La efe. de. a., da fe: los antidepresivos son analgésicos
El pasado 7 de septiembre de 2004, la todopoderosa, aunque cada día más cuestionada FDA norteamericana (Food and Drug Administration), dio luz verde al registro del primer antidepresivo con indicación como fármaco analgésico para el tratamiento de la neuropatía diabética. Concretamente, en esa fecha, la FDA aprobó la comercialización del antidepresivo duloxetina, de la compañía farmacéutica estadounidense Eli Lilly, la misma que desarrolló y comercializó Prozac®, es decir la primera fluoxetina del mercado. Duloxetina, se comercializará en Estados Unidos con el nombre de "Cymbalta®". En Europa, duloxetina, será comercializada también además de por Eli Lilly, por Boehringer Ingelheim, con el nombre de Yentreve®/Ariclaim®. Duloxetina, se convierte así en el primer y por ahora único antidepresivo aprobado por la FDA para esta indicación.
Duloxetina, es un fármaco inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, es decir, es un fármaco emparentado por mecanismo de acción con los tricíclicos, los antidepresivos, hasta ahora, más usados en analgesia. Asimismo, por mecanismo de acción, duloxetina es más o menos similar a venlafaxina, otro antidepresivo inhibidor de la recaptación de estas dos monoaminas y que también posee acción analgésica.
Lo importante es que ya podemos estar todos tranquilos, la FDA ha reconocido algo que los médicos llevan haciendo desde hace más de 40 años, el tratamiento de la neuropatía diabética con antidepresivos. Para todos los que investigamos en este campo de la analgesia, es una buena noticia. El registro de esta indicación para este antidepresivo ha sido posible gracias a los excelentes resultados obtenidos en los diferentes ensayos clínicos llevados a cabo a tal efecto y basados en rigurosos estudios preclínicos previos. La aprobación de duloxetina como analgésico para el tratamiento de la neuropatía diabética, se produjo tan sólo un mes después de que la misma agencia aprobara otra indicación para duloxetina, el tratamiento de la depresión mayor (3 de agosto de 2004), lógico, por otra parte, porque duloxetina es un antidepresivo.
La aprobación de duloxetina por la FDA como analgésico nos lleva a realizar varias reflexiones que queremos compartir con nuestros lectores.
En primer lugar que esta noticia llega tarde, no muy tarde, pero sí tarde. Bien es cierto que antes no existía duloxetina, pero sí existían otros antidepresivos que la práctica clínica diaria reconocía como eficaces en el tratamiento del dolor por neuropatía diabética, tal es el caso de amitriptilina entre los tricíclicos. El éxito de Eli Lilly al ser autorizada a este registro radica en que se ha implicado "de lleno" en la realización de ensayos clínicos controlados en pacientes con este importante trastorno que afecta a más de cinco millones de estadounidenses, y eso ha pesado para la FDA. Lilly no tenía nada que perder, si la cosa salía bien, había que ir a por la indicación, como así hicieron. Si la cosa salía mal, tampoco había nada que perder, ya que duloxetina tenía su indicación como antidepresivo en depresión mayor, que se espera sea su principal mercado, además, es más que probable que más tarde o más temprano, el "boca a boca" recolocara a duloxetina en el mundo de la analgesia, a fin de cuentas, es un antidepresivo y así ha ocurrido hasta ahora con casi todos.
]]> Sin embargo, no deberíamos quedarnos tranquilos con decir esto. No es tolerable científicamente hablando, que los antidepresivos se utilicen como analgésicos en el tratamiento del dolor neuropático, que aparezcan en todas las guías de tratamiento de esta enfermedad, que se consigne en todos los libros de farmacología y tratamiento del dolor y que sin embargo, no se hayan exigido estudios clínicos controlados como los que se han realizado con duloxetina. En efecto, la mayor parte de las evidencias clínicas publicadas que tenemos con antidepresivos en dolor están basadas en casos clínicos, series de casos y poco más. Hay buenos ensayos clínicos con otros antidepresivos, pongamos por ejemplo venlafaxina entre los antidepresivos duales, pero tendríamos que preguntarnos ¿por qué no van a por esta indicación?La respuesta al motivo de por qué ocurre esto es bastante compleja, y en algunos casos va más allá de lo puramente científico, pero queremos comentarla y compartirla con nuestros lectores. En primer lugar porque las compañías farmacéuticas hacen prospección de mercado antes de lanzar un nuevo producto y en el caso de los antidepresivos como analgésicos no están seguros de que sea un buen negocio; esto parece ser que lo han superado, ahora saben que los pacientes con dolor pueden ser aliviados con antidepresivos y al ser tan difícil el mercado de los antidepresivos en depresión, por haber tantos, hacerse un hueco entre especialistas en dolor viene bien. Lo segundo es que ninguna compañía farmacéutica quiere hacerle el trabajo a otra, y menos si es un competidor. Para este segundo punto, las compañías ponen especial cuidado en el tiempo que les queda para perder la patente de su producto. O se hacen los ensayos clínicos al principio de la comercialización o a poco de iniciarse, como ha sido el caso de duloxetina, o tal vez después no valga la pena, ya que supondría hacerle el negocio a las empresas de genéricos. Como las empresas de genéricos invierten en investigación (?) lo justo para demostrar que su nuevo (?) producto es tan bueno como el original, tampoco hacen los estudios controlados para la nueva indicación. Así que unos por otros, los estudios serios para demostrar que un antidepresivo tiene o no efecto analgésico se dejan pendientes de "a ver lo que ocurre" en la práctica clínica diaria.
A la vista de todo lo dicho, creo que es necesario desarrollar programas de formación entre especialistas en dolor para que conozcan mejor el mundo de los antidepresivos y yo diría que habría que ampliarlo a otros psicofármacos, porque nadie lo va hacer por nosotros. El dolor tiene un tratamiento complejo y los antidepresivos son fármacos muy eficaces como coadyuvantes o como primera indicación. Ahora estamos ante una buena oportunidad, tenemos el primer antidepresivo con indicación en una patología que nos trae de cabeza, el dolor neuropático por diabetes, veamos si de una vez por todas los antidepresivos ocupan el lugar que les corresponde en el dolor y la analgesia.
J. A. Micó
Catedrático de Farmacología. Departamento de Neurociencias (Farmacología y
Psiquiatría). Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz