Los profesionales sanitarios ante el dolor: estudio transversal sobre la información, la evaluación y el tratamiento
Health care professionals and pain: a cross-sectional study on information, assessment and treatment
A. Montes1, E. Arbonés2, J. Planas3, E. Muñoz4, M. Casamitjana5
1 Unidad de Dolor. Presidente "Comisión para la Evaluación y Tratamiento del Dolor".
2 Unidad de Dolor. Secretaria "Comisión para la Evaluación y Tratamiento del Dolor"
3 Unidad de Curas Paliativas. (Traumatología) Vocal "Comisión para la Evaluación y Tratamiento del Dolor" ]]>
4 Jefe de área de Enfermaría. Vice-presidenta "Comisión para la Evaluación y Tratamiento del Dolor"
5 Servicio de Evaluación y Epidemiología Clínica. Vocal "Comisión para la Evaluación y Tratamiento del Dolor"
Institut Municipal d'Assistència Sanitària Passeig Maritim, 25-29 - 08003. Barcelona. Fax: +34 93 2483617. E-mail: amontes@imas.imim.es
En nombre del Grupo de la "Comisión para la Evaluación y Tratamiento del Dolor" del Institut Municipal d'Assistència Sanitària (IMAS) (ver anexo).
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: La creación de comités interdisciplinarios es una de las propuestas establecidas en programas institucionales para la mejoría del control del dolor en los centros hospitalarios. Faltan estudios que evalúen como afronta el personal sanitario el manejo del dolor. Para conocer la opinión y la actitud de los profesionales hospitalarios se elaboró un estudio centrado en: información al paciente, evaluación del dolor y métodos de tratamiento utilizados.Palabras clave: Dolor, cuestionario, profesionales, evaluación, información, centros hospitalarios.
ABSTRACT
Background and aims: One of the proposals made by institutional programs to improve pain control is setting up of interdisciplinary committees. There is a lack of studies which evalúate how health care professionals cope with pain management. In order to discover the opinions and attitudes of hospital staff a study was conducted which focused on: information provided to the patient, assessment of pain and treatment methods used.
Methods: A random sample of 25% was chosen from 1060 hospital based personnel. The 264 subjects chosen were: 116 doctors or sénior health technicians (TS), and 148 nurses or médium grade health technicians (TM), employed in medical and surgical áreas. The questionnaire consisted of 12 questions grouped into three blocks: patient-personnel information-communication, assessment of the diagnostic protocol, and therapeutic measures applied.
Results: The response rate was 58,7% (doctors 52,6%, nurses 63,5%). Written information is given to patients in 29,6% of cases, and verbal information is given to only 71,6%. Health professionals are aware of their responsibility (87,1%) but only 52,2% have received any training in pain management. While 81,3% ask the patient if they are in pain, only 35,5% use categorical scales, and 45,8% use visual analog scales. In surgical áreas, 92,6% of TM and 86,4% of TS mention the existence of protocols, whereas in medical áreas the corresponding figures were 28,3% of TM and 35,9% of TS.
Conclusions: The results suggest that measures should be taken to improve pain management.
Key words: Pain, questionnaire, health care professionals, assessment, information, committees.
Introducción
]]> El dolor una vez cumplida su función de alarma, es un sufrimiento innecesario, de alta prevalencia, que puede prevenirse, controlarse o aliviarse en la mayoría de casos. A pesar de disponer de métodos que permiten su tratamiento, son numerosos los estudios que demuestran un mal control del dolor en nuestro entorno (1-3). La mayoría de estos trabajos se han centrado en analizar la prevalencia de dolor tanto en pacientes hospitalizados (4-6) como en la población general (2). Los estudios realizados en medios hospitalarios habitualmente han evaluado la existencia de dolor en relación a la patología médica o quirúrgica, y a la terapia analgésica aplicada (1,4,5). Sin embargo aspectos considerados relevantes en el manejo del dolor por parte de organismos como la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (7): información/educación del paciente sobre la importancia del tratamiento y la evaluación sistemática del dolor, no han sido valorados en estos estudios.Frente al insuficiente control del dolor objetivado en nuestro entorno, existe un creciente interés social y sanitario para desarrollar programas institucionales dirigidos a mejorar el control del dolor en todos los niveles asistenciales (8), en los que es utilizado como indicador de buena práctica clínica y de calidad asistencial (7). Una de las propuestas para mejorar esta situación ha sido la creación de comités de dolor interdisciplinarios en los diferentes ámbitos sanitarios, con el objetivo de proponer medidas dirigidas a mejorar la calidad de vida en relación a la prevención y el alivio del dolor.
En el mes de abril de 2004 se constituyó la "Comisión para la Evaluación y Tratamiento del Dolor" (CETD) para los diferentes centros asistenciales del IMAS (Hospital del Mar, Hospital de la Esperanza, Centro Geriátrico Municipal, Instituto Municipal de Psiquiatría de Urgencias y Centro Peracamps), todos ellos situados en la ciudad de Barcelona con 580 camas de agudos y 285 de sociosanitarios. Los objetivos generales de la comisión son: evaluar la incidencia y la intensidad del dolor de los pacientes, implementar métodos de evaluación, y crear programas dirigidos a mejorar el tratamiento del dolor en todas las áreas asistenciales.
Existen pocos estudios que evalúen cómo afrontan los profesionales del ámbito hospitalario este problema (9-10). Con el objetivo de conocer la opinión y la actitud de los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) de los centros del IMAS respecto al manejo del dolor, se elaboró un cuestionario centrado en tres áreas de interés: la información al paciente, la evaluación del dolor, y los métodos de tratamiento. En base a los resultados se proponen medidas de mejora.
Métodos
Se trata de un estudio de diseño transversal realizado a partir de un cuestionario sobre el dolor, dirigido a todos los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) de los centros asistenciales del IMAS (Hospital del Mar, Hospital de la Esperanza, Centro Geriátrico Municipal, Instituto Municipal de Psiquiatría de Urgencias y Centro de Urgencias Peracamps).
La población elegible fue 1.060 profesionales sanitarios de las distintas áreas asistenciales de los centros antes descritos, y con más de dos años de actividad laboral en el IMAS. En el grupo de médicos o técnicos superiores (TS) se incluyeron los jefes de servicio, de sección, adjuntos y residentes, en total 457. En el grupo de enfermeras o técnicos medios (TM) se incluyeron los de las unidades de hospitalización, urgencias y exploraciones complementarias, excluyendo los de consultas externas; en total 603.
Se eligieron 264 profesionales a partir de un muestreo aleatorio estratificado según categoría laboral (TS y TM). El tamaño de la muestra se calculó para un error máximo del 5% y un nivel de confianza del 95%, estimando una tasa de respuesta de un 60% (Fig. 1).
Se elaboró un cuestionario de 12 preguntas, repartidas en tres bloques. El primero dirigido a conocer la actitud de los médicos y enfermeras ante el dolor de los pacientes a través de la información-comunicación entre los profesionales y los enfermos. El segundo grupo de preguntas pretende evaluar el protocolo diagnóstico que se realiza y el tercer bloque las medidas terapéuticas que se aplican. Las tablas III, IV y V recogen el enunciado de estas cuestiones. Para cada una de las preguntas se estableció una escala de valoración del 0 al 4 según el grado de cumplimiento (0=nunca; 1=casi nunca; 2=algunas veces; 3=casi siempre; 4=siempre y NA=no aplicable o desconocido).
El cuestionario de modelo autoadministrado, se envió por correo e iba acompañado de una carta de la "Comisión para la Evaluación y Tratamiento del Dolor", en la que se explicaba el objetivo del estudio y la importancia de contestarlo. En caso de falta de respuesta se reenvió hasta dos veces más. El periodo de recogida fue entre los meses de julio y octubre del año 2004.
Previamente se efectuó una prueba piloto a 15 personas para valorar la consistencia y comprensión de las preguntas y la adecuación del modelo de respuesta. Los resultados obtenidos de esta prueba piloto no se incluyen en el análisis del estudio.
Se realizó un análisis descriptivo de la respuesta agrupando según categoría laboral y área de trabajo para cada pregunta. Se utilizó las pruebas estadísticas básicas de tipo paramétrico (test chi cuadrado STATCALC) de Acces de MS Office 97.
Resultados
La tasa global de respuesta por categoría laboral fue del 58,7% (52,6% en los TS y del 63,5% en los TM), con pocas diferencias al realizar un análisis por áreas de trabajo (Tabla II).
¿Cómo se realiza la Información-Comunicación entre profesional sanitario y paciente? (Tabla III).
]]> De forma global sólo un 29,6% de los profesionales sanitarios manifiestan que los pacientes sí reciben información escrita sobre el dolor, aunque este porcentaje aumenta en el área quirúrgica (63,6% según los TS y 59,2% según los TM). Respecto a la información no escrita a los pacientes sobre el dolor, el 71,6% de los profesionales dice que se da siempre o casi siempre.En cuanto a sí el personal sanitario conoce su responsabilidad en promover aspectos relacionados con el control del dolor, la respuesta es siempre/casi siempre en el 87,1% de los casos.
El 52,2% de la muestra seleccionada reconoce haber recibido formación sobre el manejo del dolor, aunque este porcentaje es sensiblemente superior en el área quirúrgica.
¿Cómo se realiza la evaluación del protocolo diagnóstico? (Tabla IV)
Un 81,3% declara que se pregunta específicamente al paciente si presenta dolor. En relación a los métodos utilizados, el sistema de evaluación categórica (por ejemplo: dolor nulo, leve, moderado, intenso) se utiliza en un 35,5% y la EVA (escala visual analógica) en un 45,8%. En el AQ se utiliza de manera habitual la EVA en un porcentaje notablemente superior al del AM. En general no se utiliza otro sistema de evaluación.
¿Cómo se aplican las pautas analgésicas? (Tabla V)
En el AQ un 92,6% de los TM y un 86,4% de los TS manifiestan que existen protocolos para el tratamiento del dolor. En contraposición sólo refieren la existencia de protocolos en el AM el 28,3% de los TM y el 35,9% de los TS.
]]> En relación a la aplicación sistemática de pautas fijas de analgesia se aprecian diferencias entre áreas, con igual proporcionalidad entre categorías (TS y TM) de una misma área. Cuando se pregunta si las pautas se aplican sólo como rescate en el caso de que exista dolor, un 38,1% manifiestan que es así siempre o casi siempre, si bien los resultados son muy variables tanto en función de la categoría laboral como del área de trabajo.Finalmente, existe una escasa utilización de la escalera analgésica de la OMS como herramienta básica de abordaje del dolor en todas las áreas asistenciales (28,4% en global).
Discusión
La JCAHCO (7) sostiene que el adecuado manejo del dolor se basa en: información-educación de los pacientes y del personal sanitario; evaluación sistemática del dolor; aplicación de protocolos; y seguimiento o análisis del proceso y sus resultados. El presente estudio da la respuesta a estos aspectos en nuestro ámbito hospitalario y permite utilizar esta información como punto de partida para la mejora del proceso de atención del dolor.
Recientemente se han publicado estudios sobre la prevalencia del dolor y técnicas analgésicas aplicadas (estudio ANESCAT) (11), pero en ninguno de ellos se ha analizado como afronta el profesional sanitario el proceso global de la gestión del dolor (1,4).
El primer aspecto a considerar en la interpretación de los resultados ha sido la menor respuesta global si se compara con un estudio realizado a profesionales sanitarios de atención primaria de nuestro entorno, en el que se obtuvo una respuesta superior al 70% (12). Este porcentaje de respuesta podría indicar un limitado interés de algunos profesionales en el manejo del dolor. Sin embargo, es difícil pensar en un sesgo ya que no existieron diferencias significativas entre áreas de trabajo (médica / quirúrgica) o entre categorías laborales (técnicos superiores / técnicos medios). Además, en estudios de similares características realizados en otros países, las tasas de respuesta son similares o inferiores a las obtenidas por nosotros (13-14).
De los resultados obtenidos destaca un manejo similar entre categorías laborales (TS y TM) y unas diferencias entre los profesionales de las áreas médica y quirúrgica (AM y AQ).
La información y/o educación del paciente sobre el dolor se realiza de diversas formas: oral, escrita en forma de folletos informativos o mediante vídeos. Aunque la evidencia sobre los beneficios de su aplicación no está suficientemente demostrada, los pacientes la valoran de forma positiva ya que les permite participar en el proceso (15). Sin embargo, el resultado sobre la mejoría del dolor no está suficientemente contrastada (16-17). Nuestros resultados muestran que la información se realiza mayoritariamente de forma verbal, y que no va acompañada de información escrita; salvo en el área quirúrgica en donde se entrega un tríptico informativo sobre el dolor a un 50% de los pacientes.
La educación del personal sanitario asociada a la aplicación de guías médicas y de enfermería, ha derivado en una mejora de la evaluación y del tratamiento del dolor (18); aunque no siempre se ha podido demostrar que la introducción de guías clínicas de actuación o que una mejor educación de los profesionales se traduzca en una mayor calidad de la gestión del proceso (19-20). En nuestro estudio, a pesar de que un 87,1% de los encuestados conoce su responsabilidad en el manejo del dolor, la mitad manifiesta una insuficiente formación, siendo especialmente preocupante en el área médica. El motivo de estas diferencias entre áreas se explica por la puesta en marcha de un programa para la gestión del dolor postoperatorio a partir del año 2003.
]]> Los resultados relacionados con la evaluación, muestran que aunque se pregunta al paciente sobre la presencia de dolor no se utilizan habitualmente métodos de registro (EVA, categórico u otros). A excepción del área quirúrgica en la que se utiliza con mayor frecuencia el sistema EVA.En lo que respecta a la disponibilidad de protocolos terapéuticos solo el área quirúrgica refiere su existencia. Sin embargo, no se aplican pautas analgésicas (fijas y/o de rescate) de manera homogénea en todas las áreas.
Basándonos en los resultados obtenidos concluimos que: existe una escasa información sobre el dolor a los pacientes, la cual se realiza principalmente de forma oral; los profesionales sanitarios reconocen estar insuficientemente formados en el manejo del dolor; se registra en un bajo porcentaje la valoración del dolor; y no existen protocolos terapéuticos de analgesia, a excepción del área quirúrgica.
Estos resultados obtenidos en los profesionales sanitarios se han complementado con una encuesta realizada a los pacientes ingresados que valora los mismos aspectos (información, evaluación y tratamiento). Esta segunda encuesta está en proceso de análisis. La valoración conjunta de los datos permite a la Comisión (CETD) impulsar medidas de información, educación, evaluación periódica, y realización y aplicación de protocolos en las áreas más deficientes.
Entre las medidas iniciadas destaca: 1) la inclusión en todas las trayectorias clínicas de la monitorización del dolor como una constante clínica más (la quinta constante) (7), adecuando las diferentes escalas y su periodicidad de evaluación en función de las características de los pacientes; 2) la elaboración y utilización de protocolos consensuados en los servicios que no disponen; 3) evitar las pautas de analgesia a demanda y estimular la prescripción de pautas fijas con rescates, siguiendo las recomendaciones del tratamiento escalonado de la OMS; 4) la edición de información escrita para todas las áreas, reflejando la entrega de esta documentación en la trayectoria clínica del paciente; 5) ampliar el nivel de formación en dolor de los profesionales asistenciales de todas las áreas del IMAS; y 6) potenciar la Comisión (CETD) como instrumento de buena praxis.
Anexo:
Miembros del Grupo de la "Comisión para la Evaluación y Tratamiento del Dolor": Elisa Arbonés, Maria Arilla, Rosa Bartrons, Montserrat Casamitjana, Jordi Castillo, Felipe Isbert, Roman Martínez Cercos, Antonio Montes, Encarna Muñoz, Pere Ortiz, Josep Planas, Manuel Ramírez.
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Dirección para correspondencia:
A. Montes
amontes@imas.imim.es
Financiación: ninguna
Conflictos de interés: no declarados
Recibido: 20/11/2007
Aceptado: 20/01/2008