Key words: Accidental Falls, Elderly, Nursing Homes, Security, Assessment.

Introducción

Las caídas son el principal accidente en los ancianos y tienen repercusiones en su funcionalidad.¹ Además de provocar la pérdida de autonomía e independencia de los mayores, tienen elevados costes económicos y humanos,² constituyéndose como una importante fuente de morbilidad y mortalidad en los mayores institucionalizados.³ Las caídas son la principal razón indicada por los familiares para pensar en una institución para sus ancianos. La repetición y consecuencias de las caídas pueden llevar a la institucionalización y seguirán afectando a los residentes que continúen independientes, una vez que están viviendo en una residencia.⁴ Tras un primer episodio, los mayores, por miedo a una nueva caída, imponen restricciones a su actividad o se las imponen los demás,¹ hecho que provoca un círculo vicioso de promoción de la dependencia.

La investigación realizada revela que las caídas en las residencias de mayores presentan aspectos distintos de los que ocurren en la comunidad. La población institucionalizada es menos independiente y se ve a menudo afectada por enfermedades crónicas. Si los comparamos con los residentes de la comunidad,⁴ los ancianos institucionalizados no realizan algunas de las actividades instrumentales de la vida diaria que hacían en su casa. La ejecución de estas actividades está condicionada por la organización de las rutinas del equipo, por la presencia de otros residentes y por las prácticas de trabajo de los distintos profesionales que allí ejercen su actividad laboral.⁵ El espacio físico y la presencia de los funcionarios crean un ambiente distinto del domiciliario, lo que puede constituir desde luego un riesgo añadido.⁴ Sin embargo, los investigadores vienen centrando su atención en los factores de riesgo individuales, no invirtiendo en otras variables que resultan del contexto y que pueden incrementar la probabilidad de ocurrencia de caída. Por eso, se hacen necesarias nuevas intervenciones y nuevos diseños de intervenciones.⁵

Para que sea posible prevenir las caídas de los mayores institucionalizados, hay que individualizar las intervenciones, haciéndolas multidimensionales, involucrando a los cuidadores, al ambiente y a los residentes,^5,6 lo que exige que, además de la comprensión biomédica, exista una comprensión más amplia de la caída, que estudie su impacto psicológico, las emociones y las acciones que provoca y su necesaria prevención.⁷ En este contexto, consideramos que las prácticas y los comportamientos pueden afectar el entorno seguro de los mayores institucionalizados, por lo que se afirma como necesario el desarrollo de investigación en este área.

Metodología

Estudio correlacional y transversal. La muestra intencional estuvo compuesta por ancianos institucionalizados en seis residencias para mayores en la región de Lisboa. De los 462 residentes, 156 (33,7%) cumplían criterios de inclusión: ser personas mayores, sin deterioro cognitivo (evaluado por el Mini Mental State), viviendo en las residencias, y que mostrasen su acuerdo con la participación en el estudio.

Para evaluar las prácticas y comportamientos de los ancianos institucionalizados y para prevenir las caídas empleamos la Escala de Prácticas y comportamientos de los ancianos para prevenir caídas (EPCAPC),⁶ que consiste en una escala de dos dimensiones: la primera tiene que ver con las prácticas y comportamientos de la comunicación bilateral entre ancianos y los distintos profesionales de los equipos; la segunda está relacionada con las prácticas y comportamientos de seguridad adoptados por el anciano. Esta última dimensión se constituye por dos factores: el primero respecta a las prácticas y comportamientos seguros del autocuidado (primeros siete puntos) y el segundo a las prácticas y comportamientos de accesibilidad del espacio físico (cuatro últimos puntos). Para cada uno de estos factores se registra una puntuación de entre 1 (nunca) y 5 (siempre).⁶

Se recogieron datos para la caracterización demográfica (edad, sexo, tiempo en la institución, caída anterior) para la evaluación del estado mental (Mini Mental State, versión portuguesa),⁸ para la evaluación del grado de dependencia (Índice de Barthel, versión portuguesa)⁹ y se hizo además una evaluación de la calidad de marcha del anciano. El empleo del instrumento a los ancianos fue realizado por los investigadores durante una entrevista personal, tras rellenar el MMSE y el Índice de Barthel. El anonimato y la confidencialidad de los datos fueron garantizados. La intimidad y la privacidad de la persona mayor fueron respetadas durante la recogida de los datos.

El tratamiento estadístico de los datos fue realizado a través del SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versión 19.0. Para realizarlo fueron utilizadas estadísticas descriptivas (frecuencias relativa y absoluta, promedio y desviación estándar) e inferencial (Mann-Whitney y correlación de Spearman).

Para la realización del estudio se obtuvo el dictamen positivo de la Comissão de Ética de la Universida de Católica Portuguesa.

Resultados

En lo que atañe al grado de dependencia, evaluado a través del Índice de Barthel, 35,3% de los mayores son independientes en la realización de actividades de vida diaria, el 40,4% presenta una dependencia ligera, el 12,2% una dependencia moderada, el 8,3% presenta una dependencia severa y el 3,8% una dependencia total.

Afirman haber caído en la institución, a lo largo del último año, 39,1% de los ancianos. De estos, un 66,7% sufrió una única caída, un 21,7% dos, y los demás 11,7% cayeron entre tres a cinco veces.

En lo que concierne a las prácticas y a los comportamientos de los ancianos en la prevención de las caídas, se verificó, en la dimensión comunicación, la poca importancia concedida a la comunicación en la relación con los factores de riesgo de caída (tabla 1), puesto que los seis elementos tienen medias que varían entre el 1,15 para "comunico a los enfermeros los factores de riesgo" y el 1,33 para "las auxiliares de la residencia me alertan para el riesgo de caída". Siendo el total esperable de 30 para el total de la escala, se verifica solamente el valor medio de 7,52±3,24.

Tabla 1. Caracterización de la muestra de los ancianos en relación a las
prácticas y comportamientos en la prevención de caídas. Lisboa, 2015

En la dimensión prácticas y comportamientos de seguridad del anciano (PCS), constituida por dos factores, el primero de ellos relacionado con las prácticas y comportamientos seguros en el autocuidado y el segundo con las prácticas y comportamientos de la accesibilidad del espacio físico, podemos señalar que las prácticas y comportamientos que ocurren, en media, con más frecuencia son las relacionadas con el autocuidado (tabla 1), sobre todo la elección de zapatos con suela antideslizante (4,06±1,11) y cerrados (3,45±1,35) y con el acto de levantarse de la cama, momento en el que, la "mayoría de las veces", el anciano se certifica de que los pies están bien apoyados en el suelo antes de levantarse (3,97±1,27).

Los 156 mayores fueron evaluados en lo que atañe a la capacidad de marcha. Los resultados permiten verificar que el 0,6% está confinado a la cama, ocurriendo tan solo el traslado de la cama al sillón de la habitación; el 39,7% no utiliza ningún tipo de auxilio a la marcha y el 59,6% utiliza un auxiliar de marcha para desplazarse. De estos, el 32,25% utiliza silla de ruedas y los demás utilizan el andador, una o dos muletas o bastones trípodes, como auxiliares de marcha.

Puesto que la ocurrencia de caídas durante la deambulación es frecuente, hubo la necesidad de diferenciar algunos comportamientos relacionados con la destreza de la marcha. En un valor máximo de 5, verificamos que los ancianos que utilizan las escaleras en la institución y que no necesitan el auxiliar de marcha se apoyan en los pasamanos para subir las escaleras en media 2,63±1,47 y para bajar 2,98±1,64 y utilizan las barras de apoyo lateral durante la deambulación 1,89±1,10. Cabe destacar además el porcentaje de ancianos que afirma nunca utilizar las barras de apoyo lateral (47,7%), apoyarse en los pasamanos para subir las escaleras (36,9%) o para bajarlas (32,3%).

Se realizó una encuesta a los ancianos que utilizan un auxiliar de marcha, relativa a su utilización durante la deambulación, y también en lo que concierne al acto de sentarse y levantarse del sillón/silla, como podemos observar por la tabla 2.

Tabla 2. Caracterización de la muestra de los ancianos que utilizan un auxiliar
de marcha en la deambulación y traslado (n= 60). Lisboa, 2015

Cabe señalar que el 48,3% de los ancianos se sientan siempre correctamente y que el 31,7% utiliza siempre la técnica correcta para levantarse, o sea, en la mayoría de las situaciones no emplean la técnica correcta para sentarse y levantarse utilizando un auxiliar de marcha. De estos, un 56,7% nunca utiliza las barras de apoyo lateral durante la marcha, un 51,7% nunca utiliza los pasamanos para subir escaleras y un 55% no los utiliza para bajarlas.

La relación entre las prácticas y comportamientos de los mayores y su edad, el tiempo de institucionalización y su grado de dependencia (tabla 3) muestra que los mayores más dependientes tienen peores prácticas y comportamientos de seguridad, sobre todo en el autocuidado, pero también se concluye que las prácticas y los comportamientos de prevención de las caídas de los mayores institucionalizados no están relacionadas con su edad ni con los meses de institucionalización.

Tabla 3. Resultados de la aplicación de la correlación de Spearman entre
las prácticas y los comportamientos de los mayores con su edad, el tiempo
de institucionalización y su grado de dependencia. Lisboa, 2015

*significativo **(p< 0,001)

Son los hombres quienes presentan valores de media de rank superiores en lo que atañe a las prácticas y comportamientos prevención de caídas entre los mayores institucionalizados, constituyendo las diferencias un significado estadístico (p<0,05), según los datos presentados en la tabla 4.

Tabla 4. Resultados de la aplicación de la prueba U de Mann-Whitney a
las prácticas y comportamientos de los mayores institucionalizados,
para prevenir las caídas, según el género de los ancianos. Lisboa, 2015

Son los mayores que utilizan un auxiliar de marcha quienes tienen una puntuación más alta en la dimensión prácticas y comportamientos de comunicación de la EPCAPC, con significado estadístico (p <0,019), y quienes, en lo que concierne a las prácticas y a los comportamientos de seguridad relacionados con accesibilidad en el espacio físico, tienen mejores prácticas con significado estadístico (p<0,012), como se puede comprobar por la lectura de la tabla 5.

Tabla 5. Resultados de la aplicación de la prueba U de Mann-Whitney a
las prácticas y comportamientos de los mayores institucionalizados para ]]> prevenir las caídas, a través de la utilización de un auxiliar de marcha. Lisboa, 2015

Discusión

La prevalencia de caídas en la población estudiada es elevada. Sabemos que 39,1% de la muestra sufrió, por lo menos, una caída en 12 meses. De los que cayeron, un 66,7% sufrió una única caída y el 33,3% de la muestra tuvo caídas recurrentes. Estos datos confirman el resultado de otras investigaciones que refieren la prevalencia en 37,5%¹ y 38,9%.¹⁰ También observamos en otros estudios que quienes registraron una caída volvieron a sufrir nueva caída: el 68%, el 21% y el 12% tuvieron 1, 2 y >  3 caídas.¹¹

En lo que atañe a las prácticas y comportamientos de seguridad para la prevención de caídas de los mayores institucionalizados, se verifica una media de 46,79 puntos para un total de 85, lo que significa que las prácticas y comportamientos, en el área de la seguridad del anciano, revelan registros inferiores a lo que sería conveniente.

Los ancianos reconocen que no siempre eligen los zapatos adecuados a su pie (3,46±1,35), eligiendo zapatos cerrados (3,45±1,35) y con suela antideslizante (4,06±1,11). Entre los mayores que contestaron que los zapatos son adecuados, verificamos que algunos, en el momento de la recogida de datos, no llevaban puesto calzado apropiado, pues lo que calzaban no estaba de acuerdo con lo aconsejado por estudios para evitar accidentes. La utilización de calzado y auxiliares de marcha adecuados a las características del pie y de la marcha de la persona mayor son cruciales para la prevención de la caída.¹²

La minoría que no necesita ayuda en la realización de las actividades de vida diaria descuida la verificación de que el suelo se encuentra seco antes de ducharse. En la escala de las prácticas y comportamientos de seguridad del anciano, la media de respuestas, en lo que atañe al asegurarse del estado no resbaladizo del suelo antes de los cuidados de higiene, es baja (2,74±1,39).

En las medidas de control ambiental, los mayores refieren que organizan la habitación de modo que facilite el desplazamiento (2,06±1,63), eliminando los obstáculos que dificultan la marcha en el dormitorio (2,17±1,69), y que mantienen las ruedas de la cama bloqueadas (3,14±1,98). Cabe destacar que, en la mayoría de las investigaciones, los espacios en los que ocurren más caídas son el dormitorio y el baño¹³ y, por eso, las medidas que promueven la seguridad en el traslado seguro en dichos espacios son cruciales, porque, además, la mayoría de las caídas ocurre durante la marcha y los traslados.¹⁴

Concluimos que los mayores apenas hablan entre ellos sobre los factores de riesgo de caída (1,29±0,614). Los enfermeros (1,25±0,733), los médicos (1,26±0,726) y los profesionales (1,33±0,772) casi nunca alertan del riesgo de caída y, a su vez, las personas mayores casi nunca comunican los factores de riesgo identificados a los enfermeros (1,15±0,522) y a los profesionales (1,24±0,704). La ausencia de comunicación parece reforzar el menosprecio por el frecuente impacto de los factores de riesgo en la caída y su aceptación como hecho natural en la tercera edad.¹⁵

No podemos dejar de subrayar el hecho de que los profesionales de salud no alertan a los ancianos sobre el riesgo. Debemos considerar la hipótesis de que haya sido hecha alguna referencia a comportamientos/prácticas a adoptar por la persona mayor que no haya sido comprendida por el residente como algo que podría mantenerlo en seguridad.

El documento de WHO sobre conocimiento de la salud refiere que es necesario invertir en la formación de la comunidad, pero también en la formación de los profesionales de salud, los cuales deben intentar desarrollar destrezas de comunicación para ayudar a las personas con menores grados de comprensión en el área de la salud. Dicho documento recomienda además que la formación de los profesionales se oriente hacia el desarrollo de destrezas comunicacionales, la comprensión de especificidades culturales, de género y de edad en los distintos grupos.¹⁶

Los hombres presentan valores medios superiores a los de las mujeres, en lo que atañe a las prácticas y comportamientos contra factores de riesgo entre los mayores y los profesionales de la institución. Este dato debe ser explorado en futuras investigaciones, puesto que la prevalencia de caídas es superior en las mujeres.^1,17

Las personas mayores más dependientes presentan peores prácticas y comportamientos, sobre todo al nivel del autocuidado, siendo que la investigación observa que los ancianos con incapacidad funcional en una a cinco actividades diarias presentaron 46% de probabilidad de caída, mientras que los que tienen incapacidad funcional en todas las actividades de la vida diaria presentaron una menor probabilidad de caída (RP = 0,57; IC95%: 0,34 - 0,96)¹⁰ y el riesgo de caída aumenta progresivamente con el incremento del grado de dependencia, exceptuando los ancianos totalmente dependientes.¹¹ Otro estudio concluye que los que cayeron presentan puntuación inferior en la escala modificada de Barthel.⁵

Son las personas mayores que utilizan un auxiliar de marcha quienes tienen una puntuación más alta en la dimensión prácticas y comportamientos de comunicación de la EPCAPC (p<0,019) y que, en términos de prácticas y comportamientos de seguridad relacionados con la accesibilidad de espacio físico, manifiestan mejores prácticas (p<0,012). Las dificultades de movilidad aumentan, probablemente, la consciencia del riesgo de caída.

El porcentaje de los mayores que se desplazan con auxilio es importante porque, en lo que concierne a los mayores institucionalizados, el uso correcto de auxiliares de marcha es una de las principales causas de caídas,⁵ siendo que muchos ancianos tropiezan en los auxiliares de marcha de otros residentes durante la marcha.¹⁴

La capacidad de caminar de forma independiente es una importante medida para evaluar la capacidad funcional.¹⁸ Hay una relación entre la capacidad de marcha y los demás autocuidados, siendo los trastornos de la marcha o la imposibilidad de andar un elemento predictor de dependencia. De acuerdo con algunos investigadores, la identificación de nuevas variables, que puedan ser agregadas a los programas de intervención para mejorar la calidad de vida de los mayores institucionalizados, se convierte en un objetivo prioritario en la investigación en estas edades.¹⁹ Por ello recomendamos que estudios futuros relacionen el tipo y la calidad de marcha a las caídas y a la funcionalidad del anciano tras estas.

Envejecer activa y saludablemente es una responsabilidad social e individual. Sin embargo, para las profesiones de salud ese hecho implica cambios en el perfil de morbilidad, en la tasa de dependencia y otros indicadores de salud, suscitando nuevos desafíos, estimulando el surgimiento de intervenciones que hagan frente a nuevos problemas. El aumento del número de mayores y la perspectiva del aumento de la esperanza media de vida fomentan la posibilidad de que se verifiquen más caídas y con consecuencias más graves, no solo a causa de la mayor probabilidad de que ocurra una lesión, sino también por las repercusiones en su funcionalidad.

En la escala de evaluación de prácticas y comportamientos de prevención de caídas de los mayores institucionalizados, la dimensión comunicación resulta limitada y, en un total de 30, la población puntúa en media 7,52, lo que evidencia que los mayores no comunican a los enfermeros el riesgo, pero también que los profesionales no les señalan los peligros (intrínsecos y extrínsecos) de la caída.

La dimensión prácticas y comportamientos de accesibilidad del espacio físico de la EPCAPC prueba que las personas mayores son poco perseverantes en la elección de medidas preventivas. La dimensión de prácticas y comportamientos seguros en el autocuidado es la que obtiene una mejor relación entre la puntuación obtenida y el total posible. Cabe destacar la elección de zapatos cerrados y con suela antideslizante como la medida más frecuentemente adoptada.

Los hombres valoran más las prácticas y comportamientos de seguridad que las mujeres. Los ancianos más dependientes presentan peores prácticas y comportamientos de prevención. Quienes utilizan auxiliares de marcha presentan mejores prácticas de comunicación y mejores prácticas y comportamientos en lo que atañe a la accesibilidad al espacio físico.

Futuros estudios deberán relacionar la prevalencia de caídas con las prácticas y los comportamientos de los mayores.

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Dirección para correspondencia:
Cristina Lavareda Baixinho. ]]> Escola Superior de Enfermagem de Lisboa;
Avenida Professor Egas Moniz,
1600-190 Lisboa, Portugal
crbaixinho@esel.pt

Manuscrito recibido el 8.8.2016
Manuscrito aceptado el 11.10.2016