Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural

J. C. López-García¹, J. Castejón², M. Moreno³ y A. Ramírez-Navarro⁴

Trabajo de investigación parcialmente financiado con presupuesto del proyecto SAS 211/01 del que esta revisión hace referencia a la situación bibliográfica.

¹Anestesiólogo. Hospital Materno-Infantil Virgen de las Nieves.
²Cirujano Pedíatrico. Hospital Materno-infantil Virgen de las Nieves
³Profesor Titular y Jefe Departamento de Fisiología. Universidad de Granada
⁴Facultativo farmacéutico. Servicio Medicina Nuclear. ]]> Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Recibido: 11-03-04.
Aceptado: 09-06-04.

1. INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica de la Anestesiología, debemos concebir el acto anestésico no sólo como el cúmulo de circunstancias y peculiaridades que rodean el acto operatorio, sino también aquellas que implican el estudio previo del paciente y el periodo postoperatorio. Sólo de esta manera estaremos definiendo un conjunto de actuaciones integradas en un quehacer que adquiere especial relevancia en anestesia pediátrica, considerando al niño y a su entorno como algo indisoluble y armónico.

Es por ello que una visita de consulta preoperatoria nos pondrá en contacto con el paciente y sus padres, pudiendo indicar en este momento la premedicación que, aunque estandarizada en principio, deberá ser adecuada a cada enfermo. La información clara y concisa, adecuada al nivel de comprensión de los padres es garantía de evitación de malos entendidos.

Entre las circunstancias que rodean el acto anestésico pediátrico, es deseable encontrarnos con un enfermito tranquilo y a ser posible somnoliento. Si así sucediera, la separación de su familia no constituirá un drama de llantos (por ambas partes) y la inducción se hará fácilmente, en lo que respecta a la impregnación con gases que puede anteceder a la punción venosa. Una vez completada la etapa de monitorización y establecidas las vías pertinentes, los bloqueos centrales o periféricos precederán a la operación programada.

Si la intervención se efectúa en condiciones de bloqueo eficaz del dolor, será más seguro y rápido el despertar del paciente pediátrico. La retirada de gases anestésicos podrá efectuarse más precozmente y la ausencia de dolor inducirá una reversión más plácida.

En la práctica, el paciente infantil, sólo con infiltración anestésica local, difícilmente soportará la cirugía, por irrelevante que sea esta. Es por esto, que la anestesia general se impone como técnica habitual, presidida frecuentemente por los gases anestésicos como único o principal procedimiento. Pero los gases solos o asociados a fracciones de opioides, no evitan el estrés quirúrgico, ni el dolor postoperatorio inmediato. De aquí surge la necesidad de la "doble anestesia" que en pediatría alcanza una especial relevancia.

Sopesada así la situación del paciente, la técnica epidural, sea como coadyuvante a la anestesia general durante el acto operatorio, sea como técnica de aplicación postoperatoria con finalidad analgésica, se revela hoy día como un arma sumamente eficaz en manos del anestesiólogo (1). Las indicaciones actuales de esta técnica se muestran en la Tabla I, la técnica también tiene algunas contraindicaciones que mostramos en la Tabla II.

2. TÉCNICA

2.1. Preparación psicológica y consentimiento informado⁴

2.2. Premedicación: vías y dosis (25-40 minutos antes de iniciar la intervención)

-Oral: midazolan (0,5 mg.kg^-1) o ketamina (6 mg.kg^-1).

-Rectal: tiopental (25 mg.kg^-1) o ketamina (3 mg.kg^-1).

2.3. Controles y mantenimiento

-Monitorización: electrocardiograma (ECG), tensión arterial, capnografía (ETCO2) y pulsioximetría (SaO₂), durante la intervención. En prematuros y recién nacidos (RN), es aconsejable usar dos pulsímetros.

-Instalación de vía venosa: mientras se comienza la inducción gaseosa (N₂O + fluorados) y una vez perdida la conciencia. Si la vía venosa precede a la inducción puede ser útil un parche trandérmico de anestésico local tipo EMLA (9,10).

-Inducción inhalatoria con halothane o con sevoflurano-óxido nitroso (11) o intravenosa con propofol (3-4 mg.kg^-1) (12).

-Intubación: sólo en niños mayores de 8-10 años, bien premedicados, concienciados y muy controlados se puede realizar la técnica sin dormirlos. La mascarilla laríngea puede incluirse en operaciones regladas de corta o mediana duración.

-Mantenimiento mediante una "anestesia general superficial" con inhalatoria (protóxido-oxígeno al 50% más halothane 0,7-1% o sevorane al 1-2%) (13). Puede conservarse la respiración espontánea en operaciones de poca duración, y se controlará esta en las demás. No son necesarios los relajantes musculares.

-Colocación de una manta térmica en intervenciones de más de 40 minutos o en niños con peso inferior a 15 kg. En lactantes y neonatos incluso se pueden vendar con algodones y gasas, tanto los miembros no sujetos a intervención como sobre todo la cabeza. Es conveniente la monitorización de la temperatura. La pérdida de calor con la analgesia epidural (AE) está aumentada, por lo que en caso de hipotermia puede ocurrir vasoconstricción pulmonar y sistémica, con shunt derecha-izquierda, que desembocará en hipoxia y acidosis (Fig. 1).

-Preparación de la punción epidural:

•Set de AE. Aguja graduada de Tuohy 20 G, con catéter nº 24 (hasta 15 kg) o aguja 18-19 G (> 15 kg) (14).

• Campo aséptico extenso. No emplear povidona yodada en lactantes ni en niños pequeños. Asepsia rigurosa.

•Referenciar el espacio a puncionar (L4-L5) incluso con un rotulador dermográfico. El abordaje inicialmente preferente se hará por la línea media. Situando ambas manos sobre las crestas iliacas, la línea de intersección de ambas, pasa sobre L5 en pacientes lactantes (Fig. 2).

•En el recién nacido la médula (cuya columna vertebral es en gran parte cartilaginosa) se detiene en L2-L3 (y el saco dural se prolonga hasta S4). Con un año llega la médula hasta L1. Los nervios de los lactantes presentan una mielinización incompleta y son más pequeños en diámetro, por lo que consideraremos estas diferencias, no sólo en la punción, sino en la perfusión de líquidos. El espacio epidural tiene menos contenido en grasa (y esta es menos consistente) que el de los adultos, por lo que es más fácil de penetrar por el catéter, y los líquidos introducidos en él difundirán mejor.

•Por la vía intravenosa previamente insertada se instaurará inicialmente un goteo con suero glucosalino, perfundiéndose en la primera media hora 10 ml.kg^-1. Después se pasará a suero fisiológico en los neonatos o a Ringer lactado en los demás.

En el recién nacido la distancia de la piel al espacio epidural es 6-10 mm y de 12-15 mm a los 2 años. Bösenberg establece como regla práctica que en niños entre 6 meses y 10 años se puede utilizar la regla de distancia en mm en L3-L4 = kg de peso (14). Otra serie de Krishna establece que en niños entre 2 y 10 años la ecuación a seguir para hallar los mm de distancia es = 1,54 por la edad + 10 (15). Por otra parte, Dalens no puede encontrar una fórmula adecuada, o mantienen que esta es difícil de calcular, pues depende de la edad, el peso y la estatura (16). Busoni relaciona la edad con la distancia, siendo D (mm) = 10 + (años x 2), en L2-L3 (17,18). En cualquier caso, la distancia aumentará o disminuirá, según el ángulo de ataque de la aguja de Tuohy.

-Procedimiento:

Con el niño dormido en decúbito lateral, se introduce la aguja en un ángulo de 45º, en dirección cefálica. Se retira el mandril y se avanza suavemente, hasta encontrar la resistencia que opone el ligamento amarillo (no siempre se aprecia).

Si se retira el fiador antes de atravesar la piel, o en un reintento de punción no se instala este en la aguja, es posible arrastrar una biopsia dérmica al espacio epidural, que de injertarse dará lugar a un tumor epidermoide con sintomatología comprensiva tiempo después, pudiéndose desarrollar por esta etiología un síndrome de cola de caballo.

La gran laxitud de los ligamentos sub e interespinoso en los niños, facilita el avance de la aguja a través de sus estructuras, y la mayor consistencia del ligamento amarillo, permite que la pérdida de resistencia al penetrar en el espacio epidural sea franca. El sistema de gota pendiente o el balón de MacIntosh no son aquí fiables, siendo poco utilizados en las punciones lumbares pediátricas (Fig. 3).

La pérdida de resistencia puede experimentarse con una jeringa (tipo Portex) con suero fisiológico o bien con aire (o CO₂). Con aire (18) hay una menor incidencia de punciones húmedas, siendo esta fácilmente identificable de producirse por la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de la aguja y se evita la dilución del AL, sobre todo en lactantes, aunque la persistencia del foramen oval (en fase de cierre funcional) en los niños más pequeños puede hacer aun más peligrosa esta modalidad, de producirse embolias gaseosas (19,20). Se han descrito compresiones medulares subsiguientes a grandes volúmenes de aire (21)⁵.

Se comprobará por aspiración que no fluye ni sangre ni líquido cefalorraquídeo, y posteriormente se inyectará a través de la aguja la quinta parte de la cantidad del primer bolo, como dosis inicial y para facilitar la entrada del catéter. Es normal el reflujo de pequeñas cantidades de liquido anestésico, dado el exiguo tamaño del espacio epidural (EE) en los niños⁶, y su escasa compliance. La inyección del bolo inicial se hará lentamente (1-2 min), pues de lo contrario, la movilización del LCR por compresión de este, puede dar lugar a lesiones nerviosas centrales con síntomas neurológicos como opresión cefálica y desvanecimiento por aumento de la presión intracraneal (Fig. 4).

Se introducirá el catéter, que debe de penetrar sin gran dificultad, colocando la punta del mismo en el espacio metamérico a bloquear (lumbares para miembros inferiores y últimas vértebras torácicas para cirugía abdominal baja). Posteriormente, se aspirará suavemente a través del filtro antes de la perfusión de cualquier bolo para cerciorarnos que no refluye sangre.

Se fijará el catéter con puntos de esparadrapo, previa pulverización de Nobecutan^®, y a continuación se cubrirá, tanto el punto de entrada como la totalidad del catéter, con esparadrapo elástico o con un apósito⁷ (Fig. 5).

La retirada de catéteres antes de 24-48 horas permite una bajísima incidencia de morbilidad. Si se usan más días para control de dolor crónico en niños se deben vigilar los signos de infección de forma frecuente, tanto como su buen emplazamiento, y convendría tunelizarlo (22).

2.5. Medicación

2.5.1. Anestésicos locales

Fármacos y dosis. Nos referiremos a la bupivacaína, por ser el AL más comúnmente utilizado en la actualidad en Cirugía Pediátrica, aunque perfectamente extrapolables a ropivacaína y levobupivacaína, en dosis equipotentes. Agarwald recomienda para infusión la dosis de bupivacaína al 0,25% a 0,5-1 ml.kg-1.h^-1) (23), mientras que Peutrel recomienda como máximo la infusión a 0,375 mg.kg-1.h^-1 para niños mayores de 1 año (24). Por su parte, Goresky recomienda rebajar la concentración de bupivacaína a 0,18% para no producir bloqueo motor (25) y Polaner usa la bupivacaína al 0,1-0125% en infusiones continuas a 0,2 mg.kg-1.h^-1, en combinación con fentanilo (1-2 mg.ml^-1) (26).

Volumen y controles. Inyección dosis test (1/5 del volumen total) directamente en inyección única, manteniendo la atención sobre ECG y tensión arterial, observando palmas de manos y planta de los pies, ya que pueden palidecer en caso de paso de AL con epinefrina al torrente sanguíneo. Un aumento de la frecuencia cardiaca de 25 latidos/minuto con relación a la frecuencia base, evoca una inyección sistémica. Pasado un minuto se inyectará el volumen restante del anestésico local lentamente.

Se puede utilizar como referencia de una permanencia i.v., la inyección de 0,05 mg de fentanilo, con lo que se obtendría una miosis inmediata en caso de mala colocación del catéter. Como resumen, puede afirmarse que la pronta estabilidad hemodinámica, con relación a la tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca (TC), sin apenas modificaciones, a pesar de la agresión quirúrgica, será una relevante indicación del buen efecto de la analgesia (28). De hecho, sorprende la homogeneidad hemodinámica observada por todos los investigadores de esta técnica aplicada a niños, debido, según estos, a una triple convergencia de factores:

-Inmadurez del sistema simpático.

-Volumen sanguíneo bajo en extremidades inferiores.

-Vasoconstricción intensa en los territorios no bloqueados (Fig. 6).

También es cierto que esta estabilidad se va perdiendo a partir de los 6 años y pueden ser necesarios fluidos y vasopresores como en los adultos para contrarrestar episodios de hipotensión (29).

Con respecto al volumen, existen varias fórmulas para calcular el líquido a perfundir inicialmente en el EE, siendo la más popular la de Armitage, pues relaciona el peso con el volumen. Según este autor, para un bloqueo caudal se perfundirían 1,5 ml.kg^-1, disminuyendo esta cantidad a 1 ml.kg^-1 para un bloqueo lumbar, y 0,5 ml.kg^-1. para un bloqueo torácico (30).

A nivel de sistema nervioso central (SNC), esta toxicidad puede manifestarse con la aparición inicial de alteraciones de la visión y audición, entumecimiento de labios y boca, vértigos, mareos y parestesias. Posteriormente pueden aparecer fasciculaciones y contracturas musculares que terminarían en convulsiones generalizadas de tipo gran mal. Este cuadro, al provocar hipoxia e hipercapnia, conduciría una acidosis mixta. Finalmente, de no paliarse el cuadro, abocaría a somnolencia y coma, taquicardia, apnea y parada cardiaca.

Los efectos tóxicos susceptibles de observarse en el sistema cardiovascular serían una depresión de la contractilidad, la conductividad y la excitabilidad del miocardio, con la consiguiente caída del gasto cardiaco y volumen minuto, asociada también a vasodilatación periférica, que lleva a colapso circulatorio tras bradicardia intensa.

En un niño dormido, los fenómenos que observaremos serán los referentes a la afectación cardiocirculatoria, aunque en el tiempo son los últimos en aparecer (32).

Nos cercioraremos repetidamente, mediante aspiraciones frecuentes, que la aguja de Tuohy o el catéter, no se encuentran en una vena. En el postoperatorio, la misma recomendación la haremos a la enfermera. La ineficacia de un bolo anestésico es sugerente de emigración del catéter a la luz de un vaso, por lo que la aspiración precederá a toda introducción de líquidos en el EE.

La hipotensión, en ausencia de sobredosificación de anestésicos, es rara en estas edades, no observándose antes de los 8 años y difícilmente antes de la adolescencia, pues el sistema simpático es inmaduro y fundamentalmente porque los miembros inferiores albergan proporcionalmente poca cantidad de sangre, junto a que el umbral de resistencia vascular periférica es más bajo. En cualquier caso, de producirse, se debe al bloqueo simpático y a la vasoplejía consiguiente, en proporción directa a las áreas metaméricas afectadas. Es necesaria una adecuada perfusión de líquidos.

Si el nivel de bloqueo supera T7 es posible una parálisis respiratoria. Se debe a una punción húmeda accidental, posiblemente inadvertida, con paso intratecal de la solución anestésica, o a volúmenes excesivos con altas concentraciones. Bastará con mantener la respiración asistida el tiempo que dure esta.

Los temblores son infrecuentes en AE pediátrica, y con el niño dormido no lo constataríamos.

Puede aparecer una hipoglucemia (33) en la analgesia epidural alta, por supresión de la respuesta hiperglucémica de la cirugía y por aumento de la secreción insulínica, más en diabéticos. En el RN los depósitos hepáticos de glucógeno están disminuidos, lo que se tendrá en cuenta en el ámbito metabólico. Se previene con soluciones glucosalinas.

La indicencia de reacciones alérgicas es muy baja en adultos, y más aún en Pediatría, pero existe. Pueden aparecer desde reacciones dermatológicas hasta broncoespasmo y shock anafiláctico.

La hipoalbuminemia y la acidosis, elevan el riesgo de toxicidad sistémica.

En el tratamiento de estas complicaciones, se tendrá en cuenta una vía aérea con ventilación mantenida, y venosa, con catéter central, así como el tratamiento de la acidosis, interrumpiendo inmediatamente la administración del AL. Las convulsiones se tratan con tiopental sódico y benzodiazepinas. La depresión cardiocirculatoria puede exigir el empleo de efedrina y/o adrenalina.

2.5.2. Opioides⁸

Es conocida la existencia de receptores opioides en todo el sistema nervioso y en el ámbito espinal se encuentran en la sustancia gelatinosa del asta posterior (que es el centro fundamental de la integración de la información nociceptora), siendo mayor la presencia de receptores µ seguidos de κ y de δ. Una vez fijados, bloquean la transmisión nociceptiva, respetando otras modalidades sensoriales.

Es recomendable en la vía epidural, y también en niños, la combinación de opioides y anestésicos locales, pues la analgesia así obtenida es de superior calidad por sinergia y porque el opiáceo potencia al AL sensibilizando al nervio periférico al fijarse a sus receptores específicos.

En los neonatos existe una inmadurez del sistema microsomal hepático, precisando del sistema citocromo P-450, que es deficitario, por lo que la vida media de eliminación de los opiáceos y su aclaramiento, estarán alterados. En los niños de más de un mes, la farmacocinética ya apenas se diferencia de los adultos. A partir de los 6 meses, el aclaramiento de morfina es completo pues mejora la glucuronoconjugación.

Dosis. La dosis de morfina oscila entre 30-100 µg.kg^-1, con una latencia menor que en el adulto y mayor rango de duración, siendo además impredecibles estos parámetros en el niño pequeño (35).

Por su parte, el uso de fentanilo requiere dosis de 1-2 µg.kg^-1.h^-1, siendo necesario en este caso utilizar un catéter para infusión continua para asegurar su eficacia, y siempre asociado a un anestésico local, siendo los más recomendados la bupivacaína 0,125% o ropivacaína 0,2% en analgesia postoperatoria.

También existen estudios recientes, aunque cuantitativamente escasos que ponen de manifiesto la utilidad de la analgesia epidural controlada por el paciente en niños mayores de 7 años, realidad que en la actualidad está sujeta a ulteriores investigaciones (38,39).

Complicaciones. Las complicaciones más importantes de los opioides, independientemente de la vía de administración, son evidentemente las respiratorias, que pueden ir desde la disminución de la sensibilidad al CO₂ en las 22 horas siguientes a su administración, hasta la depresión respiratoria. Tales complicaciones son producidas por la difusión cefálica de la morfina a través del LCR al tronco cerebral. Cuando se manifiesta tempranamente, su causa estará en la absorción masiva y acción supraespinal. Esta complicación es dosis dependiente. La presencia de dolor es incompatible con la depresión respiratoria (40).

La profilaxis de la depresión respiratoria, según Blanco, se basa en controlar el uso simultáneo de opiáceos por vía parenteral, en base a los siguientes estimadores (Tabla III).

Otros efectos secundarios de los opioides, aunque de menor trascendencia clínica son:

-Náuseas y vómitos, que suelen aparecer 4-5 horas después de iniciada la perfusión, y se explican por la emigración rostral del opioide al alcanzar el suelo del IV ventrículo. La frecuencia, según distintos trabajos, puede ser tan amplia como del 10 al 80% (42). En el caso de los niños este síntoma no suele requerir el uso de antieméticos, pues suelen remitir rápida y espontáneamente. De ser necesarios, el más clásico es la metoclopramida, y en vómitos rebeldes el ondansetrón.

-Prurito. Es muy frecuente con la morfina y algo menos con el fentanilo, y no se suele presentar con el tramadol. Afecta más a la cara, y en frecuencia decreciente al tórax. No se conoce su causa, aunque puede estar en relación con un reflejo espinal o con alteraciones de la modulación de los impulsos sensoriales. Su aparición es imprevisible. Se trata con dosis bajas aunque crecientes de naloxona.

-Retención urinaria. Puede ser el incidente más frecuente tras o durante la perfusión epidural pediátrica, por atonía vesical, aumento del tono del esfínter y anulación del reflejo miccional. Se debe a la acción espinal de los opioides, y al bloqueo de las metámeras sacras. Lo usual es explorar con frecuencia la formación de globo vesical, independientemente de los intentos del niño por orinar. En caso de retención urinaria se sondará, aunque no es necesario dejar la sonda permanentemente, pues este problema se resuelve espontáneamente en 14-15 horas. En última instancia, la naloxona resolverá la complicación.

-Cefalea postpunción. En el niño es menos frecuente que en el adulto, debido entre otros factores a la menor presión de LCR (44).

-Otras complicaciones como hematomas (45) y abscesos, aracnoiditis y meningitis séptica o irritativas, están en consonancia con las descripciones morbosas generales en los adultos (46).

3. CONCLUSIÓN

La analgesia epidural lumbar con catéter permanente, constituye una técnica factible, aplicable y eficaz, que adecuadamente prescrita dota de una alta calidad analgésica a la intervención y al período postoperatorio del paciente pediátrico, con escasos riesgos en la practica (aunque reales).

No es una técnica excesivamente complicada cuando se tiene una adecuada experiencia, protegiendo al niño del estrés quirúrgico (47), y garantizando un despertar rápido y completo, con una gran comodidad por la ausencia de dolor.

Tiene sus máximas aplicaciones en la cirugía altamente traumática, como puede ser la ortopédica, urológica y torácica. En todas ellas, debe mantenerse la perfusión un mínimo de 24 horas, exigiendo sólo una buena atención y control del niño (que por otro lado también exigen otro tipo de analgesia más convencional). En este sentido, el personal de enfermería debe poseer una información y entrenamiento específicos referidos a la técnica, con respecto a la prevención y detección de las posibles complicaciones y su tratamiento.

La relación riesgos-beneficios de la aplicación de la técnica deberá siempre estar ponderada y consensuada por el equipo médico-quirúrgico responsable de la atención al niño y en suma, de la calidad de la asistencia prestada al mismo (48).

^{]]> 1}Nursing Controled Epidural Analgesia.
²Patient Controled Epidural Analgesia.
³La aplicación de la técnica requiere previamente el consentimiento informado específico y personalizado.
⁴En nuestro medio es conocida la anestesia epidural por la mayoría de las madres. Es frecuente que el niño que ahora se interviene, naciera con la madre "epidularizada".
⁵El aire sólo sirve para identificar el espacio, por lo que no debe de entrar más que en cantidades mínimas, de otra forma incluso impide la difusión correcta de las soluciones anestésicas. La preferencia del anestesiólogo, de acuerdo con sus habilidad o experiencia, será la que deba determinar uno u otro método.
⁶En realidad el espacio epidural es en los niños proporcionalmente más grande que en los adultos, por la antedicha escasez en tejido graso.
⁷Normalmente, a no ser que pensemos dejar el catéter varios días,  no será necesario ni dar puntos de fijación a piel, ni tunelizar el catéter. Es conveniente que el catéter sea colocado, enrollado varias vueltas, formando cocas.
⁸Cuando un opiáceo es inyectado en el espacio epidural, se va a comportar según su naturaleza, siendo los hidrosolubles como la morfina los que más lentamente van a trascender el espacio tecal, alcanzado el receptor específico, en fase lipídica, una mínima parte. Los liposolubles como el fentanilo actúan rápidamente, pues así se fijan a los receptores, al atravesar la duramadre, y de igual manera son absorbidos por las venas epidurales, por lo que su eliminación y degradación también será rápida, la vida media de eliminación en lactantes y RNA está alargada, por lo que se puede sobredosificar. Así pues, los opioides deberán de atravesar la barrera meníngea para fijarse en los receptores específicos a nivel medular. En gran parte son absorbidos por los abundantes vasos epidurales, pasando a la circulación sistémica más rápidamente que si se hubiesen inyectado intramuscularmente. También se fijan a la grasa epidural. Todo esto contribuye a que quede poca cantidad disponible para migrar rostralmente con el LCR.

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