Opioides como coadyuvantes de la analgesia epidural en pediatría
M. A. Vidal1, M. C. Aragón1 y L. M. Torres2
| Vidal MA, Aragón MC, Torres LM. Opiates as co-adjuvants of epidural analgesia in pediatrics. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 348-356.
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| SUMMARY There is a high number of opiate receptors located at the gelatinous substance of the medullar dorsal horn. Epidural injection of opiates allows saturable and competitive binding to these receptors, thus providing analgesia and reducing the risk of side effects associated to their parenteral administration. However, potential side effects must be taken into account, the major complication being respiratory depression. Morphine is the mu agonist opiate most commonly used for the management of acute and chronic pain and is the standard analgesia with which new analgesics are compared. Fentanyl is an opiate agonist derived from fenyl pyperidine with a high affinity for mu receptors and hence with an analgesic power that is 50-100 times greater than morphine. Tramadol is the most recent synthetic opiate used in Spain. It has a low affinity for mu, kappa and delta receptors. However, its analgesic power compared to morphine is 1/10 when parenterally administered and 1/30 when epidurally administered. Epidural opiates had been widely used in adults, but much less frequently used in pediatrics. This paper reviews various studies that have determined its effects in Pediatrics, with reference to pharmacokinetics, clinical considerations and possible side effects after the epidural administration of morphine, fentanyl or tramadol. © 2005 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S. L. Key words: Opiates. Pediatrics. Edpidural analgesia.
| RESUMEN ]]> Hay un elevado número de receptores opioides localizados en la sustancia gelatinosa del asta dorsal medular. La inyección epidural de opioides permite la unión de forma saturable y competitiva con estos receptores, con lo que se consigue analgesia y disminución del riesgo de efectos adversos asociados a la administración parenteral de los mismos. No obstante, es importante tener en cuenta los posibles efectos adversos que pueden aparecer, siendo la depresión respiratoria la complicación más importante. La morfina es el opioide agonista mu más utilizado para el tratamiento del dolor agudo o crónico y constituye el analgésico estándar con el que se comparan los nuevos analgésicos. El fentanilo es un agonista opioide derivado de la fenilpiperidina que posee una alta afinidad por los receptores mu, lo que le confiere una potencia analgésica 50-100 veces superior a la morfina. El tramadol es el más reciente de los opioides sintéticos empleados en España. Tiene baja afinidad por los receptores mu, kappa y delta, no obstante su potencia analgésica respecto a la morfina es 1/10 por vía parenteral y 1/30 por vía espinal. Los opioides por vía epidural se han empleado ampliamente en adultos, pero con una frecuencia mucho menor en pediatría. En este artículo se repasan los distintos estudios que han evaluado sus efectos en pediatría, haciendo referencia a la farmacocinética, consideraciones clínicas y posibles efectos adversos tras la administración de morfina, fentanilo o tramadol por vía epidural. © 2005 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. L.Palabras clave: Opioides. Pediatría. Analgesia epidural.
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1Departamento de Anestesia
2Jefe del Departamento de Anestesia
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Recibido: 11-04-05.
Aceptado: 05-07-05.
ÍNDICE ]]>
1. INTRODUCCIÓN
2. MORFINA
2.1. Farmacocinética
2.2. Consideraciones clínicas
2.3. Complicaciones
3. FENTANILO
3.1. Farmacocinética
3.2. Consideraciones clínicas
3.3. Complicaciones
4. TRAMADOL ]]>
1. INTRODUCCIÓN
Los opioides actúan sobre receptores específicos, ampliamente distribuidos por el sistema nervioso central, así como a nivel periférico. La interacción es saturable y competitiva. La inyección de opioides en el espacio epidural permite su unión a los receptores pre y post-sinápticos de la sustancia gelatinosa del asta dorsal medular. Hay un elevado número de receptores opioides en esta localización, siendo la mayoría receptores mu, seguidos de kappa y delta. La activación de los receptores mu produce analgesia supraespinal y espinal, depresión respiratoria y bradicardia. Los receptores kappa median analgesia espinal y sedación, mientras que los receptores delta participan en la analgesia supraespinal y espinal. Cuando los bloqueamos, se produce una interrupción de la transmisión nociceptiva, sin producir bloqueo simpático ni motor.
Tras la administración epidural, se distribuyen hacia la circulación sistémica o bien penetran hasta el LCR para acceder a la médula espinal y producir analgesia (1). El paso del opioide hacia la circulación o LCR depende fundamentalmente de la liposolubilidad del fármaco (2). El inicio de la analgesia es más rápido cuanto más liposoluble es el opioide, sin embargo, la duración de acción es menor. Una vez en el LCR, se favorece la difusión rostral y este hecho expone al paciente a mayor riesgo de depresión respiratoria tardía, pero por otro lado, puede ser ventajoso si el catéter epidural se encuentra a cierta distancia de los dermatomas que interesa analgesiar (3).
La combinación de opioides con anestésicos locales es una práctica recomendable, ya que con el opioide conseguiremos una analgesia superior por sinergia y por potenciación del efecto del anestésico local por sensibilización del nervio periférico al fijarse a sus receptores específicos (4,5).
La administración de opioides por vía epidural confiere un estado de analgesia al tiempo que disminuye el riesgo de efectos adversos asociados a la administración parenteral de estos mismos fármacos (6). No obstante, no podemos despreciar los posibles efectos adversos:
-La depresión respiratoria es la complicación más importante asociada a la administración de opioides por vía epidural, al igual que ocurre con otras vías de administración. Es dosis dependiente, con un rango que va desde una disminución de la sensibilidad al CO2 hasta la depresión respiratoria. La depresión respiratoria es bifásica: tiene un pico de frecuencia precoz consecuencia de la absorción sanguínea rápida y de la distribución del mórfico hacia el LCR, pudiendo aparecer entre media hora y dos horas tras la inyección epidural; y un pico de frecuencia tardío que puede deberse a la difusión cerebral a partir del LCR, puede aparecer entre 6 y 12 horas tras su administración, pudiendo persistir incluso hasta 22 horas. Esta potencial complicación obliga a la monitorización respiratoria del niño. Es importante reconocer la necesidad de evaluar la profundidad de la respiración y no centrarnos únicamente en la frecuencia respiratoria, ya que a menudo los pacientes desarrollan una disminución de la ventilación pulmonar antes de la reducción en la frecuencia respiratoria, lo que da lugar a hipoventilación alveolar y a la posibilidad de hipercapnia e hipoxemia. La presencia de dolor es incompatible con la depresión respiratoria (7). La profilaxis de la depresión respiratoria se basa en controlar el uso simultáneo de opiáceos por vía parenteral, basándonos en los siguientes estimadores (Tabla I).
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-Retención urinaria: puede constituir el efecto secundario más frecuente en el transcurso de la perfusión epidural pediátrica o tras la misma. Está causado por atonía vesical, aumento del tono del esfínter y anulación del reflejo miccional. Se debe a la acción espinal de los opioides y al bloqueo de las metámeras sacras. Es recomendable la exploración abdominal repetida para descartar la formación de globo vesical. En caso de retención urinaria habrá que colocar una sonda urinaria temporalmente al niño, ya que el problema se resuelve espontáneamente en 14-15 horas. Como último recurso podremos recurrir a la naloxona (5).
-Náuseas y vómitos: suelen parecer 4-5 horas después de iniciada la perfusión, y tienen su origen en la migración rostral del opioide hasta la zona gatillo quimiorreceptora y los centros del vómito. Este síntoma suele remitir rápidamente y de forma espontánea en los niños, por lo que no suele requerir el uso de antieméticos. En caso de decidir su uso, el más clásico es la metoclopramida, y en los vómitos rebeldes el ondansetrón.
-Prurito: este es un efecto frecuente tras la administración de opioides por vía epidural. Generalmente no es muy intenso y se limita a la cara (región peribucal y nasal). El mecanismo por el cual se produce no es bien conocido ya que suele aparecer horas después de la administración del fármaco y no existen pruebas de la liberación de histamina. El hecho de que los antagonistas de los receptores mu son capaces de revertir el prurito, sugiere que el mecanismo puede ser central y mediado por los receptores mu. La generalización del prurito, al resto del organismo puede considerase un signo premonitorio de aparición de depresión respiratoria a las horas siguientes.
-Los efectos neurológicos centrales como la somnolencia, sedación o disforia son frecuentes. No obstante, habrá que prestar atención a una somnolencia excesiva, ya que esta debe hacer temer la aparición inminente de depresión respiratoria
2. MORFINA
La morfina es el analgésico opioide agonista mu más utilizado para el tratamiento del dolor agudo o crónico, constituye el analgésico estándar con el que se comparan los nuevos analgésicos (8).
2.1. Farmacocinética
]]> La morfina es poco liposoluble, por lo que el tiempo de latencia es menor y permanece más tiempo en el LCR, siendo el efecto pico más duradero (1). En diversos estudios se ha constatado una máxima concentración plasmática de morfina a los 10 minutos tras administración epidural (9-11). La morfina provoca una analgesia de mayor duración y puede ascender por el canal raquídeo hacia niveles medulares más altos. En el niño el inicio de acción es más rápido que en el adulto con un amplio rango de duración (4-24 horas). Estos parámetros son además impredecibles en los niños de más corta edad (12).Debe emplearse la morfina sin conservantes y diluida en suero fisiológico (3 a 10 ml según la edad del paciente).
Es metabolizada principalmente en el hígado, vía glucurono-conjugación. La vida media de eliminación es mayor en neonatos (6-7 horas) que en lactantes (3-4 horas) y en los adultos (2 horas). En los neonatos se encuentra alterada la vida media de eliminación y el aclaramiento de los opiáceos, debido a una inmadurez del sistema microsomal hepático, precisando del sistema citocromo P-450, que es deficitario (13). A partir de los 6 meses la aclaración de morfina es completa, pues mejora la glucuroconjugación (5).
La dosis de morfina oscila entre 30 y 100 mg.kg-1. No obstante dosis mayores de 40 mg.kg-1 se han asociado con un mayor riesgo de sufrir efectos colaterales (14,15), por lo que distintos autores recomiendan administrar una dosis de 33 mg.kg-1 por su seguridad y ausencia de relación de efectos adversos (16).
2.2. Consideraciones clínicas
La morfina administrada por vía epidural se ha empleado ampliamente en adultos, pero con una frecuencia mucho menor en pediatría. Diversos estudios han evaluado sus efectos en pediatría. En 1981, Jensen (17) fue el pionero en la administración de morfina por vía caudal en pediatría; se utilizaron 3 dosis diferentes (0,033-0,067 y 0,10 mg.kg-1), en niños con edades comprendidas entre 1-8 años y que eran sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores infradiafragmáticas y demostró que la duración de la analgesia era mayor (13,3 h) cuando empleaba la dosis más alta. En reparación de hipospadias una dosis de morfina caudal de 0,05 mg.kg-1 produjo una analgesia de una media de 20 horas (rango entre 10 y 36 horas) al compararla con bupivacaína 0,25% (0,5 mg.kg-1), cuyo efecto analgésico duró 6 horas.
En 1987, Krane y cols. (18) compararon una única dosis de morfina de 0,1 mg.kg-1 en el espacio caudal con 1 ml.kg-1 de bupivacaína 0,25% más epinefrina 1:200000 y con 0,1 mg.kg-1 de morfina endovenosa, obteniendo una duración de la analgesia de 12 horas con morfina caudal, 5 horas con la administración de bupivacaína y 0,75 horas en el grupo que recibió la morfina endovenosa.
Valley y cols. (19) realizaron un estudio prospectivo en el que se incluyeron 138 pacientes (de los cuales más de un 30% eran menores de 6 años de edad) cuyo objetivo era comprobar la efectividad de la morfina caudal. Se les administró 0,07 mg.kg-1 de morfina caudal, con lo que se consiguió un efecto analgésico en la mayoría de los pacientes y un 75% de estos no requirieron analgesia suplementaria hasta 10 horas después de administrada la morfina.
La morfina por vía epidural suele asociarse a anestésico local para el alivio del dolor en el postoperatorio (20). Son claros los efectos sinérgicos existentes entre los opioides y los anestésicos locales (AL) administrados por vía epidural. Wolf y cols. realizaron un estudio en el que comparaban el efecto analgésico de la bupivacaína con la adición de morfina por vía epidural. Se comprobó que el uso de 0,05 mg.kg-1 de morfina con 0,75 ml.kg-1 de bupivacaína 0,125% produce un aumento en la duración del bloqueo y mejora la calidad de este; en este estudio ningún paciente requirió opioides postoperatorios, en comparación con el 50% de los que recibieron únicamente bupivacaína, que requirieron analgesia opioide adicional (21).
Posteriormente se han llevado a cabo diversos estudios en los que se ha constatado la eficacia de este opioide epidural: se ha empleado para aliviar el dolor en el postoperatorio de cirugía mayor abdominal, obteniéndose una excelente analgesia a cambio de escasos efectos adversos (22); para el tratamiento del dolor en el postoperatorio de cirugía cardiaca (23); cirugía urogenital (24); tras toracotomía (25). Se ha comparado con la administración por vía intravenosa controlada por el paciente llegándose a la conclusión de que con ambas formas de administración se consigue un buen control del dolor, con atenuación de la respuesta hormonal (26).
]]> 2.3. ComplicacionesLos efectos secundarios son los propios de todos los opioides. Ya hemos mencionado que la depresión respiratoria es la más importante. Hay estudios en los que dosis de 50 mg.kg-1 disminuyeron la sensibilidad al CO2 hasta 22 horas después de su administración (11).
En 1988, Krane objetivó un caso de depresión respiratoria 3,5 horas después de la administración de morfina epidural (27).
En el estudio realizado por Valley y cols. en 1991 (16) se observaron 11 casos de depresión respiratoria. El tiempo promedio entre la administración de morfina caudal y el comienzo de la depresión respiratoria fue de dos horas y no hubo ningún caso después de 12 horas. Todos los casos de depresión respiratoria fueron tratados con éxito mediante la administración de un bolo de naloxona (5 a 20 mg.kg-1) seguido de una infusión de naloxona entre 2 y 10 mg.kg-1.h-1. En este estudio se llegó a la conclusión de que había una serie de factores cuyo riesgo podía predisponer a la depresión respiratoria: niños menores de un año; presencia de catéteres; recibir narcóticos por otra vía de forma concomitante. Debido a que a que la potencial depresión respiratoria puede traer consecuencias graves, es importante llevar a cabo determinadas precauciones (24).
La frecuencia de náuseas y vómitos oscila en un rango tan amplio como del 10 al 80% (28).
Con respecto al prurito, no existen evidencias de que la dosis ni la vía de administración de la morfina tengan relación (29).
Los movimientos tónico-clónicos: aunque están descritos tras la administración de morfina epidural, su aparición es muy infrecuente (30).
Hay una serie de recomendaciones para el uso de morfina en analgesia regional central, que se enumeran en la Tabla II.
]]> 3. FENTANILO
Es un agonista opioide derivado de la fenilpiperidina cuya potencia analgésica, dosis dependiente, es unas 50-100 veces superior a la morfina, gracias a su alta afinidad por los receptores mu.
3.1. Farmacocinética
Es un opioide muy liposoluble que se une rápidamente a estos receptores, y de forma similar es absorbido por las venas epidurales, lo que hace que su eliminación y degradación también sea rápida, por lo que este fármaco se caracteriza por un rápido efecto de acción, aproximadamente 15 minutos, pero de corta duración, entre 4-6 horas en inyección única (31). Esto hace necesaria la utilización de un catéter epidural de infusión continua para asegurar su eficacia. Los opiáceos lipofílicos a nivel epidural, consiguen una analgesia segmentaria selectiva, con menos efectos secundarios potenciales por su menor difusión rostral, con escasa incidencia de depresión respiratoria. Fentanilo es en parte absorbido por las venas epidurales pasando a la circulación sistémica más rápidamente que si se hubiera inyectado intramuscularmente, además se fija a la grasa epidural por lo que es poca la cantidad disponible que puede migrar en dirección rostral (5).
La dosis recomendada de fentanilo epidural debe ser la menor concentración del fármaco que produzca una analgesia suficiente con mínimos efectos secundarios, así se recomienda en infusión continua una dosis entre 0,5 y 1 µg.kg-1.h-1 disuelto en suero salino o en anestésico local, generalmente bupivacaína 0,125% o ropivacaína 0,2%, para conseguir un volumen suficiente que estará en función de la localización del catéter y de los segmentos que deseamos bloquear. La vida media del fármaco se ve alargada en recién nacidos y lactantes, donde sería importante disminuir las dosis para evitar el riesgo de sobredosificación.
3.2. Consideraciones clínicas
La administración epidural de fentanilo asociado a anestésicos locales a dosis bajas es una práctica común que proporciona analgesia postoperatoria en un 80% de los pacientes, con mínimas complicaciones.
Son múltiples los estudios para demostrar en niños la eficacia de fentanilo a nivel epidural, la dosis necesaria para conseguir una buena analgesia y los efectos secundarios más frecuentes, con diferentes resultados según los autores. Así Lejus y cols. (32,33) investigaron el fármaco a nivel epidural en la analgesia postoperatoria concluyendo que 5 µmg.kg-1.día-1 es una dosis suficiente y efectiva equivalente a 50 µg.kg-1 de morfina epidural que proporciona un control excelente del dolor al asociarlo con bupivacaína 0,185%. Para otros autores la combinación de fentanilo 1 µg.kg-1 a un anestésico local tras bloqueo caudal en niños, produce una anestesia significativamente más rápida y prolongada, entre 1 y 3 horas (34,35). Wandana y cols. (36) recomiendan en anestesia caudal la asociación de bupivacaína 0,125% con fentanilo 1 µg.kg-1 para la intervención de hernia inguinal donde obtienen una analgesia satisfactoria con escasos efectos secundarios. Carr y cols. (37) recomiendan entre 1-3 µg.ml-1 de fentanilo asociado a 0,1-0,125% de bupivacaína en el postoperatorio de anestesias epidurales en niños. No todos los estudios demuestran el beneficio del fármaco, así Lerman y cols. (38), en un estudio multicéntrico con levobupivacaína asociada a fentanilo en anestesia caudal en niños, no encuentran beneficio en la asociación de fentanilo 1 µg.ml-1 y 0,0625% de levobupivacaína comparándolo con levobupivacaína 0,0625%, obteniendo en ambos casos una analgesia que se prolongó durante 24 horas.
3.3. Complicaciones
La asociación de fentanilo epidural al anestésico local no está exenta de complicaciones; estas son las propias del opiáceo: náuseas, vómitos, prurito, retención urinaria, sedación y la depresión respiratoria. Estas complicaciones son dosis dependientes y a dosis de 5 µg.kg-1.día-1 se desarrollan: náuseas y vómitos 14%, prurito 0,6%, retención urinaria 17% (34), complicaciones menores y fácilmente reversibles que en la mayoría de los casos no requieren tratamiento. En caso de aparición son fácilmente reversibles con tratamiento sintomático. Gharsallah y cols. (39) compararon dos dosis de fentanilo, 0,5 y 1 µg.kg-1 asociado a bupivacaína 0,25% a 1 ml.kg-1 en cirugía ortopédica y urogenital infantil obteniendo igual calidad analgésica y como único efecto secundario la aparición de náuseas y vómitos que fue del 24 y 20%, respectivamente, que en ningún caso necesitó tratamiento.
]]> La concentración plasmática de fentanilo que se asocia con depresión respiratoria no está determinada, pero se ha objetivado que concentraciones plasmáticas superiores a 1,5 ng.ml-1 producen una alteración en el dióxido de carbono. La depresión respiratoria en el adulto se ha descrito con concentraciones plasmáticas menores de 1 ng.ml-1, mientras que en niños está concentración debe ser mayor a esta cifra para producir el mismo efecto. Las concentraciones plasmáticas de fentanilo alcanzadas con una dosis de 5 µg.kg-1.día-1 por vía epidural son muy bajas, 0,117-0,247 ng.ml-1. Se trata de la media máxima alcanzada a los 20-30 minutos tras su administración y que se mantiene incluso tras 48 horas (40). Aun así, las bajas concentraciones plasmáticas obtenidas tras la inyección de 5 µg.kg-1.día-1 de fentanilo no descartan la posibilidad de producir depresión respiratoria.Wood y cols. (41) presentan dos casos de complicación respiratoria tras la administración de bupivacaína 0,125-0,1% con 1 µg.ml-1 de fentanilo a una velocidad de 0,5µl.kg-1.h-1, que se solucionan con la administración de O2 y/o retirar la infusión. Debido a la gran liposolubilidad del fentanilo la migración rostral es mínima, siendo su localización segmentaria, por lo que hay que prestar especial cuidado a la localización de la punta del catéter a nivel epidural.
Aunque la posibilidad de depresión respiratoria es mínima, al usar fentanilo como coadyuvante en anestesia epidural en niños parece que sería recomendable la vigilancia de estos pacientes en unidades de reanimación si se disponen de los medios necesarios, para poder prevenir cualquier incidencia, no siendo estrictamente necesario para la utilización de fentanilo epidural ya que los beneficios que aporta parecen ser importantes frente a la baja incidencia de complicaciones que presenta.
4. TRAMADOL
Es el más reciente de los opioides sintéticos empleados en España, donde se ha comenzado su comercialización en 1991 (42). Tiene baja afinidad por los receptores mu, kappa y delta (43). No obstante su potencia analgésica respecto a la morfina es 1/10 por vía parenteral y 1/30 por vía espinal (44), debido a un mecanismo opioide de acción básicamente central, al aumento de la actividad monoaminérgica a nivel de la médula espinal (45,46), y a la inhibición de la recaptación de 5-hidroxitriptamina (5-HT) y de noradrenalina (NA) en las terminaciones nerviosas serotoninérgicas y noradrenérgicas.
El tramadol utilizado en la clínica es una mezcla racémica en la proporción 1:1 formada por los enantiómeros (+) y (-) (47) obteniendo como resultado clínico final la suma sinérgica de los efectos de cada isómero, unidos a su metabolito activo (O desmetiltramadol), y el de sus respectivos enantiómeros (42).
Se recomienda una dosis 1-2 mg.kg-1 (48).
4.1. Farmacocinética
Tras la administración de tramadol caudal hay una extensa absorción sistémica (49). Se metaboliza en el hígado mediante N y O-desmetilación y conjugaciones con ácido glucurónico y sulfato (50). El principal metabolito es el O-desmetiltramadol, siendo el único que posee actividad analgésica (43,51).
]]> El 90% del tramadol y sus metabolitos se excretan en orina y el resto en heces, la vida media de eliminación es de 6 horas (47).Las características farmacocinéticas del tramadol en niños de un año de edad son similares a las del adulto (48).
4.2. Consideraciones clínicas
Se han llevado a cabo múltiples estudios para establecer las características de la analgesia obtenida tras la administración epidural de tramadol, siendo menor la experiencia en niños.
Diversos estudios comparan la calidad analgésica obtenida con tramadol versus bupivacaína por vía caudal, obteniendo resultados contradictorios. Batra y cols. (52) objetivaron una mayor duración de la analgesia en el postoperatorio de cirugía de hipospadia en niños que recibieron 1 mg.kg-1 de tramadol que la obtenida con 1,25 mg de bupivacaína. Senel y cols. (53) afirmaban que la adición de tramadol a la bupivacaína en el bloqueo caudal confiere una analgesia más duradera, basándose en los resultados del estudio realizado en 60 niños sometidos a herniorrafia. Torres y cols. (54) compararon los efectos analgésicos en el postoperatorio de cirugía de abdomen inferior tras la administración preoperatoria de 2,5 mg.kg-1 de bupivacaína versus 1 mg.kg-1 de tramadol. Los resultados del estudio indicaban que el efecto analgésico de ambos fármacos era similar en las tres primeras horas del postoperatorio, obteniendo un mejor control del dolor a partir de este momento, haciéndose esta diferencia estadísticamente significativa a partir de la 5ª hora y manteniéndose las diferencias hasta 12 horas.
Sin embargo, los resultados de otros estudios no son tan favorecedores
En un estudio realizado en 90 niños que eran sometidos a cirugía de hipospadia y recibían 2 mg.kg-1 de bupivacaína, 2 mg.kg-1 de tramadol o una combinación de ambos, se objetivó un peor control el dolor en los niños que recibieron tramadol, sin presentar ninguna ventaja el grupo que recibió la mezcla, en comparación con la administración de bupivacaína (55). Gunduz y cols. (56) tampoco encontraron una mayor duración de la analgesia postoperatoria cuando se añadía tramadol a la administración de bupivacaína caudal.
Tampoco hay unanimidad en cuanto a la vía de administración más eficaz. Se ha comparado la administración de 2 mg de tramadol por vía caudal versus esta misma dosis administrada intravenosa en 134 niños sometidos a cirugía de reparación de hipospadia. En este estudio se llegaba a la conclusión de que la administración caudal de tramadol confiere un estado de analgesia mayor y más duradero que con la administración intravenosa (57). Sin embargo estos resultados difieren de las conclusiones a las que llegó De Beer en un estudio en el que se confirmaba que tras la administración de tramadol por vía epidural, este es absorbido por vía sistémica, resultando eficacia similar que tras la administración endovenosa. Este estudio concluye afirmando que no habría ventajas en su utilización en anestesia epidural caudal (58).
4.3. Complicaciones
Es importante destacar que la mayor ventaja que presenta el tramadol es la mínima depresión respiratoria asociada a dosis terapéutica (48).
]]> Vickers y cols. (59) realizaron un estudio comparativo con la morfina en el que concluían que a dosis equianalgésicas, el tramadol tiene mucho menos efecto sobre el centro respiratorio y de menor duración. Únicamente con dosis de 2 mg.kg-1 se obtuvieron efectos importantes sobre la frecuencia respiratoria, sin encontrar relación entre la dosis de tramadol y los parámetros volumen minuto y pCO2.En el estudio realizado por Torres y cols. (54) tampoco se observaron indicios de depresión respiratoria a la dosis empleada. En cuanto a la aparición de otros efectos adversos relacionados con la administración de opioides por vía epidural: el grado de sedación fue mayor en el grupo tramadol de forma estadísticamente significativa. El prurito también demostró diferencias significativas y sólo se produjo en el grupo tramadol; hubo una mayor incidencia de retención urinaria en los niños que recibieron tramadol, pero sin significación estadística, y sorprendentemente la aparición de náuseas fue más frecuente en el grupo que recibió bupivacaína, de forma no significativa.
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