INSTRUMENTOS

Medicamentos off-label: cuestiones terminológicas y conceptuales

Off-label Use: Terms and Concepts

Carmen González Vázquez¹, José López Guzmán¹

¹Departamento de Farmacología y Toxicología, Área de Humanidades Farmacéuticas, Universidad de Navarra. Pamplona, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

En situaciones clínicas comprometidas el uso especial de los medicamentos puede ser de gran utilidad para el tratamiento farmacológico. El uso especial de los medicamentos generaliza varios términos y conceptos que pueden crear errores en la prescripción y dispensación de los medicamentos. Es conveniente diferenciar los medicamentos de uso compasivo, de los usos fuera de ficha técnica y de los medicamentos extranjeros, sabiendo que cualquiera de ellos puede presentar contraindicaciones.

Palabras clave: Fuera de ficha técnica, Uso compasivo, Medicamentos aprobados, Contraindicaciones.

ABSTRACT

In clinical delicated situations the special use of drugs can be of great usefulness for pharmacological treatment. The special use of the medicines generalizes several terms and concepts could generate mistakes of prescription and dispensation drugs. It is suitable to differentiate the medicines of compassionate use, off-label and unlicensed or disapproved drugs.

Key words: Off-label use, Compassionate use, Labelling, Drug approval.

Introducción

En el momento de la prescripción de un medicamento se atiende a la ficha técnica para poder determinar la dosis, la indicación, el tipo de paciente al que va destinado y la vía de administración que más se adecue a las necesidades de este. No obstante, cada vez es más frecuente la utilización de medicamentos de forma diferente a la que aparece en su ficha técnica. Cabría preguntarse si esta elección de un medicamento fuera de las condiciones establecidas en la ficha técnica está siempre justificada, es legal, etc. También es conveniente abordar la confusión generada por distintos términos que, representando a diferentes realidades, se confunden y, en algunas ocasiones se desconocen, en la práctica asistencial: medicamentos off-label, medicamentos de uso compasivo, medicamentos on-label, etc. En los siguientes párrafos nos vamos a ocupar de la clarificación conceptual y terminológica de esta cuestión. Algo que para la Enfermería es de vital importancia por dos razones. La primera, por lo que ha crecido el empleo de los medicamentos fuera de indicación, en algunos casos de forma ilícita e ilegal llegando a ser causa de las mayores sanciones que, en los últimos años, se han producido en el ámbito del medicamento. La segunda, por la nueva adquisición de responsabilidades, relacionadas con el medicamento, que está asumiendo la Enfermería.

Medicamentos aprobados, usos no aprobados y contraindicados

Los medicamentos o prescripciones on-label son aquellos medicamentos que son usados tal y como reflejan las características de su ficha técnica en el país del prescriptor. De forma opuesta existen los medicamentos off-label, que son aquellos prescritos en condiciones distintas de las autorizadas, es decir, utilizados para un uso no reflejado en su ficha técnica. Un sinónimo que se puede encontrar con mucha frecuencia es unlabeled.^1-3

En la ficha técnica de cualquier medicamento existe un apartado destinado a las contraindicaciones de uso; o lo que es lo mismo, los usos para los que ese medicamento está desaprobado o disapproved. No se debe confundir contraindicaciones o disapproved, que deben estar reflejadas en la ficha técnica, con los usos "no aprobados", non-approved o unapproved⁴ que son sinónimos válidos de off-label, y que no aparecen en la ficha técnica. La confusión de estos dos conceptos (desaprobado y no-aprobado) es frecuente y es conveniente, principalmente para la vertiente asistencial, saber diferenciarlos. La ficha técnica incluye aquellas características para las que el laboratorio fabricante desarrolló el fármaco; el resto de los usos, a no ser que aparezcan en el apartado de contraindicaciones, debemos valorarlos como usos no revisados.⁵

Éste último término, también puede generar confusión con no revisado o no valorado, que hace referencia a aquellos usos que nunca antes han sido pensados o no han sido estudiados por el fabricante, y por esa razón, no aparecen en la ficha técnica. De cualquier modo, son usos no-aprobados, pero que, en su día, siguiendo los protocolos pueden llegar a ser tratamientos farmacológicos apropiados (ver Tabla 1).

Tabla 1. Relación de términos del uso especial de
los medicamentos y sus fichas técnicas ]]>
*Ficha técnica en el país de origen.
**Depende del tipo de unlicensed utilizado

Asimismo, existe un término general que engloba situaciones especiales de uso pero que siempre tiene relación con la licencia de comercialización de un medicamento determinado: unlicensed,⁶ concepto que, por otra parte, no asume aquellas prescripciones de tipo off-label o no aprobadas. "Sin licencia" o unlicensed es un término complejo para la literatura científica porque hace referencia a muchos aspectos de la ficha técnica. Existen principalmente cinco características que se definen bajo esta expresión:

- Modificación de la forma farmacéutica de un fármaco aprobado, como puede ser triturar un comprimido de vía oral, para hacer una pequeña suspensión o solución para los pacientes que disponen de una gastrostomía.

- Licencia especial para la fabricación de una forma farmacéutica distinta a la aprobada, incluyendo las fórmulas magistrales.

- Nuevos fármacos, con licencia especial de fabricación antes de su autorización para comercialización (medicamentos de uso compasivo).

- Medicamentos no autorizados en el país prescriptor pero sí en otros (medicamentos extranjeros).

]]> - Uso de productos químicos en ausencia de principio activo formulado.

En el caso de pediatría, algunos autores utilizan unlicensed para la dosificación pediátrica en fármacos comercializados exclusivamente en dosis para adultos, son ejemplos como este los que se asemejarían al término off-label en lo referente a la dosis.⁷

Medicamentos de uso compasivos y extranjeros

La utilización de los términos que se han indicado en el párrafo anterior, con sus sinónimos y anglicismos, suele generar una confusión conceptual y por tanto, una mala categorización de la situación especial de uso de un medicamento. Un error en el léxico, puede no parecer a priori demasiado importante pero puede conllevar una mala elección del protocolo asistencial definido por el centro sanitario, o puede generar unas consecuencias legales desagradables para el prescriptor o dispensador. Por ello, vamos a realizar una descripción de cada uno de los términos incluidos en el apartado de "unlicensed".

Los "medicamentos de uso compasivo" (englobados en el grupo de los unlicensed) son aquellos fármacos o principios activos que se encuentran, por primera vez, en fase de investigación o en trámites para la autorización de comercialización. Se hará referencia a medicamentos de uso compasivo siempre y cuando la autorización de comercialización no se haya obtenido en ninguna de las jurisprudencias internacionales.

No suponen una opción terapéutica de primera línea, más bien, se reserva su uso para aquellos pacientes que se encuentran en un estado avanzado de su enfermedad crónica, o ante una patología que sea altamente debilitadora. No se debe pensar que, en todos los casos, el paciente destinatario de este tipo de terapia es siempre un enfermo para el que se considera que no existe ninguna alternativa terapéutica aprobada, y que por eso administramos con compasión un fármaco no comercializado. Efectivamente, el término "compasivo", aunque en algunos casos puede ser así, no hace alusión a sentimientos de misericordia o humanitarios. La palabra "compasivo" puede generar la falsa idea de que su objetivo es el de aliviar el sufrimiento de un paciente, como si fuese una opción terapéutica en una unidad del dolor o cuidados paliativos exclusivamente. Sin embargo, esto no es así, la idea de utilizar o dar acceso a un medicamento con poco conocimiento de su beneficio o daño, no debe ser etiquetado como una estrategia sentimental.⁸ Antes de continuar se estima necesario realizar una aclaración, la oferta de un medicamento como una alternativa complaciente (por ejemplo, ofrecer un fármaco para que no dé la impresión de que el equipo sanitario ha dado por terminada la vida de un paciente) es una decisión moralmente reprobable, además de una pérdida de recursos y tiempo. Monedero afirma con claridad que "el uso compasivo de un medicamento debe fundamentarse en postulados éticos e indicios de efectividad tan sólidos como los que se requieren para la autorización de un ensayo clínico; la ausencia de ‘otra cosa mejor' no justifica la utilización en la práctica clínica de tecnologías incipientes y no contrastadas".⁹

En definitiva, los medicamentos de uso compasivo deben limitarse únicamente a los pacientes para los que puedan obtenerse un beneficio clínico y que no cumplen los criterios de inclusión del ensayo clínico correspondiente.¹⁰

Los medicamentos no autorizados en nuestro país pero sí en otros, comúnmente llamados medicamentos extranjeros (como ya se ha indicado), pueden ser utilizados siempre y cuando se autorice su puntual importación. Según el Real Decreto 1015/2009, existen dos requisitos mínimos para su uso. El primero será que no exista disponible en el territorio nacional una sustitución plausible del medicamento solicitado, que no exista ningún otro medicamento autorizado en nuestro país con la misma composición o que la forma farmacéutica de la que se disponga haga imposible el tratamiento para el paciente.¹¹ Por último, podríamos añadir un tercer requisito: que no cumpla las características de los medicamentos de uso compasivo.

Tras clarificar los conceptos y distinguir los términos, se puede afirmar que el uso especial de los medicamentos es algo complejo pero que, al mismo tiempo, abre un amplio abanico de posibilidades en la farmacoterapia. El personal de enfermería, al igual que el resto de los profesionales sanitarios, debe saber diferenciar los usos especiales y sus características especiales para lograr un tratamiento seguro en consenso con la Comisión de Farmacia y Terapéutica (de cada centro sanitario) y la legislación vigente.

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Carmen González Vázquez.
Universidad de Navarra,
Dep^o.Farmacología y Toxicología. ]]> c/ Irunlarrea 1, Pamplona, España
mgonzalez.13@alumni.unav.es

Manuscrito recibido el 17.10.2016
Manuscrito aceptado el 27.12.2016