Analgesia regional postoperatoria

La falta de alivio del dolor postoperatorio conlleva una serie de efectos secundarios deletéreos que afectan el estado físico y emocional del paciente postoperado. Se objetivan cambios hemodinámicos (hipertensión, taquicardia, hipotensión, bradicardia), ventilatorios (descenso de capacidad residual funcional, hipoventilación), oliguria, hormonales (aumento del catabolismo), inmunológicos y, en la esfera emocional, ansiedad-depresión. Recientemente se ha puesto de manifiesto que la presencia y persistencia de dolor postoperatorio, puede incluso producir un descenso de la capacidad de resistencia del sujeto frente a la progresión tumoral o la metástasis (1).

La constatación de la necesidad de tratar el dolor postoperatorio no se ha seguido, a pesar de ser un tema manido en investigación, artículos y reuniones científicas de profesionales de la salud, de una disminución real, y lo que es más importante, universal, de la prevalencia de este tipo de dolor agudo. Durante los últimos 10 años, y siguiendo los datos obtenidos en estudios en animales, se trabajó en la hipótesis de que tratando el dolor antes de que apareciese (durante el preoperatorio) la intensidad del mismo sería menor. Es el fenómeno que se denominó "pre-emptive analgesia" (analgesia preventiva) (2). Sin embargo, el fenómeno no parece tener una relevancia clínica palpable (a pesar de ser beneficioso), excepto en el hecho de que ya predispone a los profesionales a estar centrados en tratar la presencia de dolor, y lo que es aún peor, no ha contribuido a obtener una disminución real de prevalencia del mismo.

Los métodos empleados para tratar el dolor postoperatorio incluyen desde la administración parenteral u oral de fármacos opiáceos y AINE, las asociaciones de alfa2-agonistas (clonidina) y antagonistas del receptor NMDA (estudios incipientes con ketamina a bajas dosis), hasta técnicas/bloqueos de anestesia loco-regional mantenidas/os en el postoperatorio. Los bloqueos nerviosos de tipo central como el epidural con cateterismo, son de amplio uso en cirugía agresiva combinando anestésicos locales con opiáceos y/o clonidina. El uso de bloqueos de nervio periférico como técnica de analgesia postoperatoria no está tan extendido, a pesar de su demostrada utilidad, incluso a nivel domiciliario en programas de cirugía mayor ambulatoria (CMA) (3). El bloqueo del nervio del territorio donde ocurre la nocicepción (o la mayor parte de ella) es el método más efectivo de obtener anestesia y analgesia completas. Las intervenciones quirúrgicas en zonas "plexo-dependientes" de fácil abordaje en anestesia loco-regional son frecuentísimas (extremidades inferiores y superiores). Estos bloqueos se pueden realizar con un anestésico local de larga duración (bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína), buscando su efecto más allá del acto quirúrgico o mantenerse en el tiempo con un catéter situado en la vecindad del nervio a bloquear. En este número de nuestra Revista se presentan dos trabajos realizados por el mismo equipo en los que se oferta analgesia postoperatoria con ambos métodos (4) en cirugía de la extremidad inferior (prótesis de rodilla y pie/tobillo). En algun caso se asocian metamizol y diclofenaco como analgésicos de rescate, asociación que podría ser y, de hecho es, cuestionada al pertenecer ambos fármacos a un mismo grupo farmacológico y poder aumentar la incidencia de efectos adversos por el hecho de administrarse conjuntamente. La eficacia de las técnicas en estos 2 estudios, así como en otros realizados en España (5,6) por amigos nuestros y por nuestro propio grupo de trabajo, es incuestionable. Sorprende, y muy gratamente como "anestesista con vocación regionalista-dolorosa", el interés de estos grupos de trabajo en la extensión de las técnicas de anestesia loco-regional y concretamente de los bloqueos nerviosos periféricos, más allá del periodo intraoperatorio.

En una reciente revisión, también nacional, del tema de bloqueos anestésicos y analgesia postoperatoria en extremidad inferior (7), se enfatiza la importancia de este tipo de tratamiento analgésico regional postoperatorio. Incluso en dolor crónico, la persistencia del catéter en el tiempo nos es beneficiosa para mantener tratamientos analgésicos o facilitar la fisioterapia (CRPS I y II). La taquifilaxia al anestésico local y el desplazamiento/exclusión del catéter son factores limitantes de este tipo de técnicas.

Todos estos bloqueos se pueden además complementar con fármacos analgésicos opiáceos y/o AINE, administrados simultáneamente y obtener sinergismo analgésico. Conviene siempre recordar la importancia del rescate analgésico para paliar una posible ineficacia o eficacia parcial de la técnica de analgesia regional postoperatoria empleada.

En este año en que se cumple el 10º aniversario de la Revista de la Sociedad Española del Dolor, sería un hecho deseable que nuestras iniciativas en el campo del dolor postoperatorio se materializasen y concretasen en un descenso real de la prevalencia del mismo (8) y utilizando todos los medios a nuestro alcance. El déficit de recursos humanos en Anestesiología y la presión de las listas de espera no pueden conllevar que no se actúe frente a esa deficiencia asistencial. En cualquier caso, la interdisciplinariedad, la colaboración entre distintas especialidades médicas y estamentos sanitarios (DUEs), así como la difusión del conocimiento en ese área, pueden obviar o paliar los déficits mencionados. Así pues y de una vez por todas, ¡manos a la obra!, nuestros pacientes lo merecen.

J. L. Aguilar, R. Peláez y V. Domingo¹

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Clínica Palmaplanas. Palma de Mallorca. ¹Hospital Lluis Alcanyís. Xàtiva, Valencia

BIBLIOGRAFÍA

1.Page GG, Blakely WP, Ben-Eliyahu S. Evidence that postoperative pain is a mediator of the tumor-promoting effects of surgery in rats. Pain 2001; 90: 191-9.

2. Aguilar JL, Rincón R, Domingo V, Espachs P, Preciado MJ, Vidal F. Absence of an early pre-emptive effect after thoracic extradural bupivacaine in thoracic surgery. Br J Anaesth 1996; 76: 72-6.

4. Reina M, Vázquez T, Martínez-Navas A, Valladares G, García-Bernal D, Merino S, et al. Analgesia postoperatoria tras artroplastia de rodilla mediante bloqueo femoral continuo con ropivacaína. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 21-5.

5. Taboada M, Cortés J, Rodríguez J, Ulloa B, Álvarez J, Atanassoff PG. Lateral approach to the sciatic nerve in the popliteal fossa: a comparison between 1.5% mepivacaine and 0,75% ropivacaine. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 516-20.

6. Domingo V, Crespo MT, Aguilar JL, Atanassoff PG, Palanca JM, Moro B. A comparison of lateral popliteal versus lateral midfemoral sciatic nerve blockade using ropivacaine 0.5%. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 23-7.

7. Taboada M, Rodríguez J, Álvarez J, Cortés J, Atanassoff PG. Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003; 50: 510-20.

8. Rowlingson JC, Rawal N. Postoperative pain guidelines--targeted to the site of surgery. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 265-7.