos para garantizar la confidencialidad de los datos.
]]> En cuanto a las necesidades, se calculó la frecuencia con que se nombró cada una de ellas dentro de cada puntuación (1-5). Posteriormente se calculó el producto frecuencia x puntuación y se sumó el total. Las necesidades se ordenaron de mayor a menor relevancia según la puntuación final. Finalmente, se realizó una descripción de las propuestas de acción en función de la cantidad y categoría de los activos interconectados en cada propuesta.
Resultados
La Figura 1 muestra el mapa de activos para la salud y la convivencia resultante. Debido a la gran cantidad de activos enumerados, se decide presentar los mencionados por dos grupos. Según el análisis por categorías, las personas consideradas como activos incluyen tanto a profesionales de diferentes sectores como a miembros de la propia ciudadanía, representantes de asociaciones y agentes de salud del programa. Los motivos señalados hacen referencia a la capacidad de generar sentimientos de motivación, confianza, empatía o solidaridad, principalmente a través de rasgos de su personalidad: "sentido del humor"; "cuidan y dan afecto". También se identifican como activos personas que acercan y cohesionan distintos sectores de la sociedad, posibilitando la creación de redes y acceso a recursos: "crean redes de apoyo formal e informal". Son personas reconocidas por su comunidad que buscan el bien común y tienen iniciativa y compromiso con su trabajo "buscan la satisfacción grupal y no individual"; "por su implicación en la comunidad".
Figura 1. Mapa de activos para la salud y la convivencia de la ciudad de Valencia (España)
*Activos que surgen durante la sesión de dinamización de activos: IVVSA (Instituto Valenciano de la Vivienda),
CMAPM (Centros Municipales de Atención de Personas Mayores), CIPS (Centro de Información y Prevención del SIDA), ]]>
ALANNA (Asociación que trabaja por la inclusión social y para erradicar las desigualdades de género),
FSG (Fundación Secretariado Gitano), AVACOS (Asociación Valenciana contra el SIDA),
ODU Salud (Observatorio del Derecho Universal a la Salud de la Comunidad Valenciana),
ACOEC (Asociación para la Cooperación Entre Comunidades)
En relación a los grupos informales, se mencionan grupos de mujeres relacionados con la actividad física que favorecen la comunicación, el apoyo, compartir conocimientos: "apoyan y aportan recursos"; "ponen en común sentimientos", "permiten compartir dudas"; "escuchan, hacen reflexionar". También motivan para el cambio y generan participación: "por su estructura en valores, convivencia"; "generan participación".
Respecto a las asociaciones, son heterogéneas, orientadas o no específicamente a la salud o al trabajo con poblaciones en situación de vulnerabilidad. Son consideradas por su capacidad para atender a personas más necesitadas, fomentar las relaciones de ayuda y generar cohesión social: "fomentan la autoayuda", "son un punto de encuentro", "promotores de la comunicación social y participación activa". También se destaca a las entidades que "promueven actividades al aire libre".
En relación a las instituciones, se nombran instituciones públicas que representan a distintos sectores, en la medida que ofertan recursos no solo para cubrir necesidades, sino también para promover un entorno favorable para el desarrollo de las capacidades individuales y de la comunidad: "ayudan a resolver problemas", "espacio intelectual y de ocio". Son destacadas al promover comunicación intersectorial y su vinculación a la promoción de la salud: "por su capacidad de trabajar con otros profesionales", "facilitan la interconexión con salud", "ofrecen recursos para la promoción de la salud".
Respecto a los servicios, se justifican al promover entornos urbanos que favorecen la práctica de actividad física y movilidad: "facilita la práctica del deporte", "comunica distintos lugares de la ciudad". Otros argumentos giran en torno a la relación entre convivencia y satisfacción de necesidades básicas como alimentación, seguridad o higiene: "mantiene la ciudad limpia", "cuida de que la convivencia sea fácil", "asegura a las personas sin techo una serie de mínimos en cuanto a alimentación e higiene". Destacan también el sentimiento de cercanía a la ciudadanía: "por su acompañamiento, sensibilidad" y "proximidad al usuario."
En relación a las expresiones culturales, se consideran por promover relaciones interpersonales en el ámbito del ocio: "reúne una vez al año aspectos no habituales durante el año y hay gente que lo vive con un grupo de amigos". Además enfatizan aquellos eventos que fomentan a la vez sentimientos de pertenencia y prácticas saludables: "genera pertenencia a un grupo y buenas prácticas de salud".
]]> Respecto a los lugares, se consideran al favorecer un ambiente propicio para la diversidad a través del desarrollo de actividades de esparcimiento: "permiten la práctica deportiva"; el contacto con la naturaleza: "estar al aire libre"; o proporcionando espacios de reunión y entornos relajados: "posibilidad de comer en su césped dentro de la ciudad", "permite poder expresarse y que otros te oigan", "interacción y sensibilización con el reino animal". También se identifican como activos aquellos lugares que reducen la carga de estrés del quehacer diario: "es un buen trayecto, relajarte después de un día de trabajo".Respecto a los elementos de economía local, se consideran al posibilitar la adquisición de productos a precios asequibles y abrir otras posibilidades de comercio: "permite poder adquirir objetos más económicos o sin dinero", "reutilizan, es menos costoso", o de difícil localización "se pueden comprar cosas que si no estuvieran no es fácil localizar", también al ofrecer espacios para la relación: "facilitan el contacto entre personas frente a los grandes almacenes/supermercados que fomentan la individualización". Destaca también la asociación entre comercio y salud: "venden productos saludables", "hacen talleres y charlas sobre alimentación".
Las cinco necesidades o problemas de la ciudad de Valencia, en relación a la salud y la convivencia, que se priorizaron fueron: la existencia de población sin las necesidades básicas cubiertas, la dificultad de acceso a los servicios de salud de población en situación de vulnerabilidad, el desempleo, el excesivo tráfico y contaminación, la falta de vivienda digna y falta de sensibilidad política para potenciar la promoción de prácticas saludables.
En la tabla 3 aparecen las propuestas de acción basadas en la conexión de activos del mapa. Tres grupos (A, B y C) trabajaron la conexión de activos desde perspectivas salutogénicas o de déficits utilizando los activos resultantes del mapa elaborado.
Discusión
El estudio muestra que directivos y profesionales de distintos sectores son capaces de identificar activos para la salud y la convivencia en un entorno urbano, así como de formular propuestas de actuación basadas en la conexión y dinamización de estos activos.
El mapa elaborado sitúa a las personas-activo como punto central (Figura 1), clave en la conexión entre los activos grupales y asociativos, y estos como nexo de unión con las instituciones y los servicios. Los activos relacionados con la economía local, las expresiones culturales y los lugares enmarcarían a los activos anteriores.
Los activos enumerados presentan similitudes con otros trabajos. Asociaciones, agentes de salud, personas próximas como familiares, amistades, vecinos, representantes de asociaciones y determinados profesionales son identificados como activos en otros estudios realizados en contextos de vulnerabilidad social.6,8 Igualmente, se consideran activos los recursos relacionados con la práctica de actividad física, el ocio y el contacto con la naturaleza.12
Otra de las aportaciones del estudio es la de ofrecer una perspectiva que vincula salud y convivencia entendida esta como "la dinámica interpersonal y social, basada en el diálogo, la confianza y la solidaridad, que permite a todas las personas sentirse parte de una sociedad y disfrutar de sus derechos humanos".19 En general, la naturaleza social del ser humano, independientemente de nacionalidades y condiciones, hace que todo aquello que favorezca las relaciones sea considerado como un activo para la salud. De modo redundante, tal y como señala Andrew Furber,20 un pensamiento basado en activos puede maximizar las redes comunitarias, reconocer la contribución del sector del voluntariado y sacar el máximo provecho de los recursos físicos y económicos. De hecho, el mapa de activos de la ciudad de Valencia es un ejemplo de cómo los activos son valorados por promover alguno de los Cinco Caminos hacia el Bienestar:21 conectar, solidarizarse, prestar atención a lo que nos rodea, aprender de ello y ser activo, lo que no deja de reflejar la necesidad del ser humano de mantener relaciones saludables.
]]> El trabajo actual plantea si una ciudad como Valencia favorece el desarrollo de las capacidades de su población y si, desde una perspectiva intersectorial, podrían desarrollarse políticas orientadas hacia la salud y la convivencia de manera conjunta. El hecho de transmitir el modelo de activos al ámbito directivo y el propiciar encuentros intersectoriales entre profesionales que previamente no cooperaban, ha alentado entre ellos la búsqueda de soluciones en común.Como limitaciones del trabajo se debe resaltar el reducido tamaño de la muestra y la obtención de la misma por muestreo intencional. Además, las técnicas de entrevista han diferido entre grupos para adaptarse a la disponibilidad de agenda de los directivos, que no pudieron participar en la dinamización del mapa, lo que con probabilidad habría ampliado y enriquecido el mapa y las propuestas. Aunque se está complementando el estudio con la incorporación de la opinión de la población, los resultados del trabajo actual permiten concluir que es factible elaborar desde una perspectiva intersectorial un mapa de activos para la salud y la convivencia sobre el que formular acciones dirigidas a responder a las necesidades o potenciar los activos identificados.
Bibliografía
1. Hernán M, Morgan A, Mena A. Formación en Salutogénesis y activos para la salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 2013. [ Links ]
2. Álvarez-Dardet C, Ruiz M. Patrimonio de Salud ¿Son posibles las políticas salutogénicas? Revista Española de Salud Pública. 2011; 82 (2): 131-135. [ Links ]
3. Rivera de los Santos F, Ramos P, Moreno C, Hernán M. Análisis del modelo salutogénico en España: aplicación en salud pública e implicaciones para el modelo de activos en salud. Revista Española de Salud Pública. 2011; 85 (2): 129-139. [ Links ]
]]>4. Lindström B, Eriksson M. Guía del autopista salutogénico. Camino hacia la promoción de la salud. Gerona, España: Documenta universitaria, 2011. [ Links ]
5. Morgan A, Ziglio E. Revitalising the evidence base for public health: An assets model. Promotion & Education. 2007; 14, 17-22. [ Links ]
6. Chaparro DC. Identificando activos para la salud y la convivencia en entornos urbanos. Comunicación presentada en la XXXI Reunión Científica Sociedad Española de Epidemiologia SEE. XV Congreso SESPAS. Granada, 2013. [ Links ]
7. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, et al. Metodología para el mapeo de activos de salud en una comunidad. Gaceta Sanitaria 2013;27(2):180-3. [ Links ]
8. Paredes-Carbonell JJ, Aviñó D, Peiró R, Bosch C, et al. Projecte RIU: Un riu de cultures, un riu de salut. Una propuesta de intervención en salud en entornos vulnerables. Revista Comunidad. 2011; 13: 34-7. [ Links ]
]]>9. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, et al. Metodología para el mapeo de activos de salud en una comunidad. Gaceta Sanitaria 2013;27(2):180-3. [ Links ]
10. Paredes-Carbonell JJ, Agulló-Cantos JM, Vera-Remartínez EJ, Hernán-García M. Sentido de coherencia y activos para la salud en jóvenes internos en centros de menores. Rev Esp Sanid Penit. 2013; 15:87-97. [ Links ]
11. Vera-Remartínez EJ, Paredes-Carbonell JJ, Aviñó D, Jiménez-Pérez M, Araujo-Pérez R, Agulló-Cantos JM, et al. Sentido de coherencia y mapa de activos para la salud en jóvenes presos de la Comunitat Valenciana (España). Global Health Promotion 2016; doi.org/10.1177/1757975915614229. [ Links ]
12. Paredes-Carbonell JJ, Alcaraz M, López P, Ramírez LM, El Bokhari M. MISALUD: Una experiencia de dinamización comunitaria con población inmigrante de la ciudad de Valencia. Revista Comunidad 2012; 14:29-32. [ Links ]
13. López P, Paredes-Carbonell JJ, Alcaraz M, Ramírez LM, El Bokhari M. Rediseñando la información- acción de agentes de salud de base comunitaria. Índex de Enfermería 2013; 22(3):166-70. [ Links ]
]]>14. Ronda E, López-Jacob MJ, Paredes-Carbonell JJ, López-Sánchez P, Boix P, García AM. Experiencia de transferencia de conocimiento en el proyecto de investigación ITSAL (Inmigración, Trabajo y Salud) con representantes de la población diana. Gac Sanit. 2014; 28, 237-7. [ Links ]
15. Valles MS. Técnicas cualitativas de investigación social. Madrid: Síntesis Sociología, 2007. [ Links ]
16. Oficina de Estadística del Ayuntamiento de Valencia. Recull estadístic de la ciutat de València 2014. Valencia: Ayuntamiento de Valencia, 2014. [ Links ]
17. McKnight J, y Kretzmann J. Mapping Community Capacity. Evanston: Illinois. Institute for Policy Research. Northewestern University, 1996. [ Links ]
18. Escalante E. Perspectivas en el análisis cualitativo. Theoria 2009; 18(2):55-67. [ Links ]
]]>19. PNUD. Informe nacional sobre el desarrollo humano 2013. Aprendiendo a vivir juntos: Convivencia y desarrollo humano en Costa Rica. San José: Autor, 2013. [ Links ]
20. Greetham J. Growing communities from the inside out-Piloting an asset baset approach to JSNAs within Wakefield District: Methods and Findings. Local Government Association, NHS Wakefield District, Wakefield Council, Wakefield, 2011. [ Links ]
21. The Government Office for Science. Foresight Mental Capital and Wellbeing Project. Final Project report - Executive summary. London: Autor, 2008. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Pilar López Sánchez. ]]>
Centro de Salud Pública de Valencia.
C/ Castan Tobeñas, 77.
Valencia 46018, España.
lopez_pilsan@gva.es
Manuscrito recibido el 27.12.2015
Manuscrito aceptado el 18.3.2016