Clinical Effectiveness of oxicodone. The 5 mg dose in the analgesic elevator therapeutic scheme

M. A. Vidal¹, M. A. Calderón¹, L. M. Torres²

¹FEA Anestesiología Reanimación y Terapéutica del dolor.
²Jefe de Servicio Anestesiología Reanimación y Terapéutica del dolor.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

RESUMEN

Introducción. La oxicodona es un opioide semisintético derivado de la tebaína con múltiples acciones similares a la morfina, utilizado en la práctica clínica desde hace más de 80 años. Su principal acción terapéutica es la analgesia; y en menor medida ansiolítica y sedante. A dosis más baja que la necesaria para producir analgesia puede actuar sobre el centro de la tos presentando acción antitusígena. El objetivo de este artículo es hacer un repaso de las características de la oxicodona: su farmacocinética y farmacodinamia, tolerabilidad y sobre todo su eficacia clínica en los distintos tipos de dolor y con las distintas presentaciones que existen en el mercado actualmente. Los artículos revisados proceden de la base de datos de medline y cochrane.
Eficacia clínica. Numerosos estudios avalan la eficacia de la oxicodona en el tratamiento del dolor de distintos orígenes. Sin embargo estos estudios tienen sus limitaciones. Los estudios que se basan en la utilización de la oxicodona en el dolor crónico no oncológico son estudios comparativos positivos frente a placebo. En cuanto al dolor de tipo oncológico, los ensayos clínicos comparativos frente a morfina e hidromorfona, la oxicodona no ha presentado ventajas en eficacia, ni en seguridad, ni en pauta de administración. También se han llevado a cabo revisiones al respecto en las que se apunta a la oxicodona como una buena alternativa a la morfina.
Discusión. La oxicodona es una buena alternativa para el tratamiento del dolor moderado-severo, para un programa de rotación de opioides ya que tiene un excelente equilibrio entre analgesia y toxicidad. La oxicodona de 5 mg de liberación prolongada es de gran utilidad como dosis inicial para realizar una titulación de opioides, escalando dosis a partir de las 48 horas, con lo que se minimiza la incidencia de efectos secundarios y disminuye el riesgo de de abandono terapéutico que estos conllevan. De esta forma se conseguiría eliminar el principal obstáculo para llevar a la práctica el "Ascensor Analgésico".

Palabras clave: oxicodona, dolor, eficacia clínica, tolerabilidad, escalera analgésica, ascensor analgésico.

SUMMARY

Introduction. Oxicodone has been a semisynthetic opioide derived from thebaine with múltiple actions similar to morphine, used actually clinical for more than 80 years. Its main therapeutic action is the analgesia; and to a lesser extent sedative action. To dose lower than the necessary one to produce analgesia, can act on the center of the cough. The objective of this article is to make a review of the characteristics of oxicodone: its pharmacological properties, tolerability and mainly its clinical effectiveness in the different types of pain and with the different presentations that exist at the moment in the market. The reviewed articles come from the data base of Medline and Cochrane. ]]> Clinical effectiveness. Numerous studies guarantee the effectiveness of oxicodone in the treatment of the different types of pain. Nevertheless these studies have their limitations. The studies that are based on the use of oxicodone in nononcological chronic pain are positive comparative studies to placebo. As far as the oncological pain, the comparative clinical tests from morphine and hidromorphone, oxicodone has presented advantages in effectiveness, and safety. Also revisions have been carried out on the matter in which it scores at oxicodone like a good alternative to morphine.
Discussion. Oxicodone is a good alternative for the treatment of the moderate-severe pain, for a program of opioids rotation of since it has an excellent balance between analgesia and toxicity. Oxicodone prolonged release 5 mg, is very useful like initial dose to titrate opioids, being climbed dose at 48 hours, with which the incidence of indirect effect is diminished and diminishes the risk of therapeutic abandonment that these entail. With this approach one would be able to eliminate the main obstacle to put in practice the "Analgesic Elevator" theory.

Key words: oxicodone, pain, clinical effectiveness, safety, analgesic ladder, analgesic elevator.

1. Introducción

Los opioides se han clasificado por la Organización Mundial de Salud (OMS) como débiles (como la codeína y el tramadol) y mayores (oxicodona, morfina, hidromorofona, fentanilo, metadona). Estos últimos son los recomendados para el tratamiento del dolor moderado-severo, preferentemente por vía oral (1,2).

La oxicodona (14-hidroxi-7,8-dihidrocodeinona) es un opioide semisintético derivado de la tebaína (alcaloide del opio) con múltiples acciones similares a la morfina, utilizado en la práctica clínica desde hace más de 80 años (3). Su principal acción terapéutica es la analgesia; y en menor medida ansiolítica y sedante. A dosis más baja que la necesaria para producir analgesia puede actuar sobre el centro de la tos presentando acción antitusígena.

La OMS clasifica la oxicodona como un fármaco que se utilizaría en el segundo escalón cuando se combina con AINES (4) y como tercer escalón cuando se utiliza sola (5). Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor tanto asociado al cáncer como no (6-8), siendo considerada una buena alternativa a la morfina (9,10).

La oxicodona está disponible en varias presentaciones de administración oral:

• Comprimidos de 5 mg de liberación rápida.

• Combinación de liberación rápida con paracetamol (no disponible en España).

• Solución oral a una concentración de 10 mg/ml.

Los preparados de oxicodona de liberación prolongada están disponibles en nuestro país desde Junio de 2004 y recientemente han sido comercializados los preparados de liberación inmediata, así como en solución oral.

Ha sido administrada en humanos por vía intravenosa, intramuscular, intranasal, subcutánea, rectal, epidural y oralmente, la vía transdérmica también ha sido testada en animales (11).

El objetivo de este artículo es hacer un repaso de las características de la oxicodona: su farmacocinética y farmacodinamia, tolerabilidad y sobre todo su eficacia clínica en los distintos tipos de dolor y con las distintas presentaciones que existen en el mercado actualmente. Los artículos revisados proceden de la base de datos de Medline y Cochrane.

2. Farmacocinética

La forma de administración más frecuente de la oxicodona es por vía oral. Se absorbe adecuadamente a través del tracto gastrointestinal cuando se administra por vía oral, alcanzando su concentración plasmática máxima en 1 hora aproximadamente. Posee una biodisponibilidad de hasta el 87%, concretamente entre 42-87%, tras la administración por esta vía (12,13). La biodisponibilidad no se afecta por la ingesta de alimentos o la edad avanzada, por lo que sus concentraciones plasmáticas tienen menos variabilidad que las de morfina. Se ha demostrado que la edad no interfiere de forma significativa sobre la eficacia analgésica de la oxicodona (14). No se recomienda generalmente el uso de la oxicodona en pacientes menores de 18 años de edad, debido a la falta de estudios en esta población.

Tiene un tiempo de vida media de eliminación de 3,2 horas. El volumen de distribución es de 2,6 l/Kg y su unión a proteínas es del 45%.

La oxicodona es metabolizada en el hígado por el sistema citocromo P-450. Se metaboliza principalmente a noroxicodona (vía CYP3A4) y oximorfona (vía CYP2D6). La oximorfona posee cierta actividad analgésica pero está presente en el plasma a bajas concentraciones (aproximadamente 2%) y no se considera que contribuya al efecto farmacológico de oxicodona (17). La noroxicodona por su parte es un analgésico débil a concentraciones elevadas. En casos de insuficiencia hepática se altera dicha enzima, por lo que habrá que disminuir la dosis de oxicodona. Por otro lado el gen CYP2D6 es polimórfico y tiene tres posibilidades de mutación, lo que explica que algunos pacientes que presentan alguna de ellas son más susceptibles de toxicidad por oxicodona (18) así como la variabilidad en la eficacia del fármaco (19). Sin embargo, no queda claro como la variación en la actividad de CYP2D6 influiría en la eficacia analgésica de la oxicodona (20-22).

La oxicodona y sus metabolitos se excretan por el riñón como noroxicodona, y más del 19% de la oxicodona se elimina en la orina sin cambios. En el estadio final del fallo renal, la vida media de la oxicodona se incrementa de forma significativa (14,23), el aclaramiento también puede disminuir en pacientes con insuficiencia hepática (23).

3. Mecanismo de acción

El mecanismo de acción no es completamente conocido, pero se cree que actúa inhibiendo de forma selectiva la liberación de neurotransmisores de las terminaciones nerviosas aferentes que conducen estímulos dolorosos. Actúa sobre los receptores opioides del cerebro y de la médula espinal. Estudios experimentales con animales sugieren que el efecto antinociceptivo de la oxicodona está mediado por receptores opioides µ y posiblemente por receptores κ(24). Hay autores que defienden que el efecto analgésico se debe a la acción agonista sobre los receptores κ o µ (25) y otros postulan que se debe a la acción simultánea sobre ambos receptores (26).

Los receptores µ se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del sistema nervioso central, principalmente sistema límbico, tálamo, hipocampo y cerebro medio, así como en las láminas I, II, IV y V del asta dorsal en la médula espinal. Los receptores k se localizan predominantemente en la médula y en la corteza cerebral.

A nivel central, se ha demostrado que la oxicodona actúa preferentemente sobre los receptores opioides κ, específicamente sobre el receptor κ_2b y con menor afinidad con los receptores opiodes µ (27).

4. Eficacia clínica

Los estudios llevados a cabo para valorar la eficacia analgésica de la oxicodona en pacientes con dolor de tipo neuropático son comparativos con placebo. Dos estudios randomizados han demostrado un mayor alivio del dolor y una mejoría en la calidad de vida en los pacientes tratados con oxicodona, comparándolos con placebo en pacientes afectos de neuropatía diabética (28,29) y neuralgia postherpética (30). Estos estudios se esquematizan en la Tabla I. Estos resultados han sido apoyados por una revisión llevada a cabo por Eisenberg et al (31).

4.1.1. Neuralgia postherpética

El estudio llevado a cabo en pacientes con neuralgia postherpética es un estudio controlado, cruzado, frente a placebo. Se incluyeron 50 pacientes que recibieron oxicodona de liberación controlada a dosis de 10 mg/12h hasta un máximo de 30 mg/12h o placebo durante 4 semanas, con fase de lavado de los fármacos. Con la oxicodona se consiguió un mejor control del dolor que con placebo, pero los resultados estaban muy limitados por la corta duración del estudio (p=0,001) (30). Los efectos secundarios propios de los opoides fueron mayores en la fase oxicodona.

4.1.2. Neuropatía diabética

Gimbel et al realizaron un estudio randomizado, multicéntrico y de doble ciego, fueron incluidos 159 pacientes afectos de neuropatía diabética con dolor moderado-severo durante al menos tres meses y asignados aleatoriamente en dos grupos: 77 pacientes recibieron 10 mg de oxicodona cada 12 horas (incrementando la dosis si era necesario hasta un máximo de 60 mg) y 82 placebo durante 6 semanas. Se observó en el grupo tratado con oxicodona un mejor control del dolor (p=0,002), una mejoría en el descanso nocturno (p<0,001) y satisfacción con la terapia comparado con placebo (p<0,001) (28).

Watson et al llevaron a cabo un estudio aleatorizado cruzado en 36 pacientes con dolor por neuropatía diabética, como mínimo moderado y de al menos tres meses de evolución. El tratamiento con 10 mg/12 h de oxicodona (hasta 40 mg/12 h) obtuvo un mejor control del dolor que el grupo placebo durante la última semana de tratamiento, prefiriendo un 88% de los pacientes el tratamiento con oxicodona que con placebo (p=0,0001) (29).

Calderón (32) y colaboradores realizaron un estudio prospectivo y observacional para valorar la eficacia y seguridad de la oxicodona en el dolor de etiología mixta (nociceptivo y neuropático). Se incluyeron 34 pacientes con diagnóstico de dolor mixto y severo de al menos un mes de evolución. Se inició pauta de tratamiento con oxicodona de liberación controlada 10 mg/12 h y analgesia de rescate con oxicodona de liberación rápida 20 mg/día con incremento progresivo cada 15 días y evaluación a los 30 y 60 días. Una dosis media de oxicodona de 37 mg/día proporcionó una reducción significativa en la intensidad del dolor máxima (p<0,05) y en los parámetros de calidad de vida.

4.2. Dolor somático

4.2.1 Dolor osteoartrósico

Markenson et al llevaron a cabo un estudio similar en el que se incluyeron 107 pacientes afectos de dolor osteoartrósico moderado-severo y resistente al tratamiento analgésico estándar con analgésicos antiinflamatorios u opioides débiles. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria en dos grupos para recibir tratamiento durante 90 días con oxicodona de liberación controlada a una dosis de hasta 120 mg/día (dosis media utilizada de 57 mg/día) o placebo. El estudio concluyó con una mayor disminución del dolor en el grupo tratado con oxicodona (p=0,031) (33).

En otro estudio comparativo, doble ciego, randomizado y multicéntrico en 167 pacientes con dolor osteoarticular se observó que con la oxicodona, tanto de liberación controlada como inmediata con paracetamol cada 4 horas, se obtenía un mejor control del dolor, y una mejoría de los parámetros funcionales al compararla con placebo, (p=0,0001) (34). La dosis media de oxicodona de liberación inmediata fue de 39,9 mg/día, frente a 40,3 mg/día en caso de liberación controlada. No hubo diferencias significativas en cuanto al control del dolor entre ambas presentaciones de oxicodona, sin embargo la formulación de liberación retardada consiguió una mayor mejoría en la calidad del sueño que la liberación inmediata (p=0,0001).

Zautra et al realizaron un estudio de doble ciego sobre el impacto de la oxicodona de liberación retardada y el dolor de tipo osteoartrítico comparándola con placebo, se incluyeron en el estudio 104 pacientes con osteoartritis moderada severa durante dos semanas. El grupo oxicodona comenzó con una dosis de 10 mg/día subiendo hasta 120 mg/día si era necesario. En este grupo se objetivó una disminución en el dolor en comparación con los que recibieron placebo (p<0,001) (35).

En un análisis retrospectivo de tres años se incluyeron 644 pacientes con dolor por enfermedades reumatológicas. Se compararon los resultados obtenidos entre los que recibieron tratamiento con opioides (oxicodona y/o codeína en dosis equivalentes a 30 mg de codeína) y los que no (grupo control). En este estudio descriptivo los pacientes se beneficiaron del tratamiento opioide, reduciendo la severidad del dolor con escasos efectos adversos (36).

En otro estudio realizado por McCroskery et al. se objetivó una mejoría en la intensidad del dolor (p<0,05) y una mejoría en los parámetros funcionales (p<0,05) en pacientes con dolor ostearticular y en tratamiento con oxicodona. Sin observarse cambios significativos en los pacientes que recibieron tratamiento con placebo (p<0,05) (37).

4.2.2. Dolor lumbar

Jamison y colaboradores llevaron a cabo un estudio randomizado y prospectivo para valorar el uso de opioides en tratamientos de larga duración en el dolor lumbar crónico de origen no oncológico. Se incluyeron en el estudio 36 pacientes con dolor lumbar de 16 semanas de evolución y se comparó el naproxeno, con la oxicodona de liberación inmediata y oxicodona más morfina de liberación retardada. Se llegó a la conclusión de que el tratamiento con opioides era superior al naproxeno en la disminución del dolor y en la mejora del humor, pero no se encontraron diferencias significativas respecto a la actividad general o el sueño (38).

Hale y colaboradores realizaron un estudio comparativo, doble ciego y cruzado en 57 pacientes que padecían dolor persistente administrando dos pautas distintas de oxicodona. Un grupo recibió 10 mg/12 h de oxicodona de liberación retardada frente a otro grupo al que se le administró 5 mg/6h de oxicodona de liberación inmediata (en ambos grupos la dosis media fue de 40 mg/día). Tras 7 días de tratamiento el dolor disminuyó en los dos grupos, sin observarse diferencias significativas entre ambos (39). Se realizó un estudio preliminar abierto prospectivo no randomizado en el que se estudiaba la eficacia del compuesto oxicodona/paracetamol en pacientes con dolor lumbar que no habían respondido a tratamientos habituales. El estudio permitía un máximo de 20/625 tres veces al día (dosis media 8,2/325 mg) y la duración fue de 4 semanas. El 67% de los pacientes refirió una disminución significativa del dolor de espalda (p<0,0005) y mejoría en la calidad de vida (p< 0,0001) (40).

En un metaanálisis sobre la efectividad de los opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico se observó que la oxicodona y la morfina eran más efectivos que el placebo, el naproxeno y la nortriptilina (41).

Se realizó un estudio comparativo entre oxicodona de liberación prolongada a una dosis de hasta 30 mg/12 h frente a placebo en la rehabilitación tras intervención de prótesis total de rodilla. En el grupo tratado con oxicodona se observó una menor intensidad del dolor (p=0,012) y una mejor movilidad de la rodilla, siendo dados de alta los pacientes 2,3 días antes que los que recibieron placebo (42).

La eficacia analgésica de la oxicodona en el postoperatorio de cirugía de la retina se comparó con tramadol/metamizol. Un grupo recibió tratamiento con 10 mg/12 h de oxicodona de liberación prolongada y el otro 100 mg de tramadol y 1 g de metamizol cada 4 horas, observándose una menor intensidad del dolor en los pacientes tratados con oxicodona a las 16 horas (p=0,03) y las 24 horas (p=0,029) postcirugía frente a placebo (43).

La oxicodona de liberación prolongada de 10 mg fue comparada con el tramadol en el postoperatorio de cirugía ortopédica. El alivio del dolor fue similar en ambos grupos, sin embargo los pacientes tratados con tramadol presentaron una mayor incidencia de náuseas (p=0,011) y vómitos (p=0,013) (44).

En otro estudio los pacientes recibieron tratamiento con oxicodona de liberación prolongada a dosis de hasta 40 mg cada 12 h durante tres semanas tras cirugía de recambio de prótesis de rodilla o cadera. Con este tratamiento se objetivó una menor intensidad del dolor al alta que los pacientes que recibieron tratamiento estándar (incluyendo combinación de paracetamol/codeína y paracetamol/oxicodona) (p=0,021) (45).

4.3. Dolor visceral

4.3.1 Dolor postcirugía abdominal y ginecológica

Se realizó un estudio comparativo entre 0,05 mg/kg de oxicodona intravenosa, frente a la misma dosis de morfina intravenosa en el postoperatorio de cirugía mayor ambulatoria. El alivio del dolor fue más rápido (p<0,05) y duradero (sin significación estadística) en el grupo tratado con oxicodona (46).

En otro estudio comparativo entre oxicodona liberación prolongada (20 o 40 mg) y morfina (45 o 90 mg), se obtuvo un alivio del dolor similar con ambos tratamientos en el postoperatorio de histerectomías (15).

Sunshine et al llevaron a cabo un estudio en el que se comparaban tres dosis distintas de oxicodona de liberación controlada (10, 20 y 30 mg), frente a 15 mg de oxicodona de liberación inmediata, a asociación de oxicodona de liberación inmediata y paracetamol (10/650 mg) y frente a placebo. Se incluyeron en el estudio 182 pacientes sometidos a intervención ginecológica u abdominal y fueron asignados aleatoriamente en los distintos grupos para recibir una dosis única de oxicodona (tres grupos según la presentación) o placebo. Los tres grupos que recibieron tratamiento con oxicodona, en sus distintas presentaciones obtuvieron un alivio mayor del dolor que el grupo placebo (p< 0,05). El grupo que recibió la presentación de oxicodona de liberación retardada tuvo un alivio del dolor más duradero (12 horas) que con la liberación inmediata (6-8 horas) (47).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la morfina como opioide de primera elección en el tratamiento del dolor oncológico moderado-severo (48). Sin embargo, actualmente se está utilizando cada vez más la oxicodona para el tratamiento de este tipo de dolor. Diversos estudios demuestran una eficacia similar entre la oxicodona y la morfina o la hidromorfona para el tratamiento del dolor oncológico (49-54). Se han publicado 5 ensayos clínicos aleatorizados que evalúan oxicodona de liberación controlada frente a un comparador activo en el tratamiento del dolor crónico oncológico (50-54).

En 4 de los estudios el comparador era la morfina (50-53) y en uno era la hidromorfona (54). Con estos estudios se determinaron las dosis equianalgésicas. Los 4 ensayos comparativos doble ciego oxicodona de liberación prolongada frente a morfina de liberación controlada cada 12 horas, indicaron que 1 dosis de 1 mg de oxicodona corresponde a 1,5 mg de morfina, con variaciones individuales (50-53) y una dosis de 1 mg de oxicodona se corresponde con 0,25 mg de hidromorfona (54). Los 4 ensayos en los que se comparaba oxicodona versus morfina son aleatorizados, doble-ciego, 3 de ellos cruzados (51-53) y uno en paralelo (50) en los que se administraban ambos fármacos cada 12 horas.

Por su parte, el estudio que utilizaba como comparador la hidromorfona es aleatorizado, doble ciego y cruzado. En cuatro (50,51,53,54) de los 5 estudios no se observaron diferencias significativas en el efecto analgésico de la oxicodona frente a la morfina y la hidromorfona, mientras que en el otro ensayo (52) si se objetivaron diferencias significativas, con una mejor calidad analgésica con la morfina.

Otro estudio se diseñó con el objeto de evaluar una nueva dosificación más baja de oxicodona en la población japonesa, apuntando que la dosis de 5 mg de liberación prolongada es una buena opción para iniciar el tratamiento en determinados casos de mayor susceptibilidad al tratamiento opioide (55).

5. Tolerabilidad

Los efectos adversos son los típicos de los opioides y muchos de ellos responden a una disminución de dosis. Los efectos leves son los más frecuentes: somnolencia (37%), náuseas (32%), vómitos (8%), mareo (12%), cefalea (7%), prurito (5%), y ortostatismo (5%) (15).

Pueden ocurrir reacciones severas: depresión respiratoria, apnea, paro respiratorio, hipotensión y shock. Otros efectos secundarios de incidencia menor al 1% son: secreción inadecuada de ADH, alergia, palpitaciones, retención urinaria, amenorrea e impotencia (56).

La incidencia global de efectos adversos en los ensayos clínicos con oxicodona no es diferente a la observada con morfina o hidromorfona. Sin embargo, en algunos estudios se han observado ciertas diferencias. La oxicodona libera menos histamina que la morfina (57). Las náuseas y vómitos, las alucinaciones y el prurito aparecen con menos frecuencia con la oxicodona que con la morfina (6), sin embargo, el estreñimiento es más intenso en los pacientes que reciben tratamiento con oxicodona, por lo que habrá que tomar medidas de precaución (52). No obstante los resultados no son concluyentes debido al reducido número de pacientes, el elevado porcentaje de abandono y la corta duración de algunos estudios.

6. Discusión

La O.M.S propugna el seguimiento de la "Escalera Analgésica" para el tratamiento del dolor (48). Según esta escalera, en el segundo escalón se encuentran los opioides débiles, cuya principal desventaja radica en que no se puede aumentar su dosis de forma indefinida porque poseen dosis techo. Los dolores de intensidad severa o los que no ceden con opioides débiles, se deben tratar con opioides mayores de liberación inmediata como morfina, hidromorfona, oxicodona y metadona. Entre los opioides potentes, la morfina se considera el analgésico de elección. Una vez alcanzado el alivio del dolor con opioides potentes de liberación inmediata, se puede cambiar a presentaciones de opioides de liberación lenta o controlada.

Dentro de los opioides potentes, la oxicodona posee algunas características que le acercan al opioide ideal: corta vida media, larga duración de acción, farmacocinética predecible, fácil titulación y efectos adversos tolerables (58). Como ya dijimos, la oxicodona es una buena alternativa para el tratamiento del dolor moderado-severo, así como para la rotación de opioides y conseguir un equilibrio entre la analgesia y la toxicidad (59).

Numerosos estudios avalan la eficacia de la oxicodona en el tratamiento del dolor de distintos orígenes. Sin embargo estos estudios tienen sus limitaciones. Los estudios que se basan en la utilización de la oxicodona en el dolor crónico no oncológico son estudios comparativos con placebo, no evaluándose oxicodona frente a otros analgésicos, y limitados en su número. En cuanto al dolor de tipo oncológico, los ensayos clínicos comparativos frente a morfina e hidromorfona, la oxicodona no ha presentado ventajas en eficacia, ni en seguridad, ni en pauta de administración. También se han llevado a cabo revisiones al respecto como la de Sanz J et al (56), la de Gómez-Vega C et al (60) y la recientemente publicada por Riley J et al en la que apuntan a la oxicodona como una buena alternativa a la morfina (61).

Volviendo al concepto de "Escalera Analgésica" de la OMS, hay que tener en cuenta que la interpretación dogmática constituye a menudo un gran obstáculo para conseguir un tratamiento eficaz del dolor. Es por ello que Torres et al propugna la sustitución de la "escalera analgésica" por el "ascensor analgésico" (62). En esta editorial de 2002, se argumentaba que los avances en el campo del dolor, tanto en el conocimiento de su fisiopatología como en la terapéutica, conllevan la necesidad de actualizar el concepto de "Escalera Analgésica". La considera responsable de constituir una barrera y un retraso para el adecuado tratamiento de muchos cuadros dolorosos, al obligar al paciente a recorrer unos escalones farmacológicos hasta llegar a encontrar el fármaco más adecuado para su dolor. Defendiendo la necesidad de cambiarla por una actitud más acorde con los nuevos adelantos conseguidos. Es por esto que se creó el concepto de "Ascensor analgésico", el cual sitúa al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor (leve, moderado, severo o insoportable). Si el paciente aprieta el botón de leve bajará en un piso donde dispone de analgésicos no opiáceos. Si pulsa el botón moderado bajará en un piso donde encontrará opioides débiles combinado con paracetamol o AINEs. Si toca el botón grave dispondrá de opiáceos potentes y si pulsa el botón insoportable se bajará en un piso de unidades especializadas de tratamiento del dolor.

El principal obstáculo que se encuentra "el Ascensor Analgésico" es la aparición de efectos secundarios relacionados con la toma de opioides mayores sin presentar experiencia previa con opiodes menores. Situación que puede motivar el abandono del tratamiento por parte del paciente y que difícilmente podremos revertir.

Cuando se publicó esta propuesta no se disponía de una presentación de opiode potente que permitiera su administración precoz sin pasar previamente por los opioides menores. La potencia de estos fármacos también conllevaba una alta capacidad de producir efectos secundarios responsables del abandono del tratamiento. Sin embargo, posteriormente se han ido desarrollando nuevas presentaciones de opiodes potentes de fácil titulación (63).

En este contexto y en el caso concreto de la oxicodona la presentación de 5 mg de liberación prolongada sería de gran utilidad como dosis inicial para realizar una titulación. En pacientes no expuestos a opioides previamente, se comenzaría con la dosis más baja (5 mg/12 horas), escalando dosis a partir de las 48 horas (50-100%) y con incrementos de dosis sucesivos del 25-50% hasta el alivio eficaz. Con lo que se minimizaría la incidencia de efectos secundarios y disminuiría el riesgo de de abandono terapéutico que estos conllevan. De esta forma se conseguiría eliminar el principal obstáculo para llevar a la práctica el "Ascensor Analgésico". Sería, por tanto, de gran interés la realización de más estudios controlados que estudiaran la eficacia analgésica y la incidencia de efectos secundarios relacionados con la toma de oxicodona de 5 mg en pacientes sin exposición previa a opiáceos.

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Dirección para correspondencia:
Luis M. Torres
lmtorres@arrakis.es ]]> Financiación: Ninguna
Conflictos de interés: No declarados

Recibido: 28/01/2008
Aceptado: 18/02/2008