ESTADOS DE BIENESTAR E INTERVENCIÓN SOCIO-SANITARIA

La gestión de los intangibles en la percepción de los servicios sanitarios públicos

The management of intangibles on the perception of public health services

Erika Jaráiz Gulías¹, José Manuel Rivera Otero¹

¹Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Ciencias Políticas y Sociales, Santiago de Compostela, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Conscientes de la importancia de la orientación de la gestión sanitaria hacia la satisfacción de sus usuarios, en este artículo pretendemos identificar cuáles son los aspectos que más influyen en la satisfacción de los españoles con la sanidad pública, y de qué manera lo hacen. De este modo, es posible orientar las políticas públicas sanitarias hacia la maximización de los objetivos de eficiencia y eficacia que, entendemos, no residen únicamente en mejorar el estado de salud de los ciudadanos, sino también en generarles confianza en el sistema, contribuyendo a legitimar las instituciones sanitarias, y con ellas el Estado del Bienestar que las sustenta. Para ello, construimos un modelo de explicación de la satisfacción ciudadana con el sistema sanitario público que testamos a través de modelos de ecuaciones estructurales.

Palabras clave: Gestión pública, Sistema sanitario, Sanidad, Satisfacción ciudadana.

ABSTRACT

Aware of the importance of the orientation of health management towards the satisfaction of its users, this article aims to identify what are the aspects that most influence the satisfaction of the Spaniards with the public health system, and how they do so. With the identification of these elements, it is possible to guide the public policies in health towards the maximization of the objectives of efficiency and effectiveness which we understand, lie not only in improving the state of health of the citizens, but also on building confidence in the system, contributing to legitimize public health institutions and the Welfare State that sustains them. To do this, we build a model of explanation of the citizen satisfaction with the public healthcare system that we test through Structural Equation Models.

Key words: Public management, Health system, Health, Satisfaction.

Introducción

Nuestra hipótesis de partida es que la satisfacción de los ciudadanos con la sanidad no depende únicamente de elementos tangibles (aspectos organizativos, infraestructuras, tecnología, etc.), a los que generalmente se presta atención desde la gestión sanitaria. Por el contrario, partimos de la hipótesis, demostrada en estudios previos para el caso de Galicia,¹ de que los elementos intangibles presentes en la prestación sanitaria, son tanto o más importantes que los tangibles, sobre todo aquellos referidos al trato recibido por parte de los profesionales sanitarios. Entre los aspectos tangibles entendemos que el tiempo de espera para la consulta es uno de los más influyentes. La edad es además la variable sociodemográfica más determinante. Por último, pensamos que la satisfacción de los ciudadanos con el sistema sanitario no está condicionada únicamente por sus contactos directos con el mismo como paciente, sino también por una serie de elementos de carácter exógeno, entre los que destaca la ideología, que mediatizan sus percepciones.

Metodología

Comenzamos nuestro estudio con un breve repaso de las variables consideradas, por la literatura especializada, como los principales condicionantes de la satisfacción. Tomando los datos del barómetro sanitario publicado en junio de 2015, analizamos individualmente el comportamiento de cada una de estas variables como determinantes de la satisfacción ciudadana con el "modo en que el sistema sanitario público funciona en España", para pasar posteriormente a la construcción de un modelo global, mediante la modelización con ecuaciones estructurales (SEM) que identifique todos los componentes de la satisfacción y como se relacionan entre sí. Este tipo de modelización nos permite analizar la relación existente entre varias variables, teniendo en cuenta la estructura de covarianzas existente entre ellas, así como la utilización de variables latentes, no directamente observables, y la identificación de los efectos de las variables independientes en la variable respuesta. El barómetro sanitario publicado en junio de 2015 corresponde al año 2014, y el campo fue realizado entre el marzo y octubre de ese año. Para el presente artículo se ha utilizado la matriz de datos del total de las tres oleadas. De ámbito nacional y de carácter presencial, el universo lo conforman la población residente de ambos sexos de 18 años y más. Se realizaron 7.721 entrevistas de una muestra inicial de 7.800. La afijación es no proporcional y se utiliza el muestreo polietápico, estratificado por conglomerados y cuotas de sexo y edad. Para un nivel de confianza del 95,5% (dos sigmas), y P = Q, el error real es de +- 1,14% para el conjunto de la muestra y en el supuesto de muestreo aleatorio simple.

Las variables observadas son, inicialmente, las de carácter sociodemográfico, el estado de salud percibido por el entrevistado y la autoubicación ideológica. Para el análisis de las dimensiones de las principales formas de asistencia sanitaria se han utilizado además las tres escalas de atributos presentes en la encuesta, para la atención primaria, la atención especializada y la asistencia en los hospitales públicos. Algunas de estas dimensiones, las de más interés en base a estudios previos,^1,2 son: la confianza en el médico, el trato recibido por el personal sanitario o el tiempo de espera para conseguir cita. Se incluyen también inicialmente en el análisis global las valoraciones de los principales servicios de asistencia sanitaria y la valoración de la atención recibida por los usuarios de los mismos, así como otras variables que entendemos que podrían ser explicativas de la satisfacción con la sanidad pública, como las referidas a las expectativas respecto de la atención percibida.

Resultados

El nivel de satisfacción de los españoles con el funcionamiento de la sanidad pública es bastante bueno y se ha mantenido estable con ligeras variaciones desde el año 2002, primero de la serie histórica que se representa en el gráfico 1.

Gráfico 1. Satisfacción con el funcionamiento del sistema sanitario público español

Fuente: Elaboración propia a partir de los Barómetros Sanitarios del CIS.
Pregunta: ¿Está Ud. satisfecho/a o insatisfecho/a con el modo
en que el sistema sanitario público funciona en España?

Una primera aproximación muestra que la diferencia en el nivel medio de satisfacción de hombres y mujeres con el funcionamiento del sistema sanitario público es mínima y no es significativa estadísticamente, con una valoración de 6,29 (D.T.=2,044) y 6,32 (D.T.=2,038) respectivamente. El test de comparación de medias t de Student muestra que la diferencia de medias no es significativa t (7657, 7638,327)= -6,88, p= 0,491. Este resultado confirma lo observado en otras investigaciones previas,¹ tanto para pacientes hospitalarios como para la población en general, ya que a pesar de que algunos estudios plantean la posibilidad de diferencias en la satisfacción con la sanidad en función del sexo,^3-7 otros demuestran al igual que nuestra investigación, que dichas relaciones, aunque pueden existir, son inconsistentes.^2,8

Algunos estudios de opinión pública sobre el sistema sanitario en España, afirman que la satisfacción se reduce con la edad,⁹ mientras que otros como el Informe sobre la Confianza en el Sistema Nacional de Salud del año 2006,¹⁰ confirman lo observado en la presente investigación, y es que a medida que aumenta la edad aumenta la satisfacción, tanto con la atención hospitalaria como con la sanidad pública en general.^1,11-17 De este modo, para el año 2014, agrupados en cuatro cohortes de edad, de 18 a 29, de 30 a 49, de 50 a 64 y 65 o más años, las diferencias en la valoración son estadísticamente significativas entre los ciudadanos del grupo de mayor edad y todos los demás grupos, y entre los más jóvenes y los mayores de 50 años. El Análisis de Varianzas con contrastes robustos refleja la diferencia de medias (FW (3,  3580,703)=88,046, p<0,001), para la que las pruebas post-hoc no asumiendo varianzas iguales (T2 de Tamahne) muestran la existencia de diferencias significativas. Son los de mayor edad los que mejor valoran el sistema, con un 7,02 (D.T.=2,067), seguidos de los de mediana edad, entre 50 y 64, con una media de 6,24 (D.T.=2,054), los de 30 a 49, con 6,09 (D.T.=1,982) y por último los más jóvenes con una valoración media de 6,00 (D.T.=1,910). Esta es una observación recurrente en muchos de los estudios de satisfacción con los servicios públicos, en los que habitualmente los ciudadanos de mayor edad son más benévolos en sus valoraciones.^18,19 Lo que intentaremos testar posteriormente, es si este condicionante sociodemográfico sigue siendo un factor de influencia cuando se analiza de forma conjunta con otros determinantes de la satisfacción.

Un tercer elemento de análisis es el nivel de estudios, para el que se toma como hipótesis lo observado por algunos autores como Costa i Font,⁹ y es que un menor nivel de estudios implica un mayor nivel de satisfacción, lo que justifica entendiendo que este supone una mayor adaptación de las expectativas de los ciudadanos a sus percepciones.

El análisis de los datos para el 2014 confirma esta hipótesis, y revela la existencia de diferencias significativas en el grado de satisfacción en función del nivel formativo de los ciudadanos. El análisis de varianzas con contrastes robustos refleja la diferencia de medias (F_w (4,2238,496)= 37,903, p<0,001), para la que las pruebas post-hoc no asumiendo varianzas iguales (T2 de Tamahne) muestran la existencia de diferencias significativas en la satisfacción entre los españoles sin estudios y aquellos con estudios secundarios o superiores, entre los que tienen estudios primarios y los que tienen estudios secundarios o FP, y entre los que tienen estudios superiores y todos los demás grupos excepto el de estudios primarios. Son los españoles sin estudios los que mejor valoran el sistema sanitario público, 6,90 (D.T.= 2,294), y aquellos con estudios secundarios o FP los que peor lo valoran, 6,08 (DT= 2,049) y 6,00 (DT= 1,934) respectivamente. La excepción la representan los ciudadanos con estudios superiores, con un grado de satisfacción medio de 6,48 (DT= 1,779). En nuestro análisis, sin embargo, partimos de la base de que al igual que la mayor parte de los condicionantes sociodemográficos, exceptuando la edad, el nivel de estudios pierde significatividad en su interacción con otras variables más influyentes.

Una explicación similar a la del factor ocupación es aplicable al estado civil, ya que son los viudos, cuya mayoría también pertenecen a la cohorte de mayor edad y al grupo de jubilados, los que mejor valoran el sistema 7,08 (D.T.= 2,109), por lo que este factor no parece aportar mucha información relevante a nuestro análisis. Se comprueba la existencia de diferencias significativas en el grado de valoración de la sanidad en función del estado civil, al igual que ocurría en estudios previos.¹⁷ El análisis de varianzas refleja la diferencia de medias (F (5, 7652)=32,352, p<0,001), para la que las pruebas post-hoc de Scheffé muestran la existencia de diferencias significativas en la satisfacción de los españoles casados respecto a los solteros, viudos o divorciados, los solteros respecto a los viudos y divorciados, y los viudos respecto a todos los demás grupos.

Finalmente, en nuestro análisis no se confirma la afirmación de autores como Blendon, sobre la relación entre el nivel de ingresos y la satisfacción con la sanidad pública,¹⁸ indicando una mayor insatisfacción entre los ciudadanos de ingresos más elevados. Para el año 2014 el análisis descriptivo no parece mostrar un patrón claramente definido, siendo los más insatisfechos los ciudadanos pertenecientes a unidades familiares con ingresos mensuales inferiores o iguales a 300 euros, con una valoración media de 5,79 (D.T.=2,134), y los más satisfechos los que ingresan entre 600 y 900 euros al mes, 6,51 (D.T.=2,166). El análisis de varianzas confirma que la única diferencia significativa se produce precisamente entre estos dos grupos, por lo que se puede afirmar que no existen grandes diferencias en el grado de satisfacción de los españoles con la sanidad pública en función de sus ingresos, lo que podría interpretarse como un indicador de que el Sistema Sanitario Español ha alcanzado importantes cotas de equidad en su funcionamiento.¹⁰

Algo similar a lo que ocurre con las variables sociodemográficas se observa en la literatura que incluye el "estado de salud reportado por el paciente" como variable determinante en la estimación del grado de satisfacción del mismo. Algunos estudios dan esta hipótesis por buena,³ mientras que otros plantean algunas dudas al respecto,²⁰ argumentando que tanto los pacientes crónicos podrían mostrarse más insatisfechos con la atención debido a su percepción negativa de su estado de salud, como podrían mostrarse más agradecidos y por tanto más satisfechos por el mismo motivo,¹⁴ ya que apreciarían más los cuidados recibidos. En definitiva, el estado de salud presenta generalmente una asociación débil con el nivel de satisfacción de los pacientes,¹³ aunque la ausencia de evidencia definitiva hace aconsejable incluirlo en los estudios. Estas afirmaciones se comprueban para el año 2014 en el caso español, ya que la diferencia de medias en la satisfacción de los ciudadanos con el sistema sanitario público en función de su percepción de su "estado de salud" es mínima y no es estadísticamente significativa (F_w (4, 292,084)= 1,295, p=0,272).

Finalmente prestamos atención a otra variable que habitualmente se incluye en los estudios de satisfacción sanitaria, es el caso de la autoubicación ideológica. Para comprobar si existe relación entre la autoubicación ideológica y el grado de satisfacción con el sistema sanitario se realiza un análisis de correlación, que permite observar una relación positiva de baja intensidad entre ellas (r= 0,134, n=5.326, p<0,001). Frente a los hallazgos de otros autores,²¹ se confirma que una posición más hacia la derecha en la escala ideológica supone una mayor satisfacción con el sistema sanitario. La explicación podría estar en que los ciudadanos "de izquierdas" son más críticos^17,22 y más exigentes con los servicios, o que la afinidad con el partido de gobierno hace a los ciudadanos "de derechas" ser más generosos en sus valoraciones.²³

Tras el análisis singularizado de los principales condicionantes de la satisfacción ciudadana con el sistema sanitario público español, construimos un modelo de explicación global. En el modelo se ha incluido como variable dependiente el grado de satisfacción con el modo en que el sistema sanitario público funciona en España (la escala de medición utilizada para esta pregunta es una escala de tipo lickert, del 1 al 10, siendo 1 muy insatisfecho y 10 muy satisfecho), y como variables independientes las variables sociodemográficas analizadas previamente, además del estado de salud subjetivo y la autoubicación ideológica del entrevistado (estas utilizan la misma escala de respuesta que la VD). A pesar de que algunas variables sociodemográficas no mostraban relación con la satisfacción en el análisis individual, se ha optado por incluirlas inicialmente en el modelo global, e ir retirando las que no resultaban significativas paulatinamente para observar como su exclusión del modelo afectaba al comportamiento del resto de variables introducidas. En base a investigaciones previas,^1,2,17 se han construido inicialmente tres variables latentes que representan tres dimensiones que a menudo se identifican como intervinientes en el grado de satisfacción con la sanidad. Estas tres variables latentes se componen a su vez de una serie de variables observadas, presentes en las escalas de satisfacción con cada uno de los servicios sanitarios públicos. De este modo, la variable latente que representa "el trato" se compone inicialmente de la valoración de: el trato recibido del personal sanitario en la atención primaria (AP6), el trato recibido del personal sanitario en la atención especializada, los cuidados y atención por parte del personal médico en los hospitales, los cuidados y atención del personal de enfermería en los hospitales y el trato recibido del personal no sanitario en los hospitales. La variable que representa "los equipamientos" se compone de la valoración de: los aspectos de hostelería: comidas, aseos y comodidades generales de las habitaciones; y el equipamiento y los medios tecnológicos existentes en los hospitales. Finalmente, la variable que representa el "tiempo de espera" se construye con la valoración de: el tiempo que tarda el médico en verle desde que pide cita en la atención primaria (AP9) y en la atención especializada (AE7), el tiempo que tarda en hacer las pruebas diagnósticas en la atención primaria (AP10) y en la atención especializada (AE8) y el tiempo que se tarda para un ingreso no urgente en los hospitales públicos (AH3), todas estas variables utilizan la misma escala de respuesta que la VD.

En el modelo inicial también se optó por incluir otras variables por si su influencia pudiera resultar significativa. Por una parte, la valoración de la atención recibida en las consultas de medicina general, en el servicio de urgencias, en el especialista y en el hospital público (VAL_AT_H). También se incorporan la valoración individualizada de cada servicio: atención primaria, especializada (VAL_SER_AE), urgencias (VAL_SER_U) y hospitales, así como algunas otras valoraciones, a saber, la rapidez de la atención en el servicio de urgencias, la evaluación del grado de cumplimiento de las expectativas en la atención especializada y los hospitales, la valoración retrospectiva (1 año) de las listas de espera o la evolución de los cuatro tipos de servicio en los últimos cinco años.

El modelo global de explicación de los componentes de la satisfacción con el sistema sanitario público (Gráfico 2) es el resultado de la eliminación paso a paso de cada una de las variables presentes en el modelo inicial, y cuyo efecto en la variación de la satisfacción no era significativo. De este modo las principales medidas de ajuste utilizadas habitualmente,^24,25 NFI=0,993, CFI=0,994 y RMSEA=0,029, (p=1,000) muestran un buen ajuste del modelo en los tres casos. Los valores de referencia utilizados habitualmente para el índice RMSEA son: RMSEA "bueno": 0 < RMSEA < 0.05 con 0.10 < p < 1.00; RMSEA "aceptable": 0.05 <  RMSEA <  0.08 con 0.05 < p <  0.10. Para los índices de ajuste global NFI y CFI los valores son: NFI "bueno": 0.95 <  NFI <  1.00 y NFI "aceptable": 0.90 <  NFI <  0.95; CFI "bueno": 0.97 <  CFI <  1.00 y CFI "aceptable": 0.95 <  CFI <  0.97.

Gráfico 2. Modelo explicativo de la satisfacción de ]]> los españoles con el funcionamiento de la sanidad pública

Tabla 1. Efectos directos del modelo ajustado para la satisfacción
de los españoles con el funcionamiento de la sanidad pública

El modelo presentado explica un 54% (R²=0,54) de la variabilidad de la satisfacción de los españoles con el funcionamiento de la sanidad pública, lo que indica la existencia de otras variables no presentes en el estudio y que podrían contribuir al aumento del nivel de explicación. Algunas de ellas, en base a estudios anteriores,^2,17 podrían ser la valoración de la calidad del sistema y la confianza en el sistema en general, variables de las que no disponemos en esta encuesta.

Se confirma nuestra hipótesis inicial de que las variables que aportan mayor explicación son de carácter intangible, fundamentalmente la valoración de la atención hospitalaria recibida, que aporta el mayor efecto directo (0,481) y el trato recibido del personal sanitario en la atención primaria (AP6), con un efecto menor (0,124). Ambas se refieren a elementos de interacción entre los usuarios y el personal sanitario, de modo que, a medida que dicha interacción es más satisfactoria, aumenta de forma importante la valoración de la satisfacción global con el sistema.

Los siguientes elementos de mayor influencia son la valoración de los servicios de urgencias (0,207) y las consultas especializadas (0,215), que ejercen un efecto directo sobre la satisfacción ligeramente superior a la ideología. La influencia de esta última (0,188) confirma nuestra hipótesis inicial sobre la existencia de variables exógenas que influyen en la opinión de los españoles sobre el sistema.

Finalmente, de todas las variables sociodemográficas incluidas en el modelo, la única significativa es la edad, a mayor edad mayor satisfacción, aunque su efecto es menor al de las demás (0,014).

Conclusiones

El modelo obtenido permite comprobar la veracidad de las hipótesis planteadas inicialmente. Aunque algunas variables sociodemográficas como el nivel de estudios o la ocupación parecen influir en la satisfacción global con el sistema sanitario si se analizan por separado, al interactuar con otras variables pierden relevancia, y solo la edad resulta significativa, con una influencia limitada respecto a otras variables. Comprobamos que, como elementos tangibles únicamente el tiempo de espera adquiere relevancia para la satisfacción global, mientras que los más influyentes son los intangibles: el trato en la atención primaria y la atención hospitalaria. Comprobamos también que hay al menos una variable ajena al sistema y su funcionamiento que determina la satisfacción, una posición más hacia la derecha en la escala ideológica indica un aumento en el grado de satisfacción ciudadana con el sistema sanitario público.

En definitiva, esta investigación nos permite constatar que la gestión sanitaria no debería centrarse únicamente en la provisión de aspectos organizativos o de equipamiento de los servicios, sino que una buena gestión de la relación del personal sanitario con los usuarios repercute, de forma decisiva, en un aumento del grado de satisfacción con el funcionamiento del sistema en general.

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Dirección para correspondencia:
Erika Jaráiz Gulías. ]]> Facultad de Ciencias Políticas y Sociales,
Universidad de Santiago de Compostela.
Avda. Ángel Echeverri s/n,
15782, Santiago de Compostela, España
erika.jaraiz@usc.es

Manuscrito recibido el 28.11.2016
Manuscrito aceptado el 20.2.2017