Revisiones MBE una nueva sección de la revista
Fernando Miralles Pardo
Jefe Servicio Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante.
En las dos últimas décadas, el desarrollo de la denominada Medicina Basada en la Evidencia (MBE), supone un replanteamiento sociosanitario acerca de los conocimientos teórico-prácticos del médico, pasando del paradigma previo basado en el conocimiento fisio-patológico, la experiencia clínica no sistemática y la intuición -el arte de la Medicina-, al actual que sin desestimar lo anterior, pone énfasis en el análisis de las evidencias (pruebas) aportadas por la investigación -la ciencia del arte de la Medicina-.
]]>Los antecedentes:
En 1972, Archie Cochrane (1909-1988), famoso epidemiólogo inglés publica “Effectiveness and eficiency; random reflections on the health services”, libro bastante influyente en el que argumentaba que los escasos recursos existentes en e cuidado de la salud podían ser eficientemente manejados, solo si conocíamos cuales tratamientos eran efectivos y cuales no lo eran.
A partir de 1980, en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de McMaster (Ontario, Canada) se publicaron un conjunto de trabajos acerca de cómo analizar correctamente la bibliografía médica cuando se está al cuidado de pacienti o se es responsable del mismo. En el fondo, se trata de una estrategia de análisis crítico de la literatura médica que implica el aprendizaje de los distintos diseños de investigación clínica, su pertinencia, validez y utilidad en cada caso o circunstancia, y la interpretación cabal de sus datos y resultados. David Sackett, uno de los más prestigiosos investigadores de este grupo, definía así a la MBE: “…el uso juicioso, consciente y explicito de la mejor evidencia científica en la toma de decisiones médicas para el cuidado de pacientes individuales”.
En general, afirma Sackett, “el conocimiento de los médicos comienza a deteriorarse en cuanto acaba su aprendizaje”. Los libros de texto, los artículos de revistas y los colegas
-principales fuentes de información para los médicos-, se quedan anticuados enseguida. “Yo creo que todos los médicos son conscientes de que no están al dia dice Sackett- y quiénes no piensen así, en realidad se engañan a sí mismos”.
El acceso actual a la actualización del conocimiento científico es bastante complejo, dado el elevadísimo número de revistas médicas especializadas, de libros, y de otros medios de información existentes. Anualmente se publican unas 25000 revistas biomédicas en el mundo, con unos 2-4 millones de artículos.
Aproximadamente se habrían de leer unos 17 artículos cada uno de los 365 días del año, para llegar a la conclusión de que el 95% de ellos no pueden ser considerados información científica relevante. Muchos médicos, pues, no sabemos reconocer qué publicaciones proporcionan resultados fiables y cuáles se pueden ignorar. El acceso a todas ellas es imposible para el médico como individuo. Un ejemplo, la Medicina General; el equipo de Sackett llegó a la conclusión de que “tan solo valía la pena leer 10 artículos al mes, de un fondo de entre 250 y 300 artículos”.
En 1995, se inaugura en Oxford el Centro de Medicina Basada en la Evidencia dirigido por este investigador, así como la Cochrane Database of Systematic Reviews, en la que se extraen las conclusiones sobre los tratamientos que son eficaces y los que no, conforme a las pruebas aleatorias de que se disponga. Las reseñas al respecto las elabora la Cochrane Collaboration, red formada por miles de científicos, médicos, epidemiólogos, etc a nivel mundial.
En el día a día con el paciente, los médicos nos enfrentamos a multitud de interrogantes a los que dar cumplida respuesta. Antes del auge de la MBE, generalmente se seguían medidas introducidas de forma empírica, y aceptadas sin crítica aparente. La MBE defiende que la práctica médica se adecue a la investigación médica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el médico, sea aplicada para mejorar su práctica y, con ello, también mejore el cuidado de sus pacientes.
]]>Como hacerlo:
En la práctica, el ejercicio de la MBE consiste en cuatro pasos:
1.- Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente (¿Cuál es el mejor analgésico para un dolor concreto en un paciente determinado?).
2.- Localizar de forma exhaustiva las evidencias o pruebas disponibles en la literatura (bases de datos como Medline, revista Bandolier, ACP Journal Club, Evidence-Based Practice, Cochrane Collaboration, etc).
3.- Evaluación crítica de las evidencias o pruebas disponibles, para establecer su validez (proximidad a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica). En general, suelen ser pocos los artículos relevantes o que presenten una metodología rigurosa.
Son especialmente útiles las revisiones sistemáticas, los meta-análisis y los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA) y con doble ciego que han seguido un proceso correcto desde el punto de vista metodológico.
Las revisiones sistemáticas de la literatura con: a/ búsquedas exhaustivas, b/ criterios específicos de inclusión (y de exclusión) de estudios a revisar, c/ criterios estandarizados de extracción y síntesis de los datos obtenidos de los estudios incluidos, con o sin el uso de meta-análisis, se han convertidos en el estándar de oro de estos procedimientos.
Los ECCA son en la actualidad los máximos niveles de evidencia para juzgar la efectividad de un tratamiento debido a que su diseño es el más confiable y sólido en el área de la investigación clínica. Su principal problema es que no siempre es fácil y/o factible hacerlos de manera rigurosa. En ellos, la aleatorización minimiza los sesgos de selección (este sesgo “per se” es tan importante, que los estudios no aleatorizados pueden infra o supravalorar los beneficios de un tratamiento hasta en un 30%). Sin embargo, la existencia de aleatorización en un estudio no debe verse como un sinónimo de calidad, ya que estudios no aleatorizados pero bien realizados pueden ser mucho más útiles que ECCA mal llevados a cabo -Harting 2005-. Además, la aleatorización conlleva otro importante aspecto negativo: impide registrar las variantes genéticas en los estudios, cuestión fundamental al investigar la acción de los fármacos en humanos.
Por cuestiones de seguridad de los nuevos tratamientos, los estudios observacionales pueden ser incluso mejores fuentes de evidencia que los ECCA, ya que estos últimos no suelen tener poder estadístico para detectar efectos adversos raros, dados la escasez del tamaño muestral o del periodo de seguimiento.
]]> Un problema añadido es la existencia de diversos sistemas para evaluar el grado de evidencia de los estudios. En un intento de armonizar los múltiples existentes, en 2001, Harbour y Millar establecieron uno nuevo que ha sido ampliamente aceptado desde el 2003. Asimismo, la homogeneización de las posibles recomendaciones emanadas del análisis de la evaluación es fundamental. En la actualidad, la consecución de un marco de referencia al respecto ha de incorporar no solo la efectividad de los tratamientos, sino también la seguridad y los posibles perjuicios derivados de los mismos. El GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) es una colaboración internacional que intenta unificar los distintos sistemas existentes al respecto (Atkins 2005).No obstante lo anterior, hay que reseñar que la MBE no se restringe a los procedimientos anteriores, sino a la búsqueda de la mejor evidencia disponible al respecto -si no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado en relación con nuestra pregunta inicial, seguiremos el camino de búsqueda de la mejor evidencia posible, sean ensayos sin aleatorizar o sin doble ciego-.
Por otra parte, para establecer la exactitud de una prueba diagnóstica, más útiles que los ensayos clínicos aleatorizados, son los estudios transversales apropiados de pacientes con sospecha clínica de padecer el proceso en cuestión. Y, si el problema es de pronóstico, los adecuados son los estudios de seguimiento de pacientes agrupados en un punto precoz y uniforme del curso clínico de la enfermedad (estudios de cohortes, por ejemplo).
4.- Aplicación de las conclusiones de la evaluación a la práctica clínica. Este último paso debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contraponer los riesgos y beneficios, así como contemplar las expectativas y preferencias del paciente. Es importante reseñar lo anterior, ya que la idea de MBE no solo se basa en el concepto de evidencia “externa” (las mejores pruebas científicas), sino también en lo que se podría denominar como “interna” (experiencia práctica individual o experiencia de cada médico). De lo contrario, la práctica médica diaria estaría tiranizada por la evidencia científica y esta, en un caso concreto, podría no ser aplicable a un paciente individual.
“Globalise the evidence, localise the decisión” en palabras de John Eisemberg (1999), el último director de la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) norteamericana. Y, como decía McQuay -2006- (ver adelante) en el recientemente iniciado Master en Fisiopatología y Tratamiento del Dolor en nuestro país: “es un peligro hacer una religión o un dogma de la MBE. Es una filosofia que trata de ayudar a los profesionales sanitarios a pensar de forma crítica sobre aquello que hacen, a través de herramientas, no de reglas”.
El dolor:
Probablemente sea el grupo de Oxford (Oxford Pain Relief Unit, Oxford Pain Relief Trust, Oxford Pain Internet Site, The Bandolier) con Henry McQuay y Andrew Moore a la cabeza, el precursor de los estudios sistemáticos de revisión en dolor y de múltiples ECCA al respecto. En una labor larga y fructífera desde 1992, el grupo ha publicado mas de 1000 artículos al respecto. En Internet, Bandolier se ha convertido en un referente de información rápida acerca de múltiples aspectos de la evidencia existente en el tratamiento del dolor (y en otras áreas de la medicina) en sus 16 años de existencia (1994-2006)
En pocas ocasiones el dolor tiene una única causa, la mayoría de ocasiones obedece o depende de muchas variables, algunas relacionadas entre sí, situación que no responde a una causa lineal, sino a la causa o causas probables. Por ello, el análisis como monovariable del dolor no suele reportar buenos resultados -pensemos, por ejemplo en el dolor neuropático-.
No es tan sencillo llevar a cabo buenos ECCA acerca del dolor agudo o crónico y sus tratamientos. Por ello y en ocasiones, las revisiones sistemáticas no llegan a alcanzar los niveles de calidad de la evidencia que si se alcanzan en otras áres de la medicina.
]]> Algo aparentemente tan sencillo como la medición de la variable -el dolor-puede ser tremendamente difícil (a pesar o, debido a, el gran número de métodos o escalas existentes). El efecto placebo, tan importante en otros campos de la medicina, lo es más aún cuando hablamos de dolor. Las consideraciones éticas en la realización de ECCA -y con razón- pueden ser extremadamente limitantes. La obtención de recursos económicos para los estudios es habitualmente imposible -excepto, claro, cuando se trata de nuevos analgésicos y/o de posibles nuevas indicaciones para alguno ya no tan nuevo-. En fin, toda una pléyade de inconvenientes para que dispongamos de la mejor evidencia a la hora de tomar decisiones para tratar a nuestros pacientes.En general, las revisiones sistemáticas de aspectos relacionados con el dolor han de ser más dirigidas a aspectos concretos (por ello son bienvenidas aquellas que, como es el caso de la dedicada a la Artritis Reumatoide nos ofrecen los Dres. F. Neina y J. L. Ortega en el presente número de la revista) e incluir no solo los resultados de ECCA (como suele ocurrir, por el contrario, con la Colaboración Cochrane) ya que el número existente de estos puede ser realmente escaso. Esta revisión abre una nueva sección en la Revista sobre Revisiones MEB.
En el futuro, forzosamente hemos de tomar en consideración los resultados estudios de series de casos bien hechos, de estudios observacionales bien desarrollados, y de ECC aunque no sean aleatorizados (sin ir más lejos, recordemos a los pacientes en los que las dosis habituales de opiáceos no controlan el dolor -metabolizadores rápidos y lentos de la CYP2D6- los opiáceos no son aleatoriamente eficaces en un porcentaje de la población sino 100% eficaces en la población capaz de su metabolismo. Flores 2001).
En un reciente artículo acerca del dolor neuropático, Taylor, 2006, argumenta que “incluso cuando existen ECCA bien hechos, los estudios observacionales pueden contribuir a la comprensión de los efectos adversos (raros en los ECCA) y proporcionar explicaciones para las variaciones en la efectividad de los tratamientos, obtenidas en los análisis de subgrupos y tratamientos”.
Bibliografía
• Sackett D. Evidence based medicina: How to practice and teach evidence based medicine. 2 ed. Londres. Wolfe Publishing LTD. 2000. [ Links ]
• Harting L, McAlister FA, Rowe BH. Challenges in systematic reviews of therapeutics devices. Ann Intern Med. 2005; 142: 1100-11. [ Links ]
• Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323: 334-6. [ Links ]
• Atkins D, Briss PA, Eccles M et al. GRADE Working Group. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations II: pilot study of a new system. BMC Health Serv Res. 2005; 5: 25. [ Links ]
• Eisemberg JM. Ten lessons for evidence-based technology assessment. JAMA. 1999; 282: 1865-9. [ Links ]
• McQuay H. En : Master en Fisiopatología y Tratamiento del Dolor. Catedra de Investigación y Docencia en Dolor. UAB-IMAS-MENARINI. Barcelona. 2006. [ Links ]
• Flores CM, Mogil JS. The pharmacogenetics of analgesia: toward a genetically-based approach to pain management. Pharmacogenomics. 2001; 2(3): 177-94. [ Links ]
• Taylor RS, Niv D, Raj PP. Exploration of the evidence. Pain Practice. 2006; 6,1: 10-21. [ Links ] ]]>