Termocoagulación gasseriana por radiofrecuencia en 825 pacientes con neuralgia trigeminal
Radiofrequencp retrogasserian tertnocoagu-lation in 825 patients with trigeminal neuralgia
J. E. Martínez1, L. Camblor2, S. Salva3
Hospital Clínico Quirurjica Hermanos Ameijeiras
1Especialista en Neurocirugía, Profesor Asistente.
2Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía, Profesor Auxiliar. ]]>
3Especialista en Neurocirugía, Instructora
Dirección para correspondencia
SUMMARY
We present 825 patients suffering of trigeminal neuralgia, who had a selective percoutaneous technique of Gaesser Ganglio termocoagulation; each neural branch that caused pain was treated. The experience was carried out at the Department of Neurosurgery of the University Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana Cuba, from 1988 to 2003. We aimed to obtain pain relief and record these variables: immediate surgical results and long-term evolution (one year postoperative at last); topographic classification of the affected branch; evolution, complications and benefits derived from the first year. A good outcome was obtained in 90.2% the cases.
Key Words: gasseiran termocoagulation, trigeminal neuralgia, radiofrequency.
RESUMEN
Se presentan 825 pacientes con el diagnóstico de neuralgia trigeminal a los que se les realizó la técnica de termo-coagulación percutánea selectiva del ganglio de gasser atendiendo de forma específica a la rama causante del dolor, en el servicio de neurocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras" en el período de 1988 al 2003. Nuestro propósito principal fue lograr el alivio del dolor evaluando las siguientes variables: resultados quirúrgicos inmediatos y a largo plaza tomando como límite mínimo un año de postoperatorio, clasificación topográfica de la rama afectada, evolución, complicaciones y beneficios de la técnica. En todos los casos la evolución postquirúrgica superó el año como mínimo y se obtuvieron buenos resultados en el 90.2 %.
Palabras claves: termocoagulación gasseriana, neuralgia trigeminal, radiofrecuencia, gasseriana.
Introducción
La neuralgia del trigémino es una enfermedad descrita por vez primera por Avicena en el año 1000 a. c. y muchos años después Galeno la denominó "tortura facial" (1,2). Se caracteriza por ataques paroxísticos de dolor intenso, lancinantes de aparición periódica y con remisiones suficientemente prolongadas como para hacer pensar al paciente que se ha curado (3-5) siendo más frecuente en el sexo femenino (6,-13). Aunque esta enfermedad por sí misma no ofrece peligro para la vida del enfermo, este vive en constante zozobra esperando los ataques (14,15). En cuanto a la etiología se plantea la compresión por procesos ocupativos sobre todo a nivel del ángulo pontocerebeloso, lesiones vasculares, infecciosas y existe asociación con la Esclerosis Múltiple (16-18). En ocasiones es imposible encontrar la causa. El tratamiento cumple un amplio espectro desde el uso de la carbamazepina como droga de elección (1-21) transcurriendo por los bloqueos y secciones periféricas hasta llegar a los procederes quirúrgicos donde se imponen las técnica mínimamente invasivas (4,5,7,8,22-27).
La neuralgia trigeminal a nuestro juicio es una enfermedad frecuente y muchos de los pacientes que asisten a consultas lo hacen por las molestias que origina este dolor, por lo que debemos pensar que el procedimiento ideal en estos casos será aquel capaz de proveer alivio del dolor inmediatamente, tener un bajo rango de recaída, ser libre de riesgos, libre de efectos secundarios, y fácil de realizar.
Métodos
Para esta investigación se realizó un estudio prospectivo, que incluyó desde noviembre de 1988 a diciembre del 2003, Fig. 1.
La selección de estos pacientes cumplieron los siguientes parámetros: diagnóstico de neuralgia trigeminal idiopática, mayores de 14 años y con resultados insatisfactorios con el tratamiento medicamentoso y/u otras técnicas Tabla I.
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Se utilizó la técnica percutánea de Termocoagulación Selectiva del Ganglio de Gasser por radiofrecuencia utilizando el agujero oval como acceso a la cavidad craneal. En el caso de alguna recidiva se realizaron hasta tres termocoagulaciones como máximo, esperando como mínimo un mes entre una y otra. Existió un seguimiento hasta el año de la intervención con evaluaciones desde el punto de vista sensitivo Tabla II.
Resultados Evolución, Fig. 2
a) Buenos No dolor facial.
b) Regular Dolor facial de menor intensidad,
alivio del dolor en una rama con persistencia del dolor en otra.
c) Malo Permanencia del dolor facial.
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Resultados
La edad más frecuente se concentró en el grupo de mayores de 60 años con el 57% de los casos. Hubo 132 pacientes menores de 40 años de ellos 21 fueron intervenido con anterioridad por vía intracraneal (Descompresión Microquirúrgica de Janetta) y se prefirió utilizar este abordaje de mínimo acceso con el consentimiento de ellos como segunda opción quirúrgica. Los restantes optaron en primer lugar por la cirugía de mínimo acceso y no aceptaron la cirugía intracraneal. Predominó el sexo femenino representado por el 60% (tabla I). La frecuencia de afectación de las ramas trigeminales se refleja en la tabla II demostrándose que la tercera rama y la combinación de segunda con tercera agruparon los mayores casos, la hemicara derecha fue la más afectada. La mayoría de los pacientes presentaron tratamientos diversos con anterioridad, utilizaron carba-mazepina 501, secciones periféricas en 15, bloqueos a 98 pacientes, operaciones intracraneales 26 y el resto utilizó combinaciones de estos. En relación al tiempo de evolución de la enfermedad el 36,7% la padeció entre los 6 y 10 años, el 24,3% entre 3 y 5 años, el 24% más de 10 años y el 15% 2 años. Las complicaciones hematomas locales (18.5%), herpes labiales (6.3%), queratitis (8%), ausencia del reflejo corneal (5%), meningitis (3.6%) e hipoestesias (48.9%). El índice de recidivas fue del 17.5%. Obtuvieron buenos resultados el 90.2% de los casos, el 5.8% resultados regulares y malos resultados en el 4%.
Discusión
Sobre la base de los mecanismos de producción de la neuralgia trigeminal, relacionados con una compresión de la raíz sensitiva del quinto par craneal a lo largo de su recorrido intracraneal, las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas ocupan los primeros lugares siguiendo el recorrido del nervio dentro de la cavidad craneal. Se hace necesario la realización de estudios de imágenes (Tomografía o Resonancia de cráneo) para dilucidar la causa (24,26,28,29). Aunque esta enfermedad es más frecuente en los ancianos (30), no debemos de olvidar que las neuralgias secundarias sobre todo a expensas de tumores pueden aparecer también en pacientes jóvenes (31). Es cierto el predomino del sexo femenino sin embargo en cuanto al lado de la cara afectado varia según cada autor. También existe controversia en cuanto a las ramas trigeminales que más dolores causan. Las fibras conductivas de la sensibilidad táctil, fibras A Beta presentan una gruesa cobertura mielinizada que se distinguen ultramicroscópica-mente de las finas y pobremente mielinizadas A Delta y C Transmisoras de la sensación dolorosa. Se ha demostrado experimentalmente que la respuesta ante el calor mantenido y controlado por alta frecuencia altera primeramente a las fibras A Delta y C por su escasa protección mielínica, permaneciendo intactas las fibras A Beta del tacto por su gran cobertura mielínica, mecanismo en el que se basa la termocoagulación (32).
Conclusiones
La edad más frecuente de los pacientes se concentró en el grupo de los mayores de 60 años y predominó el sexo femenino. La tercera rama como neuralgia única fue la más afectada y la combinación de segunda con tercera, con la prevalencia del lado derecho. La incidencia de complicaciones fue bajo y no hubo mortalidad. Es una técnica beneficiosa por su carácter percutáneo, de mínimo acceso, fácil de realizar y baja morbilidad. Se alcanzaron buenos resultados en el 90.2%.
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Dirección para correspondencia:
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Recibido: 07/09/05
Aceptado: 10/11/05