Tratamiento de la radiculopatía lumbar con radiofrecuencia pulsada
D. Abejón1,a,6, C. Delgado2, C. Nieto1, M. L. Fuentes1, S. García del Valle3, J. Gómez-Arnau4 y E. Reig5,6
| Abejón D, Delgado C, Nieto C, Fuentes ML, García del Valle S, Gómez-Arnau J, Reig E. Treatment of lumbar radiculopathy with pulsed radiofrequency Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 345-352.
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| SUMMARY Objectives: To assess the effectiveness and side effects derived from the treatment with pulsed radiofrequency in patients diagnosed of lumbar radiculopathy. Material and methods: A prospective observational study was performed. Twenty pulsed radiofrequencies were performed in 17 consecutive patients with diagnosis of radioculopathy confirmed by electromyography and congruent clinical manifestations from January 2001 to January 2002. In all the patients and prior to the pulsed radiofrequency, a selective radicular blockade was performed. This blockade had to reduce patient symptomatology in at least 50% to be considered positive. Pain severity was assessed using a visual analogical scale at 5 different points in time: at the initial visit, at one month of treatment, at 2 months, at 3 months and at 6 months. The functional capacity of the patient was assessed using the Lattinen's test at the initial visit, at 3 months and at 6 months. The effectiveness of the technique was assessed using the 7-point Likert's scale, as well as the reduction of the treatment during the study period and the presence of complications. In order to compare the VAS scores obtained during the study period, a non-parametric Friedman's test was performed for paired data from multiple samples, applying a single-tailed contrast. A p-value < 0.05 was considered statistically significant. ]]> Results:The average age was 53.46 years (34-73), 7 women and 10 men, with an average time of evolution of 52.9 months (300-2). The average initial VAS score was 8 (10-4) with an average Lattinen index of 12.7 (15-9). Nine patients were receiving treatment with class I drugs, 6 with class 2 drugs and 2 with class 3 drugs. Root location was distributed as follows: 6 patients had affected the L5 root, 3 the S1 root, 1 the L2 root, 2 the L4 root and 4 the L5+S1 root. The average VAS score was reduced to 3.5 (2-7) at 1 month, to 3,3 (1-7) at 2 months, to 3.5 (0-7) at 3 months and to 3.8 (0-7) at 6 months. The Lattinen index was reduced to 6 at 3 months and was of 6.5 at 6 months. An statistically significant reduction of the VAS score was observed (p<0.001) in all the cases. Nine patients reduced their consumption of medication. There were no complications among the patients of this series. Conclusions: Pulsed radiofrequency seems to be a safe and promising technique for lumbar radicular pathologies, given its satisfactory results and the absence of side effects. © 2004 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.L. Key words: Radiofrequency. Pulsed radiofrequency. Lumbar radioculopathy.
| RESUMEN Objectivos: Valorar la eficacia y los efectos secundarios derivados del tratamiento con radiofrecuencia pulsada en pacientes diagnosticados de radiculopatía lumbar. ]]> Material y métodos:Se realiza un estudio observacional prospectivo. Se realizan 20 radiofrecuencias en modo pulsado en 17 pacientes consecutivos con diagnóstico de radiculopatía confirmado mediante electromiografía y clínica congruente desde enero de 2001 hasta enero del 2002. En todos los pacientes antes de efectuar la radiofrecuencia pulsada se realiza un bloqueo radicular selectivo que ha de reducir a sintomatología de los pacientes en al menos el 50% para que se considere positivo. Se evalúa, mediante una escala analógica visual, la intensidad del dolor en cinco momentos. En la visita inicial, al mes del tratamiento, a los 2 meses, a los 3 meses y a los 6 meses. La capacidad funcional del paciente se evalúa, mediante el test de Lattinen, en la visita inicial, a los 3 y 6 meses. Se valora la eficacia de la técnica mediante la escala de Likert de 7 puntos, así como la reducción del tratamiento en el periodo de estudio y la existencia de complicaciones. Para comparar los valores de la EVA a lo largo del periodo de estudio se realiza el test de Friedman no paramétrico para datos apareados de muestras múltiples aplicando un contraste de una sola cola. Se considera significación estadística cuando el valor de p es < 0,05. Resultados: La edad media es de 53,46 años (34-73), 7 mujeres y 10 varones, con un tiempo de evolución medio de 52,9 meses (300-2). El EVA inicial medio fue de 8 (10-4) con un Lattinen medio de 12,7 (15-9). Nueve pacientes estaban en tratamiento con fármacos de la clase I, 6 con fármacos de la clase II y 2 con fármacos de la clase III. La localización de las raíces se distribuye de la siguiente manera, 6 pacientes tenían afectada la raíz L5, 3 la raíz S1, 1 la L2 y 2 L4 y 4 en L5+S1. El EVA medio al mes se redujo a 3,5 (2-7), a los 2 meses era 3,3 (1-7), a los 3 meses 3,5 (0-7) y a los 6 meses de 3,8 (0-7). El índice de Lattinen se redujo a los 3 meses a un 6 siendo a los 6 meses de 6,5. En todos los casos se observa una disminución de la EVA estadísticamente significativa (p<0,001). Nueve pacientes redujeron su medicación. En ninguno de los casos de la serie hubo complicaciones. Conclusiones: La técnica de radiofrecuencia pulsada parece ser una técnica segura y prometedora en la patología radicular lumbar, dado sus resultados y su falta de efectos secundarios. © 2004 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.L. Palabras clave: Radiofrecuencia. Radiofrecuencia pulsada. Radioculopatia lumbar. |
1Facultativo. Especialista de Área. Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Unidad de Dolor. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
aClínica del Dolor de Madrid. ]]>
2Residente de Anestesia. Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
3Jefe de Unidad de Anestesia y Reanimación. Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
4Jefe de Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
5Director Médico de Clínica del Dolor de Madrid.
6FIPP: Fellow Interventional Pain Practice
Recibido: 23-03-04.
Aceptado: 15-06-04.
INTRODUCCIÓN
El 70-80% de los adultos tendrán algún episodio de lumbalgia o lumbociática a lo largo de su vida, lo que constituye uno de los problemas médicos y socioeconómicos más importantes en los países industrializados (1,2). Más del 50% de los pacientes con lumbociática ven disminuida su actividad cotidiana y su capacidad laboral (3). La mayoría de estos episodios son autolimitados aunque potencialmente recurrentes, con una evolución favorable; sin embargo, en un 10% de los pacientes, la situación se cronifica, llegando a precisar cirugía el 2-3% de ellos en algún momento de la evolución (4).
]]> El dolor radicular puede estar producido por diferentes causas: presión ejercida por el núcleo pulposo herniado sobre el nervio, irritación del mismo por liberación de sustancias químicas derivadas del disco y estenosis del canal lumbar, siendo la herniación del disco la causa más prevalente de radiculopatía lumbar (5). Cuando los tratamientos convencionales, médicos o de rehabilitación fallan, se deben considerar otras formas de tratamiento más agresivas (5,6).La utilidad de la radiofrecuencia ha sido demostrada en el tratamiento de pacientes oncológicos (7). La termocoagulación por radiofrecuencia se utilizó en sus inicios como una técnica neuroablativa. Algunos ejemplos de su uso en la práctica clínica son la cordotomía percutánea en casos de dolor oncológico (8) y la termocoagulación del ramo medial de la raíz posterior en los síndromes facetarios. (9) La técnica necesita más estudios en el campo del dolor crónico no oncológico aunque su beneficio en ciertas patologías es ampliamente conocido desde 1975, cuando Shealy, comenzó a tratar el dolor lumbar con la radiofrecuencia. (9,10). Uemastsu fue quien introdujo el empleo de la radiofrecuencia sobre el ganglio dorsal de la raíz (11).
En la literatura hay ciertos artículos que demuestran la inocuidad de la técnica en el tratamiento de cervicobraquialgia (10,11) y en la dorsalgia (12), efectuando la lesión sobre el ganglio dorsal de la raíz cervical y torácica respectivamente aunque no hemos encontrado ninguno en la zona lumbar. El objetivo del trabajo es demostrar la eficacia de la radiofrecuencia pulsada en el tratamiento del dolor radicular lumbar así como la seguridad de la técnica en este tipo de patología.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio observacional prospectivo de una muestra de 17 pacientes en los que se efectúan 20 radiofrecuencias pulsadas sobre el ganglio dorsal de la raíz lumbar desde enero de 2001 hasta enero del 2002. Se hace un seguimiento de la intensidad del dolor en cinco periodos mediante una escala analógica visual (EVA) de 10 cm de longitud donde 0 representa la ausencia de dolor y 10 es un dolor insoportable. Se evalúa la EVA basal al mes del tratamiento, a los 2 meses, a los 3 meses y a los 6 meses. La capacidad funcional del paciente se valora mediante el test de Lattinen en la visita inicial, a los 3 y 6 meses. También se evalúa la reducción en la medicación del paciente antes y después del tratamiento con radiofrecuencia pulsada, valorando el tratamiento al inicio y al terminar el seguimiento del paciente. Se estudia el porcentaje de mejoría en cada momento del estudio mediante la escala de Likert de 7 puntos (13,14) (Tabla I).
Se realizan 20 radiofrecuencias pulsadas en 17 pacientes consecutivos con diagnóstico de radiculopatía mediante electromiografía, pruebas de imagen y clínica congruente. Todos los pacientes diagnosticados de lumbociática fueron examinados por uno de los dos anestesiólogos de la Unidad de Dolor durante la primera visita. Todos ellos habían sido previamente examinados por un especialista en Traumatología dedicado al estudio y tratamiento de la columna vertebral. En todos los pacientes incluidos en el estudio se realizaba un estudio electromiográfico (EMG) y una resonancia magnética nuclear o tomografía computerizada para confirmar el diagnóstico clínico.
Cuando los tratamientos convencionales, analgésicos, estimulación eléctrica transcutánea, rehabilitación, etc., fracasan, y cuando el tratamiento definitivo, cirugía, no está indicada, se incluyen, si no hay contraindicación, para ser tratados mediante radiofrecuencia pulsada. Los criterios de inclusión y exclusión se resumen en la Tabla II.
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Basándonos en la exploración física y en las pruebas complementarias, se realiza un bloqueo radicular selectivo (BRS) de la raíz a tratar. Los BRS se practican en quirófano en todos los casos, con fluoroscopia y en condiciones de máxima asepsia. Con el paciente en decúbito prono, se coloca una almohada en el abdomen para rectificar la lordosis lumbar. Se prepara la zona con una solución yodada. El primer paso para realizar el BRS es localizar el espacio a tratar colocando el arco en posición posteroanterior y perpendicular al eje de la columna. Se desplaza el rayo en dirección craneal o caudal hasta obtener una visión lineal de los platillos superior e inferior, eliminando el doble contorno del disco. Se localiza el punto de entrada colocando el arco en posición oblicua ipsilateral entre 20 y 30º visualizando el pedículo por debajo del que emerge la raíz a tratar. Con visión túnel se dirige la aguja (Stimuplex® 150 cm) al punto de entrada (Figs. 1 y 2). Con el arco en posición lateral se confirma la localización de la aguja en el espacio epidural y se avanza la punta hasta el tercio posterosuperior del foramen donde se encuentra el ganglio dorsal de la raíz (Fig. 3). En una visión anteoposterior se comprueba la punta de la aguja que debe estar en la línea interapofisaria (Fig. 4). Tras una aspiración negativa, se inyectan 0,5 ml de contraste hidrosoluble y no iónico (Iohexol, omnipaque 240) bajo control radiológico para confirmar la distribución del mismo y descartar la punción intravascular o intratecal antes de inyectar la medicación. Es importante la inyección a tiempo real para comprobar la distribución del mismo y así evitar la introducción del contraste en el espacio epidural y salvar los falsos positivos del bloqueo diagnóstico. Una vez confirmado se efectúa el BRS con 1 ml de una mezcla de anestésicos locales y corticoides de depósito, triamcinolona depot (0,5 ml) y bupivacaína 0,25% (0,5 ml).
Se considera que el bloqueo es positivo cuando el paciente mejora subjetivamente un 50% de su dolor durante al menos 6 horas tras el procedimiento.
Si el bloqueo diagnóstico es positivo se realiza el tratamiento con radiofrecuencia pulsada. La técnica de punción es la misma que se ha descrito en el bloqueo diagnóstico. La aguja (aguja SMK 22 G 10 cm con punta activa de 5 mm, Cotop Internacional BV, Amsterdam, Netherlands) se introduce en visión túnel hasta alcanzar el ganglio dorsal de la raíz (en visión lateral el cuadrante posterosuperior del foramen). En este caso en principio no se emplea el contraste para la confirmación de la punta de la aguja sino la estimulación sensorial y motora del generador de radiofrecuencia. Cuando se localiza el punto deseado se reemplaza el introductor de la aguja por el electrodo (SMK-TC 10, Radionics, Burlington, MA). El tratamiento se realiza cuando la estimulación sensorial (50 Hz) se logra a menos de 0,3 v siendo la estimulación motora (2 Hz) el doble de la anterior. Durante la estimulación el paciente tiene que notar una parestesia concordante con la localización de su dolor. La estimulación motora corroborará la anterior. La impedancia en ningún caso fue superior a 450 W, de no ser así se rebajó con la infiltración a través de la aguja de suero salino 0,9%.
]]> El tratamiento se realiza a través del generador de radiofrecuencia, Radionics RFG 3C Plus. Se emplea el modo pulsado durante 120 segundos a 40-45 v con una temperatura nunca superior a los 42º C. Durante el tratamiento se monitorizó continuamente la temperatura, la impedancia, el voltaje y la intensidad de corriente.Para comparar los valores de la EVA a lo largo del periodo de estudio se realiza el test de Friedman no paramétrico para datos apareados de muestras múltiples aplicando un contraste de una sola cola. Se considera significación estadística cuando el valor de p es < 0,05.
RESULTADOS
Se realiza el estudio observacional prospectivo de una muestra de 17 pacientes en los que se realizan 20 radiofrecuencias pulsadas. La muestra está compuesta por 7 mujeres y 10 varones, con una edad media de 53,46 años (73-34) y un tiempo medio de evolución hasta ser estudiados en la Unidad de Dolor de 52,93 meses (300-2). Se realiza el tratamiento en 20 niveles. Los niveles tratados y los diagnósticos aparecen en la Tabla III. Según la escalera analgésica de la OMS (15), 9 pacientes estaban tratados con los fármacos clase I, 6 pacientes con fármacos clase II y 2 con fármacos correspondientes al último peldaño (Tabla III).
La EVA media al inicio del tratamiento fue de 8 (10-6), al mes se redujo a 3,59 (7-2), a los 2 meses 3,35 (7-1), a los 3 meses 3,53 (7-0) y al final de estudio fue de 3,88 (7-0) (Fig. 5). Existen diferencias estadísticamente significativas con un nivel de seguridad de p < 0,01. La calidad de vida se valora con el índice de Lattinen en tres momentos del estudio: al inicio, a los 3 meses y a los 6 meses. El valor inicial fue de 12,7 que se redujo hasta 6 a los 3 meses y pasó a 6,5 a los 6 meses (Fig. 6).
El tratamiento se redujo en 9 pacientes. Dos de los tres pacientes que estaban en el tercer peldaño de la escalera analgésica de la OMS pasaron al primer escalón.
En ningún caso hubo complicación alguna derivada de la técnica. La técnica se realizó en régimen ambulante sin necesidad de ingreso en ningún caso.
DISCUSIÓN
Dentro de los tratamientos intervencionistas para el control del dolor radicular lumbar existen varias opciones. La epidural lumbar con inyección de anestésicos locales y corticoides parece ser la opción más empleada. En la literatura su eficacia está en rangos muy dispares, desde 0 hasta el 100%, siendo su eficacia poco duradera en la evolución de la enfermedad (18,19). Otras opciones terapéuticas son los bloqueos radiculares selectivos en la raíz afectada (6). La técnica fue descrita por Macnab (20) y consiste, bajo visión radiológica, en colocar de la aguja cerca de la raíz afectada y el depósito de la medicación en la proximidad de la misma. También son útiles los bloqueos epidurales transforaminales (5). La ventaja de esta técnica frente a las dos anteriores es que permite depositar la medicación en el punto deseado, en la parte anterior de los nervios lumbares y en la parte posterior del disco herniado (21).
No hemos encontrado en la literatura ningún estudio que haga referencia a la utilización de la radiofrecuencia pulsada (RP) en el tratamiento de la radiculopatía lumbar. Sí los hay en el tratamiento de la cervicobraquialgia (13) así como en el tratamiento del síndrome facetario lumbar (22). También se han publicado estudios en la cervicobraquialgia (10) y de la dorsalgia (12) tratados con radiofrecuencia convencional (RC) a 67 ºC.
La RP es una modalidad de la radiofrecuencia descrita en 1998 (23) por Sluijter y cols. que parece una alternativa válida a la RC en el tratamiento de síndromes dolorosos crónicos en la columna lumbar, incluyendo síndromes de dolor neuropático. Esta modalidad de radiofrecuencia parece que no es una técnica neurodestructiva (24). Los tejidos se exponen no sólo a una temperatura determinada sino que también son expuestos a un campo electromagnético, y este a su vez parece que tiene un efecto biológico a nivel intracelular. El impulso de esta técnica de debió al intento de conseguir un tipo de tratamiento más selectivo para bloquear las fibras C, manteniendo las fibras mielínicas de mayor grosor intactas y evitar los síndromes de desaferenciación. La RP se puede considerar una técnica más de neuromodulación que de neuroablación en la que la temperatura del electrodo no exceda de 42 ºC. Esto se consigue exponiendo al nervio a un campo eléctrico de alta frecuencia de 45 v durante 20 ms por 500 ms, realizando una pausa de 480 ms que permita la eliminación del calor generado durante un ciclo activo de tratamiento (13,24).
En este trabajo presentamos nuestros resultados en 17 pacientes que presentan una lumbociática rebelde a otros tipos de tratamientos. Revisando la literatura no hemos encontrado otro de las mismas características aunque sí existe uno en el que se emplea la RP para el tratamiento de la cervicobraquialgia rebelde (13). Las conclusiones que podemos sacar del estudio son limitadas por el escaso número de pacientes incluidos así como por la falta de aleatorización y de un grupo control con el que podamos comparar el tratamiento efectuado en nuestros pacientes.
Aunque no parece lo más adecuado, comparar los resultados alcanzados a nivel lumbar con los obtenidos a nivel cervical, comparando nuestros resultados con el trabajo de Van Zundert podemos observar que no existen grandes diferencias demográficas entre los grupos, como pasa con el trabajo de Van Kleef (12) y de Slappendel (8) aunque insistimos en que ellos realizan la técnica en la zona cervical (11,12) y dorsal (8) respectivamente.
Nuestros resultados en la evolución de la EVA son semejantes a los obtenidos en los trabajos de Van Zundert en los 2 primeros meses (70 vs 72%) al igual que sucede con los publicados por Van Kleef (70 vs 67%), considerando como se hace en estos trabajos que el dolor se disminuya en al menos el 50%. Esta mejoría se mantuvo en un 52% de los pacientes (9 pacientes) al final del estudio, igualmente que los recogidos por Van Kleef y algo inferior al del trabajo de Van Zundert, con el 56%.
En nuestra serie la mejoría global de los pacientes estuvo por encima del 50% en todos los periodos del estudio aunque en 2 pacientes (11,2%) no se obtuvo mejoría o sólo se obtuvo en el inicio del estudio. Ambos estaban diagnosticados de síndrome postlaminectomía y en ambos casos el tiempo de evolución había sido de años. Debido al escaso número de pacientes es difícil el poder sacar conclusiones al respecto.
En nuestra serie, al contrario de lo que publicado en otros estudios con RC, no tuvimos ninguna complicación con la aplicación del tratamiento.
En conclusión, la RP reduce de manera significativa la intensidad del dolor en un periodo de 6 meses en más del 50% de los pacientes, al igual que mejora la calidad de vida y reduce las necesidades de medicación en los pacientes diagnosticados de radiculopatía lumbar. El escaso número de pacientes y la falta de grupo control en nuestro estudio nos hace ser cautos a la hora de extraer conclusiones. Para realizar una evaluación definitiva de esta técnica en el tratamiento de síndromes dolorosos en la columna es necesaria la elaboración de más estudios prospectivos. ]]>
| CORRESPONDENCIA: David Abejón Fundación Hospital Alcorcón C/ Budapest, 1 28922 Alcorcón. Madrid Telf.: 916 219 480 e-mail: dabejon@fhalcorcon.es |
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