Dirección para correspondencia: Inna Elida Flórez-Torres
iflorezt@unicartagena.edu.co
TEORIZACIONES
El cuidado de enfermería: entre la dialéctica de la explicación y la comprensión
Nursing care: Between the dialectic of explanation and understanding
Inna Elida Flórez-Torres1,2, Lilia Andrea Buitrago-Malaver1,3, Claudia Andrea Ramírez-Perdomo1,4
1Programa de doctorado en Enfermería, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
2Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. ]]>
3Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Libre seccional Pereira. Pereira, Colombia.
4Facultad de Salud. Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: analizar el cuidado a partir de la dialéctica entre la comprensión y la explicación.
Metodología: revisión teórica cuyo análisis parte de la ruptura entre los paradigmas de la ciencia, y gira en torno a tres aspectos: el cuidado de enfermería en situaciones de cronicidad, los conceptos del metaparadigma de Fawcett y la propuesta de Ricoeur entre explicación y comprensión.
Conclusiones: para aportar al objeto de conocimiento y desarrollo disciplinar el cuidado a personas con enfermedades crónicas puede ser asumido desde la forma de un dualismo metodológico bajo la mirada de la complementariedad en la medida en que cobran importancia las necesidades del ser como factor trascendente en la construcción de un cuidado humano.
Palabras clave: Cuidado, Enfermería, Comprensión, Explicación, Enfermedad crónica.
Aim: to analyze care from the dialectic between understanding and explanation.
Methodology: theoretical review their analysis of the rupture between the paradigms of science; and revolves around three aspects: nursing care in chronic situations, the concepts of metaparadigm Fawcett and the proposed Ricoeur between explanation and understanding. It is concluded that to bring the object of knowledge and disciplinary development care for people with chronic diseases can be taken from the form of a methodological dualism under the gaze of complementarity to the extent that become important needs be as important factor in the construction of a human care.
Key words: Care, Nursing, Understanding, Explanation, Chronic disease.
Introducción
La evolución de la Enfermería como disciplina se ha visto influenciada por los diferentes paradigmas que han dominado el desarrollo de la ciencia, sus cosmovisiones y corrientes de pensamiento, así mismo por las discusiones entre las ciencias sociales y las ciencias naturales y sus métodos: la comprensión y la explicación. Como antecedentes, caben señalar los aportes al dualismo metodológico entre explicar y comprender planteados por Dilthey, quien establece la distinción entre ciencias naturales y ciencias del espíritu.1 Mientras las primeras generan conocimiento a través de la explicación de la naturaleza, los estudios del hombre o ciencias del espíritu lo hacen a través de la comprensión de las expresiones de la vida.1
La discusión clásica sobre explicación y comprensión planteaba una división de las ciencias con base en lo que es propio de cada uno de los dominios.2 La discusión se dio entre los que consideraban que no es legítimo pretender dar una explicación causal de las acciones humanas y que como máximo podemos aspirar a comprenderlas o interpretarlas (asignándoles un significado) y, de otro lado, los que defendieron la idea de que podemos dar una explicación causal de la acción, pues esta es un suceso en un mundo de sucesos cuyos antecedentes causales podemos identificar.2
En la modernidad el modelo de racionalidad de la ciencia o paradigma dominante constituido a partir de la Revolución Científica del siglo XVI y desarrollado bajo el dominio de las ciencias naturales se extiende en el siglo XIX a las emergentes ciencias sociales. A partir de entonces puede hablarse de un modelo de racionalidad científica que se distingue y defiende de dos formas de conocimiento no científico: el sentido común y las humanidades o estudios humanísticos.3
Esta nueva visión del mundo y de la vida reconduce a dos distinciones: por un lado, entre conocimiento científico y del sentido común y por el otro, entre naturaleza y persona.3 Por tanto, es importante aportar nuevos elementos de juicio ante la complejidad de las respuestas humanas y de los fenómenos inherentes al cuidado a los cuales nos enfrentamos los enfermeros en realidades sociales particulares que exigen una apertura hacia las diferentes formas de conocer, no obstante, sean consideradas históricamente en disputa, opuestas o contradictorias.
]]> Pensar en el cuidado a la persona con enfermedad crónica implica hacer un análisis del contexto que rodea esta realidad, los factores que favorecen su aparición y los impactos a nivel social y económico derivados de la misma. Dimensionar la magnitud del problema conlleva necesariamente a una mirada comprensiva que permita valorar los significados de la experiencia de la enfermedad, sus diversidades y particularidades en el contexto de la vida cotidiana. Bajo estos referentes se plantea como objetivo de esta revisión analizar el cuidado a partir de la dialéctica entre la comprensión y la explicación.
El cuidado desde el pensamiento enfermero
La Enfermería ha recibido la influencias de múltiples paradigmas4 que reflejan los aportes de la filosofía y de la ciencia, los cuales han contribuido a la construcción y transformación de los conceptos claves como persona, salud, ambiente y enfermería y sus relaciones en la forma de ver la realidad o visiones de enfermería.5 En consecuencia, estas transformaciones han permeado la concepción sobre la naturaleza de los conceptos del metaparadigma (ontología) y los modos de conocer de la disciplina (epistemología).
En este orden, la perspectiva desde la cual las enfermeras formulan preguntas e investigan los problemas está influenciada por supuestos ontológicos y epistemológicos de los paradigmas filosóficos y conceptuales que adoptan. Además, determinan las metodologías que utilizarán para la investigación incluyendo el método de recolección, análisis e interpretación de datos a través del lente de paradigmas filosóficos y conceptuales.6
Las nuevas tendencias del desarrollo teórico de la Enfermería se deben comprender a partir del contexto propio, el cual ha dificultado que el desarrollo de esta ciencia y la aplicación de la teoría en la práctica se conviertan en el eje central del avance de la disciplina.7 Una de las tendencias señaladas por Durán de Villalobos en relación con la diversidad de la práctica, propone mantener un clima de diversidad de pensamiento que permita articular la teoría a la práctica, lo que enriquecerá el crecimiento disciplinar y llevará a la diversidad filosófica y epistemológica real y tangible,7 hecho que posibilitará el desarrollo de una práctica autónoma y centrada en la filosofía del cuidado.
Reed en sus análisis sobre la necesidad de avanzar en un cuerpo de conocimientos en Enfermería, propone un marco para su desarrollo que incorpora filosofías modernistas y posmodernistas.8 La visión intermodernista transita entre ambas como un espacio creado para no abandonar las categorías útiles de la ciencia necesarias en una filosofía de la ciencia que facilite el desarrollo del conocimiento a través de la práctica de esta y el cuidado.9 Mantiene su enfoque en la persona y otros sistemas u organizaciones, en atributos internos como valores innatos y emocionales, sentido moral, creencias personales, experiencias vividas, experiencias profesionales y la visión del mundo, considerados como oportunidades para enriquecer el conocimiento en lugar de limitarlo. También reconoce las influencias del contexto (histórico, político, sociocultural) en los individuos, familias y comunidades, admite leyes, tendencias, teorías, patrones inherentes a los fenómenos de interés para una disciplina que describe, explica y ayuda a resolver los problemas prácticos y conceptuales.9
El cuidado de enfermería en situaciones de cronicidad
La Enfermería, disciplina orientada al cuidado de la persona en una variedad de situaciones relacionadas con la salud,10 requiere de una planeación de cuidado individualizado y orientada a buscar la satisfacción de las necesidades físicas, espirituales, emocionales, psicológicas, adecuándose para ello a la naturaleza y el universo de quien demanda cuidado, en una relación enfermera-persona de respeto hacia las creencias y costumbres del ser humano. En este sentido, Watson describe la importancia de tomar responsabilidad y compromiso con la expansión de la conciencia y las acciones de cuidado de sí mismo, del otro, del medio ambiente, la naturaleza y el universo en un sentido amplio.11 Siguiendo con sus planteamientos, la relación enfermera-paciente se traduce en un resultado terapéutico incluido en el proceso de cuidado transpersonal.12 Afirma, además, que los sujetos no pueden ser tratados como objetos y separados del yo, de los otros, de la naturaleza y del universo.
]]> A partir de lo expuesto, se reconoce el cuidado como una interacción recíproca; observándose en la forma como se interiorizan y clasifican las acciones intencionales de enfermería que conllevan cuidado físico, preocupación emocional, cuidado espiritual, de la naturaleza y del universo. En este se promueve un sentido de protección y seguridad hacia el otro en la cual se da trascendencia a los seres vivos, identificando como lo establece Watson, la convergencia entre arte y ciencia en el ejercicio de enfermería.11En este contexto, para abordar el cuidado de las personas en situación de cronicidad, se retoma la conceptualización de la enfermedad propuesta por Hueso como un fenómeno integrado por tres dimensiones: la biológica que guarda una estrecha relación con la visión mecanicista de la enfermedad y se sustenta en la anormalidad o disfunción fisiológica o estructural de base orgánica; la subjetiva, que aborda la enfermedad desde la perspectiva emic y trata de responder a la pregunta de cómo se siente el sujeto, cuáles son sus vivencias, cómo afecta a su vida; y por último, la dimensión simbólico-social, que se refiere al significado que la sociedad proyecta sobre la persona enferma. Con relación al padecimiento, se entendería como una experiencia vivida en su totalidad, que conlleva el proceso por el cual la persona vivencia y experimenta su enfermedad.13,14
La Enfermería se coloca en la subjetividad de las personas para identificar sus necesidades.15 En la práctica, se trabaja con un método inductivo y enfocado en las personas. Debido al contacto permanente con el paciente, el profesional de enfermería está cerca de la experiencia humana y no de la enfermedad como un fenómeno etiopatogénico. La investigación pone su interés y compromiso por revelar el punto de vista del otro, del que es desconocido y no ha tenido voz autorizada.15
El cuidado visto desde el lente de la investigación, invita a valorar las experiencias vividas por las personas en diferentes situaciones; tales son los casos de las personas en situación de enfermedad crónica como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad cardiovascular en la mujer o la enfermedad renal, en las que se experimentan cambios físicos, psicológicos, espirituales; vivencias sociales en la vida cotidiana. Las relaciones interpersonales en general, las ocupaciones, la familia y la pareja constituyen las dinámicas de interacción fundamentales donde los procesos de salud y enfermedad se expresan.16
Los diferentes escenarios en donde se requiere del cuidado de enfermería, invitan a que se desarrolle un acercamiento al modo en que las personas viven la enfermedad, a la comprensión de la experiencia y los significados que las mismas le otorgan; este es el caso por ejemplo, de situaciones como el cuidado a la mujer con enfermedad cardiovascular en quienes dadas sus particularidades, las diferencias en la forma como se manifiestan los síntomas y los sesgos de género existentes, se convierten en determinantes para la atención y los tratamientos oportunos.
A ello no es ajeno el cuidado a la persona en otras situaciones de cronicidad como la falla renal o la insuficiencia cardiaca, en quienes una comprensión de sus experiencias tanto en el entorno clínico como extrahospialario, se convierte en un elemento crucial para transformar el ejercicio de la enfermería con procesos de cuidado pertinentes y eficaces que orienten hacia un cuidado más comprensivo. Todas estas interacciones y comprensión de las experiencias están mediadas por el lenguaje, que permite la manifestación de los significados intersubjetivos que construyen las personas y sus cuidadores en el contexto donde se desarrolla la experiencia.
Relación del metaparadigma de Enfermería con la dialéctica
Para argumentar la relación entre cuidado y dialéctica de la comprensión y explicación, se retoma a Fawcett, quien hace una llamada acerca de "reclamos ontológicos orientados hacia los supuestos relacionados con la naturaleza del mundo o parte de la realidad en cuestión... (Qué es) la naturaleza del ser". Estos reclamos en la filosofía de la Enfermería indican lo que se cree de la naturaleza del ser humano, el ambiente, la salud y la Enfermería. Los reclamos epistemológicos se orientan hacia el conocimiento de sí mismo: qué es, cuáles son y por qué tienen estas propiedades. Este se enfoca en buscar respuestas sobre las propiedades de la verdad y falsedad, la naturaleza de la evidencia y la certeza que produce la evidencia en el conocimiento científico. El reclamo epistemológico y el ontológico buscan dar respuesta acerca de cómo el conocimiento del ser humano, ambiente, salud y enfermería es desarrollado.17
Ahora bien, la autora propone como primer componente de la estructura holárquica del conocimiento el metaparadigma, según Durán de Villalobos, esta propuesta reconoce la diferencia por el nivel de abstracción entre modelos conceptuales y teorías, clasificados a su vez según el nivel de abstracción y posibilidad de operacionalización de sus conceptos integrantes.18 Por lo tanto, el metaparadigma es definido como "los conceptos globales que identifican el fenómeno de interés central para la disciplina, las proposiciones que describen los conceptos e indican las relaciones entre ellos",17 siendo su función identificar el objeto de la disciplina.19 Se reconocen cuatro conceptos:17
]]>Ser humano: describe a los individuos, si estos son reconocidos en una cultura, así como a las familias, comunidades y otros grupos o agregados quienes participan en enfermería.
Ambiente: representa a los seres humanos significativos para los individuos y el ambiente físico, así como los escenarios donde se realizan las intervenciones de cuidado.
Salud: son los procesos humanos de salud y muerte.
Enfermería: se refiere a la definición de enfermería, las acciones emprendidas por las enfermeras a favor o en conjunto con los seres humanos y los objetivos o resultados de estas.
Dialéctica entre la explicación y comprensión
Para precisar el análisis de la dialéctica entre explicación y comprensión, se retoma la propuesta de Ricoeur y su modelo explicativo de las teorías: del texto, la acción y la historia.20
En su teoría del texto este dilema metodológico debe ser resuelto no como oposición excluyente sino mediante la complementariedad de dichas acciones.21 Se vale de la noción de texto y de la autonomía del mismo respecto del habla para presentar a la lectura como una dialéctica entre dos actividades: explicar e interpretar.21 La escritura dota al texto de rasgos estructurales y sus relaciones internas que pueden ser explicados. En cuanto a la interpretación del texto, Ricoeur afirma que levantar la suspensión en la que el texto permanece durante el momento de la explicación y acabarlo como habla real es justamente el destino de la lectura, es dar continuidad al movimiento del texto hacia el significado.21
En la teoría de la acción, esta es planteada por Ricouer como un cuasi-texto que tiene las siguientes características: gana autonomía una vez se independiza del agente (podemos juzgar e interpretar la acción independiente del sujeto que la realiza); deja una huella o una marca en el curso de las cosas; se vuelve archivo o documento (relato, fotografía, diarios videos, testimonio, etc.), su sentido se puede reescribir en nuevos contextos; y finalmente es una obra abierta para una serie indefinida de posibles lectores (se juzga y opina sobre ella en la cadena de comportamientos y sucesores).22
]]> El tercer campo donde se capta la dialéctica entre comprensión y explicación es la teoría de la historia, un relato "cierto" frente a los relatos míticos o de ficción, "seguir el desenvolvimiento de una historia significa comprender la continuidad de acciones, sentimientos, pensamientos que se orienten en determinada dirección, pero también contar con las sorpresas y cambios dentro de un desenlace estable".23Ricoeur plantea dos conclusiones: la primera desde el plano epistemológico, la comprensión se combina con el momento metodológico de la explicación, de tal manera que precede, acompaña, clausura y envuelve la explicación; a su vez esta desarrolla analíticamente la comprensión. La segunda lleva a plantear una reflexión sobre las condiciones ontológicas entre explicar y comprender, "si la filosofía se preocupa del comprender es porque da testimonio, en el corazón de una epistemología de una pertenencia de nuestro ser al ser que precede toda objetivación, toda oposición de un objeto a un sujeto".20,22
El cuidado entre la comprensión y explicación
Para entender el cuidado a partir de la dialéctica entre comprensión y explicación se propone partir del análisis de los modelos y teorías de enfermería, en torno a los elementos metaparadigmáticos propuestos por Fawcett: persona, salud, medio ambiente y Enfermería.17 Cada modelo o teoría define estos conceptos con el ánimo de construir propuestas teóricas que sirvan de guía para la práctica, docencia e investigación, e iluminen el pensamiento de las enfermeras del mundo.
En la línea de estos planteamientos, es justo decir que "el cuidado de enfermería es un proceso de interacción de aspectos invisibles, donde la cercanía de la experiencia subjetiva del paciente es necesaria y proporciona una base para dicha relación".24 Por lo tanto, la dialéctica de la comprensión se torna vital para entender el cuidado desde la mirada del sujeto, donde los textos a través de los cuales comprendemos al ser humano son los relatos de las experiencias vividas, sentimientos, emociones, el cuerpo sano o enfermo; convertidos en aspectos trascendentales para construir un cuidado en torno al individuo donde primen sus necesidades como ser único e irrepetible.
A este propósito, Rivera y Herrera plantean que "cuidar comprensivamente es percibir intencionadamente ese mundo privado y dinámico que se va develando en la medida en que se profundiza en la relación de cuidado".25 Por consiguiente, el cuidado desde la comprensión permite reconocer al sujeto y este reconoce a la enfermera, de tal manera que se establecen relaciones empáticas, que trascienden más allá del plano físico; por lo tanto es importante indagar sobre los significados atribuidos a los diferentes eventos: salud, enfermedad, tratamientos, redes sociales, sistemas de salud, entre otros, para revertirlos al cuidado del ser humano, a través de un cuidado basado en evidencia científica.
De la misma manera, Vacas propone que "cuidar a una persona, además de proporcionarle cuidados o realizar actividades para ella, es preocuparse de ella misma, elementos que se relacionan con la actitud, el compromiso y la responsabilidad en el acto de cuidado; este significado de cuidar basado en la relación está adquiriendo una especial importancia en los últimos años"26 y lleva a repensar la ciencia de Enfermería desde una perspectiva más amplia de atención al "ser humano". Este interés tiene arraigos a partir de teóricas de enfermería como Leninger, a quien se le atribuye el desarrollo de la etnoenfermería, cuyo propósito es comprender los comportamientos sobre las conductas de salud derivadas del contexto sociocultural en donde los grupos humanos se desarrollan.27
Benner y Wrubel, desde una perspectiva fenomenológica, conciben a la persona como un ser humano autointerpretativo, para quien las cosas tienen significado y valor, sus preocupaciones se basan en la cultura y en la situación individual.28,29 Dado que se encuentra situada en su historia de vida que ha sido interrumpida por la experiencia de la enfermedad, una lesión o discapacidad, su recuperación implica una habilidad para volver a entrar y vivir en el mundo familiar.28,29
Según Parrado, la enfermera, en el proceso de dar cuidado, debe trascender de la noción exclusivamente lingüística del significado hacia el rescate de la unidad del ser, considerando el lenguaje como un elemento necesario -pero no exclusivo-, para comprender e interpretar las narrativas, la experiencia y los significados que se atribuyen.30 En este sentido, el lenguaje se convierte en un elemento esencial en la interacción enfermero y persona durante los momentos de cuidado, donde medie una actitud que favorezca la sensibilidad de una mirada atenta y comprensiva31 frente al encuentro.
]]> En el terreno investigativo, ha surgido en los últimos años un interés por las perspectivas fenomenológicas que permiten comprender cuestiones relacionadas con la existencia humana31 favoreciendo una mirada profunda sobre la experiencia y la vivencia de los seres humanos. Es así como se vuelven relevantes las metodologías que permitan "comprender los fenómenos de salud que no se pueden explicar mediante el lenguaje matemático"32 y perspectiva positivista. Del mismo modo, la enfermería ha utilizado diversas epistemologías a fin de desarrollar conocimiento propio. Fawcett y Lee llaman la atención sobre una característica ontológica propia: el cultivo de un enfoque comprensivo de conocer y lo sitúa como una fortaleza para construir nuevo conocimiento y guiar el futuro desarrollo de la Enfermería.6Por otro lado, entender el cuidado basado en la explicación, lleva a interrogantes sobre cómo las experiencias de cuidado en el terreno práctico se pueden transformar en indicadores empíricos, definidos por Fawcett como representaciones concretas y específicas del mundo real para una teoría de rango medio como instrumentos de valoración, condiciones experimentales o procedimientos, que son usados para observar o medir un concepto.17 A este propósito, Arias y Gaviria consideran que el abordaje hipotético-deductivo o lógico-empírico trabaja con diseños epidemiológicos, guías y evidencias, pone énfasis en la construcción de instrumentos válidos y confiables, índices sensibles y específicos,33 todos estos elementos útiles para explicar los fenómenos propios de la disciplina.
El cuidado desde la perspectiva de la explicación invita a hacer una práctica basada en la evidencia que se traduce en hacer uso de la mejor evidencia existente para guiar la práctica.34 Autores como Molina y otros, reconocen la importancia de aumentar el conocimiento del impacto de los resultados obtenidos en los estudios de investigación para el desarrollo de la práctica clínica.35 De esta manera, la dialéctica de la explicación se reafirma mediante el uso de la práctica de enfermería basada en la evidencia en la medida que trae consigo cambios asociados con la investigación para la práctica, tales como: nuevos formatos de evidencia, roles, composiciones de los equipos, prácticas culturales y nuevos campos para construirla, mejorar la calidad del cuidado y los resultados en las personas.36,37
Conclusión
La relación dialógica entre explicación y comprensión, permite abordar una amplia gama de fenómenos relacionados con la salud y el cuidado de las personas, el cuidado de enfermería puede ser entendido desde la dialéctica de la comprensión o la explicación, en la medida en que estas dos sean consideradas como complementarias en el proceso de contribuir al avance de la práctica, la docencia, la investigación y el desarrollo teórico de la Enfermería. Todo ello, orientado a construir el cuidado del ser humano basado en las necesidades propias del individuo visto como un ser unitario.
Abordar el cuidado de las personas con enfermedades crónicas implica el análisis explicativo de la situación del contexto en salud como una epidemia global, considerar su impacto como problema de salud pública a través de sus indicadores epidemiológicos, los costos sociales y la carga de la enfermedad. Esta realidad aporta a la generación de políticas, estrategias y acciones en salud para el cuidado de las personas en situación de cronicidad. No obstante, dimensionar la magnitud del problema implica también la mirada comprensiva de los significados de la experiencia de la enfermedad, desde la intersubjetividad en la cual se tendrán en cuenta las múltiples realidades que dan sentido al mundo social en el que el ser humano vive con sus congéneres.
Teniendo en cuenta lo anterior, las perspectivas cualitativas y cuantitativas en investigación son posiciones que deben considerarse complementarias, ambos paradigmas buscan resolver asuntos conceptuales-empíricos-teóricos-éticos de la ciencia de Enfermería y añadir conocimiento tácito que fundamenta las estrategias de educación en enfermería,38 al contribuir en el proceso de construcción del conocimiento, fundamentación teórica, adquisición de habilidades y destrezas en los nuevos enfermeros que brindarán cuidado a los seres humanos, el medio ambiente y el planeta.
Dentro de este contexto, De Carvalho plantea que "el acto de cuidar implica una dimensión práctica -en tanto, moral, ética y política-, que requiere la aplicación de un conjunto de saberes y juicios a situaciones particulares, por consiguiente, requiere la dialéctica de la comprensión-interpretación-explicación".39 Desde la disciplina esta reflexión epistemológica enriquece el entendimiento de los reclamos ontológicos y las formas de conocer de la Enfermería.
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Dirección para correspondencia:
Inna Elida Flórez-Torres
iflorezt@unicartagena.edu.co
Manuscrito recibido el 10.8.2016
Manuscrito aceptado el 15.9.2016