Estudio Observacional sobre el dolor postoperatorio leve o moderado desde el punto de vista del anestesiólogo en España. PATHOS
European Observational Study on mild to moderate postoperative pain. Spain results. Anaesthesiologist point of view. The PATHOS Study
M. A. Vidal1, L. M. Torres2, J. A. De Andrés3, M. Moreno-Azcoitia4
1 FEA Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz).
2 Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz).
3 Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario (Valencia). ]]>
4 Asociación Española de Cirujanos (Madrid).
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción. El dolor postoperatorio (DPO) sigue siendo insuficientemente tratado. El estudio PATHOS se ha diseñado con el objetivo de identificar el estado actual del dolor postoperatorio en determinadas áreas, así como las necesidades y posibilidades de mejora del tratamiento centrándose en las salas de hospitalización.
Material y método Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico. Los datos referentes a la práctica del manejo del dolor postoperatorio se recogieron anónimamente mediante un cuestionario estandarizado de respuesta múltiple. En este trabajo vamos a centrarnos en los resultados obtenidos en España.
Resultados. Destaca la participación de los cirujanos. España es deficiente en la información prequirúrgica sobre el tratamiento del DPO. La mayoría de los centros españoles carecen de una estructura organizada para el tratamiento del dolor postoperatorio. No es el anestesiólogo el personal que más a menudo informa a los pacientes sobre el DPO. España también es deficiente en la existencia de protocolos escritos específicos para el tratamiento del DPO. En la mayoría de los pacientes el DPO no es evaluado. La mayoría de los pacientes no realizaron una evaluación de satisfacción del tratamiento del DPO.
Conclusiones. Numerosos trabajos llevan a la conclusión de que el tratamiento del DPO es insatisfactorio y esto se debe fundamentalmente a la falta de una organización eficiente que permita aplicar correctamente los recursos disponibles. Estas carencias se han puesto de manifiesto en el estudio PATHOS. Los resultados obtenidos deben servirnos para analizar las carencias y potenciales mejoras que pueden llevarse a cabo en el tratamiento de este tipo de dolor.
Palabras clave: Tratamiento, dolor postoperatorio, encuesta, España.
Introduction. The postoperative pain (PP) continúes insufficiently being treated. Study PATHOS has been designed with the objective to identify the present state of the postoperative pain in certain áreas, as well as the necessities and possibilities of improvement the treatment being centered in the hospital wards.
Material and method. Prospective, observational and multicentric study. The referring data to the practice of the handling of the postoperative pain, took shelter anonymously by means of a standardized questionnaire of múltiple answer in Europe. This work we are going to be centered in the results obtained in Spain.
Results. It emphasizes the participation of surgeons. Spain is deficient in the presurgical information on the treatment of the PP. Most of the Spanish hospitals have not any organized structure for the treatment of postoperative pain. The staff who more often informs to the patients on the PP is not the anesthesiologist. Spain also is deficient in the existence of specific written protocols for the treatment of PP. In most of the hospitals the PP it is not evaluated. Most of the patients did not make an evaluation of satisfaction of the treatment of the PP.
Conclusions. Numerous papers take to the conclusión that the treatment of the PP is unsatisfactory, fundamentally because the lack of an efficient organization who allows to apply the resources available correctly. These deficiencies have been shown in the PATHOS study. The obtained results must serve to analyze the deficiencies and potentials improvements that can be carried out in the treatment of this type of pain in Spain.
Key words: PATHOS, postoperative pain treatment, survey, Spain.
Introducción
El dolor postoperatorio (DPO) se considera en la actualidad como la fase inicial de un proceso nociceptivo persistente y progresivo, desencadenado por la lesión tisular quirúrgica (1). El DPO aparece por lo tanto como consecuencia del acto quirúrgico, sin embargo de forma práctica nos referimos a este como el dolor que presenta un paciente quirúrgico a causa de la enfermedad previa y/o del procedimiento quirúrgico.
Existen evidencias (2-4) de que el control adecuado del DPO aumenta el confort y la satisfacción de los pacientes y contribuye a disminuir la morbilidad postoperatoria e incluso la estancia hospitalaria (5).
]]> Sin embargo, y a pesar de que en las dos últimas décadas se han producido importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología del dolor agudo, así como la introducción de nuevos fármacos y el desarrollo de nuevas técnicas y modos de administración, el DPO continua siendo un problema no resuelto. El dolor es uno de los síntomas más prevalentes en los hospitales, sobre todo en las áreas quirúrgicas. Este es un hecho incomprensible e inaceptable, sobre todo si tenemos en cuenta que el origen del dolor es conocido en casi todos los pacientes, su limitación en el tiempo y que responde casi al 100% a los tratamientos actuales (6). Las características e intensidad del dolor postoperatorio son previsibles, por lo que lo ideal es anticiparnos a este y evitar de esta manera sus inconvenientes y complicaciones (7). El abordaje del tratamiento del DPO requiere un abordaje multidisciplinario de todo el personal sanitario implicado en el mismo. Ya que es más fácil la prevención que el tratamiento del DPO, los anestesiólogos, cirujanos y enfermería deberían tener entre sus principales objetivos el tratamiento efectivo del DPO de manera intensiva, interdisciplinar, y multimodal (8).En 1988 se publicaron las primeras guías oficiales de tratamiento del DPO en Australia (9). En la década de los 90 se publicaron guías, estándares o recomendaciones en EEUU (10-12) y a nivel Europeo (13) En todas ellas se recogen una serie de puntos estratégicos (Tabla I).
En base a estos puntos se ha diseñado el estudio PATHOS (Estudio Observacional sobre la Terapia Analgésica Postoperatoria) (14), con el objetivo de identificar el estado actual del dolor postoperatorio en determinadas áreas, así como las necesidades y posibilidades de mejora del tratamiento centrándose en las salas de hospitalización. Se trata de un estudio multinacional en 7 países europeos (Alemania, Austria, Bélgica, España, Francia, Portugal, y Suiza) y en este trabajo vamos a centrarnos en los resultados obtenidos en España.
Material y método
Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico y multinacional. Se realizó una muestra aleatoria de los hospitales de España. Los datos referentes a la práctica del manejo del dolor postoperatorio en pacientes adultos, se recogieron de forma anónima mediante un cuestionario estandarizado de respuesta múltiple, entre Agosto de 2004 y Junio de 2005. Para el reclutamiento de la muestra se hizo un listado exhaustivo de los hospitales con actividad quirúrgica, ordenándose de forma decreciente en función del número total de camas de cada institución. Los hospitales con actividad quirúrgica incluidos representan el 70% de las camas del pais. Las áreas quirúrgicas que participaron en el estudio representaba un 80% de los pacientes que reciben analgesia postoperatoria tras ser intervenidos quirúrgicamente.
En cada uno de estos hospitales los facultativos (anestesiólogos o cirujanos) que decidían el tratamiento analgésico para el manejo del dolor postoperatorio, rellenaron un cuestionario. Dicho cuestionario recogía las características del hospital y del área quirúrgica (tipo de institución, número total de camas en el centro y en el área quirúrgica, cuantificación de los procedimientos quirúrgicos, analgesia prescrita, de rescate y otras que se detallan en el anexo I (modelo de encuesta).
El cuestionario estaba constituido por 30 preguntas agrupadas en 7 secciones:
]]> 1) información general;
2) formación del personal;
3) información del paciente;
4) práctica del tratamiento postoperatorio;
5) protocolos;
6) valoración del dolor y seguimiento y
7) opinión personal.
Una vez rellenado el cuestionario se envió de forma anónima a una compañía estadística independiente (HARRIS medical) que se encargo del análisis estadístico. Se trata de un análisis descriptivo, constituido por las diversas respuestas posibles de cada pregunta. Un comité de expertos (CE) se encargo de analizar todas las respuestas, comparándolas con el requisito mínimo aceptable (definido por dicho Comité). Cada miembro del Comité respondió individualmente sobre cada pregunta del cuestionario, proporcionando su criterio sobre el requisito mínimo aceptable. Las respuestas de todos los miembros del Comité se combinaron y se definió el requisito mínimo aceptable como la respuesta dada por al menos el 50% de los miembros del Comité.
En cuanto al tratamiento del DPO el estudio investigó el tratamiento analgésico "de primera línea" utilizado en las primeras 24 horas del postoperatorio de cirugía mayor y menor. El Comité de Expertos definió las distintas pautas analgésicas para alcanzar el requerimiento mínimo aceptable. Las respuestas obtenidas con el cuestionario se compararon y son consideradas como concordantes con la opinión dada por el Comité cuando los tratamientos de primera línea de los encuestados formaban parte del listado proporcionado por el Comité. No se excluyó de este listado ninguno de los tratamientos propuestos por los encuestados.
]]> Resultados
Se han analizado 424 cuestionarios sobre el manejo del dolor postoperatorio en pacientes adultos intervenidos en los diferentes centros hospitalarios participantes en el estudio.
Los resultados según las diferentes secciones en que estaba dividido el cuestionario fueron:
3.1. Sección 1) Información general; Las características generales se recogen en la tabla II. Con respecto a la especialidad de los facultativos, el 32,3% de los encuestados eran anestesiólogos frente a un 67,7% de cirujanos. En cuanto al tipo de institución, la mayoría eran hospitales públicos universitarios (80,2%) y tenían entre 501 y 1000 camas (45%). El mayor porcentaje de los centros encuestados (44%) carecían de una estructura organizada para el tratamiento del dolor postoperatorio, un 33,7% de los hospitales disponían de una unidad de dolor agudo con diferentes esquemas organizativos, de personal y medios, constituyendo una Unidad de Dolor Agudo (UDA) y en un 19,6% otro tipo de organización se encargaba de este cometido.
3.2. Sección 2) Formación del personal: Un 88,2% del total del personal afirmó que en su hospital carecían de un presupuesto designado específicamente para formar al personal en el tratamiento del dolor postoperatorio.
La mayoría de los facultativos encuestados (52,6%) no recibían formación regular para el tratamiento del dolor postoperatorio por parte del hospital, siendo los anestesiólogos (40,6%) los empleados del hospital a los que con más frecuencia se les proporcionaba esta posibilidad, seguidos de los médicos internos residentes (23,3%).
En cuanto al personal que más a menudo se encargaba de dar formación para el tratamiento del dolor al personal de enfermería de la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) fueron los anestesiólogos (78,8%). Siendo también los anestesiólogos los responsables, aunque con menor frecuencia (44,6%) de la formación del personal de enfermería de la planta.
3.3. Sección 3) Únicamente un 22,2% de los pacientes intervenidos en España recibían la información de forma sistemática sobre el tratamiento del DPO, proporcionándosela en casos específicos o difíciles en un 27,4% de los casos. Llama la atención el hecho de que un 34% de los pacientes intervenidos en España no recibieron ningún tipo de información prequirúrgica sobre el dolor postoperatorio.
En los casos en los que se informaba al paciente, esto se hacía verbalmente en un 84,4% y de forma escrita en un 7,8%.
]]> El personal que más a menudo informaba a los pacientes sobre el dolor postoperatorio eran los anestesiólogos (47,4%) y en segundo lugar era tarea del cirujano (36,3%).Se informó a los pacientes sobre las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento del DPO, la vía de administración de los fármacos y la intensidad del dolor y alivio del dolor esperado en un 35, 37, y 13% de los casos respectivamente.
3.4. Sección 4). Práctica del tratamiento postoperatorio; En las tablas IV, V y VI se recoge el tratamiento analgésico que se administro en cirugía mayor y menor en las unidades del estudio y se compara con las prácticas recomendadas por el Comité. Hay que destacar que el tratamiento farmacológico y/o técnicas realizadas en los pacientes del estudio coinciden con las recomendaciones del Comité en menos del 50% del total de las distintas intervenciones quirúrgicas.
El Comité recomienda la utilización de la analgesia balanceada durante las 24 horas en planta para tratar el DPO, consistente en la combinación de al menos dos analgésicos independiente de la vía de administración. Esta se ha empleado únicamente en un 19,6% de los casos de cirugía menor y un 60,6% tras la cirugía mayor.
Cuando el paciente pasa a la sala de hospitalización se mantuvo el tratamiento del DPO de acuerdo a la pauta de la URPA en un 71% de los casos. Si hay cambios en el tratamiento del paciente en la planta se consultó al anestesiólogo o a un miembro de la UDA en el 26,4%. El tratamiento del DPO en las salas de hospitalización se realiza de forma pautada en el 91,5%.
]]> 3.5.Sección 5). Protocolos. Existen protocolos escritos específicos para el tratamiento del dolor postoperatorio en la sala de hospitalización de forma sistemática en un 26% de los casos, y en casos concretos en un 29%. Estos protocolos se aplican en la práctica diaria siempre en el 20% de los encuestados y a menudo en el 31%.En España, aparte del porcentaje mayoritario que representa la inexistencia de dichos protocolos, en un 35% de los casos están escritos por anestesiólogos. En un 44,6% de los centros hospitalarios españoles no existen guías clínicas que incluyan el tratamiento del DPO, existiendo en un 28,3% de los casos y encontrándose en vías de desarrollo en un 27% de los centros.
3.6.Sección 6). Valoración del dolor y seguimiento; en la mayoría de los pacientes (48,6%) el DPO no fue evaluado.
Según el Comité el requisito mínimo aceptable consiste en una valoración del dolor en la planta quirúrgica de forma regular, con una frecuencia de al menos una vez al día, por lo menos en reposo y quedando documentado en la historia del paciente, así como la existencia de un umbral del dolor en el que la analgesia de rescate es obligatoria. A la pregunta sobre la frecuencia en la evaluación del dolor, un 39,2% de los encuestados respondió que no fue evaluado, siendo revisado por el personal facultativo al menos una vez al día en un 37%, por lo menos en reposo en el 62%, quedando registrado en la historia del paciente en el 22,6% y existiendo una analgesia de rescate para un umbral de dolor determinado en el 38,7%. La mayoría de los pacientes (87,5%) no realizaron una evaluación de su satisfacción con el tratamiento del DPO recibido. Todo esto se ve reflejado en la Tabla II.
Discusión
Numerosos trabajos llevan a la conclusión de que el tratamiento del DPO es insatisfactorio en la mayoría de los países y esto se debe fundamentalmente a la falta de una organización eficiente que permita aplicar correctamente los recursos disponibles (15).
Estas carencias se han puesto de manifiesto en el estudio PATHOS. Este estudio ha analizado 424 cuestionarios procedentes de instituciones con una actividad quirúrgica que representa el 70% del total de camas de España, ha revelado deficiencias importantes en aspectos tan relevantes del manejo del DPO como son: la formación del personal, la información preoperatoria sistemática al paciente, la existencia de protocolos escritos para el manejo del DPO, el seguimiento del DPO y la recogida de datos. Estas deficiencias son más llamativas, en todos los aspectos, en los pacientes encuestados en España que en los del resto de Europa.
En España la información prequirúrgica sobre el tratamiento del DPO dada a los pacientes es claramente insuficiente. La mayoría de los centros encuestados en España carecen de una estructura organizada para el tratamiento del DPO. Y en caso de existir llama la atención que si hay cambios en el tratamiento del paciente en la planta, no se consulta al anestesiólogo o a un miembro de la UDA.
España también es deficiente en la existencia de protocolos escritos específicos para el tratamiento del DPO y en caso de existir en un 34,9% de los casos están escritos por anestesiólogos. En un 44,6% de los centros hospitalarios españoles no existen guías clínicas que incluyen el tratamiento del DPO, existiendo en un 28,3% de los casos y encontrándose en vías de desarrollo en un 44,6% de los centros.
]]> En la mayoría de los pacientes el DPO no es evaluado, y de la misma forma no queda registrado en la historia del paciente. Del mismo modo la mayoría de los pacientes no realizaron una evaluación de su satisfacción con el tratamiento del DPO recibido.Todo esto concuerda con los resultados de diversas encuestas en las que se constata la necesidad de una mejoría en el tratamiento del DPO. En estudios recientes sobre DPO en España, se ha objetivado una prevalencia de 22-67% en cirugía digestiva (16) y de 30-35% en cirugía mayor ambulatoria (17), alcanzado un 5,3% de DPO severo a las 24 horas de cirugía mayor ambulatoria en una serie de 10008 intervenciones (18).
Podemos afirmar que son cuatro las principales causas de la elevada incidencia de DPO y que los resultados del estudio PATHOS muestran deficiencias claras en España en todos estos puntos:
Ausencia de conocimientos o conceptos erróneos sobre el tratamiento del DPO por parte del personal sanitario. Este es uno de los aspectos más valorados por los propios facultativos para mejorar el tratamiento del DPO (19).
Ausencia de evaluación o valoración inadecuada de la intensidad de dolor y de la eficacia de los tratamientos empleados. Encuestas de ámbito nacional e internacional muestran que la intensidad del dolor es evaluada sistemáticamente, realizándose entre el 36-55% de los pacientes (19-21).
Ausencia de información/educación del paciente sobre las consecuencias del dolor tratado de forma inadecuada y sobre las posibilidades de analgesia en el periodo postoperatorio. En una encuesta realizada en España, en la que se incluyeron el 38% de los hospitales españoles se objetivó que el 53% de los pacientes no recibieron ninguna información sobre el dolor (20). Por otra parte se ha demostrado que una información adecuada mejora el efecto analgésico esperado (22).
Ausencia de estructuras organizativas que gestionen el proceso del dolor en el periodo perioperatorio.
En base a estos resultados es indiscutible la necesidad de llevar a cabo importantes mejoras, siendo un pilar importante la instauración de forma generalizada de las UDAs.
En los últimos 15 años se han publicado guías de actuación y recomendaciones sobre el tratamiento del DPO (3,9-13,23). Muchas de estas coinciden en la conveniencia de la creación de UDA como estructura principal encargada del tratamiento el DPO.
La existencia de UDA mejora el manejo del DPO en todos sus aspectos. Su objetivo principal es el tratamiento y alivio del dolor agudo postoperatorio, con lo que se consigue disminuir las posibles complicaciones postoperatorias, facilitando así la recuperación del paciente y, probablemente, acortando la estancia hospitalaria y los costes.
]]> El modelo de UDA Norteamericano se basa en una gran disponibilidad de personal médico y de enfermería a tiempo completo. Sin embargo, desde mediados de los años 80 se comenzó a implantar en Alemania, Suecia, Suiza y Gran Bretaña un modelo con mejor relación coste-beneficio, y de este modo el modelo Europeo de UDA se basa en el trabajo realizado por el personal de enfermería bajo la supervisión de un anestesiólogo, considerándose de bajo coste (24-26). En España hasta el año 2000 no empezaron a gestionarse, planificarse y ponerse en marcha (27).Las UDAs se han ido desarrollando en los últimos años prácticamente sin ningún tipo de control por parte de organizaciones gubernamentales u otro tipo de instituciones que establezcan las condiciones básicas para su acreditación.
Es recomendable la instauración de protocolos y guías clínicas basadas en la evidencia médica disponible. No debemos menospreciar la formación del personal sanitario, debiendo mejorarse y favorecer la investigación clínica y básica en dolor. Hay que formar al colectivo de enfermería en la evaluación y tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Es también de vital importancia una colaboración más estrecha entre cirujanos y anestesiólogos, así como la definición de una serie de líneas maestras, que deben seguir todos los facultativos que formen parte de las UDAs.
En algunos países tanto organizaciones gubernamentales como capítulos nacionales de la IASP (International Association for thr Study of Pain) han definido lo requerimientos mínimos en cada caso. Esta asociación defiende que los pacientes con dolor se beneficiarían de una serie de líneas maestras que deben seguir todos los Centros o Unidades para el estudio y tratamiento del dolor.
El estudio PATHOS es un estudio meramente descriptivo, en el que no se estudia la asociación estadística entre variables, por lo que las conclusiones son limitadas. Sería conveniente llevar a cabo un estudio en el que comparáramos variables referentes a las características de las intervenciones con el tratamiento, características demográficas del especialista y actitud con respecto al tratamiento del paciente, tiempo de tratamiento, efectos secundarios etc.
Los resultados obtenidos del estudio PATHOS deben servirnos para analizar las carencias y potenciales mejoras que pueden llevarse a cabo en el tratamiento de este tipo de dolor. Los resultados deben aprovecharse para canalizar nuestros esfuerzos en desarrollar estrategias y protocolos para el tratamiento del DPO lo mejor posible.
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Dirección para correspondencia:
E-mail: lmtorres@arrakis.es
Financiación: Ninguna ]]>
Conflictos de interés: No declarados
Recibido: 20/09/2007
Aceptado: 20/11/2007