Diferencias en el uso de las estrategias de afrontamiento, el catastrofismo y el estado de ánimo en función del tiempo de evolución del dolor crónico

Coping strategies, catastrophism and mood differences depending on chronic pain duration

A. Peñarroya Baulíes, C. Ballús-Creus y J. Pérez Martínez

Unidad de Tratamiento del Dolor. Hospital Clínic. Barcelona

Financiación: Apoyo recibido por la Fundación de la Marató de TV3 con la financiación del proyecto de investigación del que forma parte el presente estudio (beca N 2008-TV0728100).

Conflicto de intereses: No declarados

RESUMEN

Introducción: este estudio describe el dolor crónico como un estresor complejo al que la persona debe adaptarse continuamente usando diferentes estrategias.
Método: el objetivo de esta investigación es observar las diferencias que existen en las variables psicológicas y el uso de las estrategias de afrontamiento del dolor en función del tiempo de evolución. Los instrumentos de evaluación son: "Cuestionario del Dolor McGill" (MPQ), "Estrategias de Afrontamiento del Dolor Crónico" (CADR), "Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión" (HAD), "Escala de Catastrofismo del CSQ" (CSQ-C). Los 60 participantes del estudio son pacientes de una unidad de tratamiento especializada en el ámbito hospitalario. De estos se crearon dos grupos, uno de menor tiempo de evolución (de 1 a 5 años) y el otro de mayor tiempo de evolución (de más de 13 años).
Resultados: los resultados muestran que tanto el tiempo de evolución como la edad del paciente se asocian con el uso de una estrategia pasiva, la "catarsis" y la evaluación del dolor tiene una relación positiva con el catastrofismo, las estrategias pasivas, la ansiedad y la depresión. Mediante el análisis de la comparación de medias de los dos grupos se confirma que el grupo de menor tiempo de evolución hace mayor uso de la estrategia de afrontamiento "catarsis" y además presenta puntuaciones más altas en "catastrofismo" en comparación con los componentes del otro grupo.
Conclusión: se observa la relación entre del dolor y las variables psicológicas del estudio como también los cambios que pueden aparecer en diferentes etapas de la evolución del dolor.

Palabras clave: Dolor crónico. Afrontamiento. Catastrofismo. Estado de ánimo. Tiempo de evolución.

ABSTRACT

Key words: Chronic pain. Coping. Catastrophism. Anxiety. Time of evolution.

Introducción

En la actualidad el dolor se considera una de las causas que provoca más limitaciones en el ser humano y, aunque hace décadas que se investiga, aun hoy en día se considera uno de los objetivos de estudio más complejos. Así, se ha llegado al consenso de que la experiencia del dolor no sólo se centra en la percepción nociceptiva, sino también en la interrelación de los aspectos emocionales, conductuales y cognitivos (1,2).

Desde hace años el dolor crónico se ha conceptualizado desde el "Modelo Transaccional del Estrés" de Lázarus y Folkman (3), que se basa en la relación bidireccional entre la persona y la situación, mediante la valoración que hace la persona sobre la situación. En este modelo el afrontamiento se considera un proceso dinámico que cambia a consecuencia de la continua evaluación de esta relación (3). De este modo se entiende el dolor como un estímulo estresor que amenaza al bienestar del individuo. Por ello, las personas con dolor crónico ponen en práctica de forma continua (4) recursos alternativos de afrontamiento (5).

El "Modelo Transaccional del Estrés" (3) describe los tres componentes del afrontamiento: la evaluación de las demandas de la situación, la evaluación de la capacidad de la persona y su forma de afrontar la situación. Esta última consta de un conjunto de estrategias concebidas como procedimientos conductuales y cognitivos, en constante cambio, para hacer frente a las demandas del entorno (6).

Para la valoración del uso de las estrategias de afrontamiento, Soriano y Monsalve (9,12) diseñaron un cuestionario específico para el dolor crónico en una muestra española. Este instrumento, usado en el presente estudio, se basa en la clasificación de activas y pasivas. Para estos autores las estrategias activas son: el autocontrol emocional, la distracción, la autoafirmación y la búsqueda de información, las dos últimas son las más utilizadas en el dolor crónico (13). Y las pasivas son: la catarsis y la religiosidad (en inglés "hoping/praying").

Además del afrontamiento otro factor unido a la experiencia del dolor (14), y uno de los más estudiados en la actualidad, es el catastrofismo (15-19). Este se define como la tendencia a exagerar la apreciación de la amenaza del dolor, la valoración negativa de la propia habilidad para afrontarlo (8,20), el establecimiento de expectativas negativas sobre el futuro (21) y la aparición de sentimientos de impotencia y pesimismo (22). Cabe destacar que, por lo general, no se concibe como una estrategia de afrontamiento en sí misma (23,24). El papel del catastrofismo es notable en la valoración de la situación y la experiencia del dolor: a niveles altos está relacionado con un aumento la sensibilidad (25), la intensidad y la incapacidad (26) que este produce, con un empobrecimiento del estado emocional (27) asociado a la ansiedad y la depresión (14,28), de forma que todo ello dificulta la respuesta al tratamiento (29).

El estado de ánimo, especialmente las emociones negativas como la ansiedad y la depresión, también se relacionan con la experiencia del dolor, su mantenimiento y su exacerbación (30). Entre los factores psicológicos, la ansiedad y la depresión han sido durante mucho tiempo la mejor manera de identificar estos factores (27), muchos de los modelos explicativos de la experiencia del dolor se han basado en ellos. Uno de estos modelos es el de Miedo-Evitación (31,32) que describe la cronificación del dolor asociada a la ansiedad. Este propone un continuum entre la confrontación, como un comportamiento adaptativo, y la evitación por miedo a sentir dolor, como una respuesta no adaptativa que podría empeorar la capacidad funcional (33) y el estado emocional del paciente. Otro modelo es el de los Tres Estadios del Dolor de Gatchel y Weisberg (34), que explica los cambios emocionales según el momento en el que se encuentra la persona que lo sufre. Sus autores describen un primer estadio en el que la persona manifiesta miedo, preocupación y ansiedad ante la situación vivida; en un segundo estadio, las reacciones y problemas psicológicos vienen condicionadas por las características psicológicas individuales, las condiciones económicas y ambientales, y a medida que el dolor se cronifica, en el estadio 3, estos cambian hacia reacciones del tipo depresivo.

Finalmente existe una variable inherente a las enfermedades crónicas: el tiempo. El tiempo de evolución puede tener un papel modulador en las variables implicadas en la experiencia del dolor. Una explicación sobre su papel se encuentra en la aportación de Gottlieb (35) que describe cómo el paso del tiempo permite la exposición repetida a demandas de afrontamientos similares, facilita la reevaluación de la situación y la comprobación de la efectividad de las estrategias de afrontamiento mediante el ensayo-error. Tal como plantean Gatchel y Weisberg (34) en su modelo, el tiempo también es un factor que interviene en los cambios de las emociones. Todos estos cambios se podrían considerar como parte de un aprendizaje en el proceso de afrontamiento y adaptación de la persona al dolor.

No obstante, el tiempo de evolución también va acompañado intrínsecamente de otra variable, la edad. Esta también puede tener una relación con los cambios de las variables. Existen determinados estudios que observan la influencia de la edad sobre el tipo de estrategias que se usan (36). En la mayoría de estos estudios se observa que los pacientes de mayor edad utilizan con más frecuencia las estrategias activas que los más jóvenes (36). Otros estudios exponen que el catastrofismo puede disminuir con la edad (37,38).

El objetivo principal del presente trabajo es observar las diferencias que pueden aparecer en las estrategias de afrontamiento, el catastrofismo, la ansiedad y la depresión en relación con el tiempo de evolución.

Material y método

Hipótesis

2. Los participantes con mayor tiempo de evolución en comparación con el otro grupo utilizarán más estrategias de afrontamiento activas y presentarán niveles más altos de depresión. A su vez, se relacionará con una menor percepción subjetiva del dolor.

3. Observar si existen diferencias entre los dos grupos en la variable catastrofismo.

Participantes

Se incluyeron 60 pacientes con diagnóstico de dolor axial no maligno (cervicalgia, lumbalgia, o ambas) tratados en la unidad especializada de tratamiento del dolor. El tiempo de evolución del paciente se consideró a partir del momento en que el dolor fue invalidante para la persona y se hizo necesario un tratamiento médico para aliviarlo. Los pacientes habían aceptado participar en el proyecto y firmaron el correspondiente consentimiento informado. El estudio contaba con la aprobación del Comité de Ética y del Departamento de Proyectos del hospital.

Los criterios de exclusión fueron: a) personas mayores de 65 años; b) estar en situación de jubilación o prejubilación; c) presencia de trastornos psiquiátricos graves (Eje I del DSM-IV-R); y d) mantener un proceso de litigio abierto por causas de invalidez en el momento de la evaluación.

Instrumentos

Variables de estudio e instrumentos de medida:

1. Datos recogidos durante la entrevista inicial: edad, género, estado civil, actividad laboral y área de dolor.

]]> 2. Variable Dolor: cuestionario de dolor de McGill (MPQ) (39). Se utiliza la puntuación total del MPQ (MPQ-T), la sumatoria de las escalas Sensorial, Miscelánea, Emocional y Valorativa, para representar en una sola puntuación la expresión sujetiva del dolor.

3. Variable Afrontamiento: cuestionario de Estrategias de Afrontamiento para dolor crónico (CAD-R) (40). Evalúa 4 estrategias de la categoría Estrategias Activas (EA-Activas) y 2 de la categoría Estrategias Pasivas (EA-Pasivas).

4. Variable Ansiedad y Depresión: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD) (41) separando los valores en puntuación para Ansiedad (HAD-A) y depresión (HAD-D). La escala HAD es adecuada para pacientes con dolor porque evita la confusión de síntomas somáticos del dolor con los somáticos de la ansiedad y la depresión.

5. Variable Catastrofismo: Escala de Catastrofismo del Cuestionario de la Estrategias de Afrontamiento (CSQ, escala 2: Catastrofismo) (8), versión en castellano de Rodríguez, Cano y Blanco (42).

6. Variable Tiempo de Evolución: esta variable se ha contabilizado desde el diagnóstico de la lesión por un médico especialista hasta el momento de la evaluación.

La administración de los cuestionarios se realizó de forma individual, en una sola sesión y administrados por la misma persona, en condiciones de confidencialidad.

Análisis de datos

El diseño del estudio es descriptivo y transversal. En el primer análisis, para observar la relación de las variables estudiadas, se aplicó la prueba de correlaciones de Pearson. En el segundo, se agruparon los participantes en dos muestras independientes para comparar las medias según los años de evolución mediante los centiles 30 y 70 para observar las diferencias entre los dos grupos extremos dentro de la distribución de la muestra. El grupo 1 es el de menor tiempo de evolución, de 1 a 5 años (n = 21) y grupo 2 es el de mayor tiempo de evolución, de 13 a 33 años (n = 20). En este análisis se utilizó el χ² para las variables cualitativas y la T-Student para las cuantitativas, excepto para las variables que no cumplían la distribución normal de la muestra, en las que se aplicó la U de Mann-Whitney. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS 14.0.

Resultados

Al comparar las medias de las variables de dolor (MPQ-T), estrategias de afrontamiento (CAD-R), ansiedad (HAD-A), depresión (HAD-D) y catastrofismo (CSQ-C) se observaron diferencias entre ambos grupos en la puntuación de catastrofismo y en el uso de estrategias de catarsis (EA-C) (Tabla III). La ansiedad y la depresión no mostraron diferencias significativas. Sin embargo aplicando el punto de corte clínico de ≥ 11 puntos, que indica la presencia de sintomatología patológica, aparecían diferencias porcentuales tanto para la ansiedad como para la depresión (Fig. 1).

En el grupo 2 había un 6% menos de personas que puntuaba ≥ 11 en ansiedad y un 8% más de personas que puntuaba ≥ 11 en depresión.

En la información disponible sobre el dolor en la literatura actual se puede encontrar la descripción de su relación con varios factores psicológicos como el catastrofismo, el estado de ánimo y, además, el afrontamiento. Los resultados obtenidos en este trabajo son similares a los ya publicados y corroboran la relación del aumento del dolor con el mayor uso de las estrategias pasivas (10), con un mayor nivel de catastrofismo (26) y con más ansiedad y depresión (30). A la vez, algunos de estos factores psicológicos también se relacionan entre sí, como el catastrofismo y el estado de ánimo (14,20,28) o la depresión y el uso de las estrategias pasivas (11). Así se entiende que estos factores influencian el dolor y, al mismo tiempo, influencian los otros factores, lo que muestra la complejidad de la experiencia del dolor.

Tal como se cita en la introducción, el tiempo de evolución del dolor crónico y la edad del paciente que lo sufre mantienen una relación marcada por el paso del tiempo. Este dato podría ser explicado porque el dolor crónico no maligno no conlleva mortalidad y los pacientes alcanzan edades avanzadas y, por ende, más años de evolución. Además, en la comparación de los dos grupos de este estudio, también se observó que los participantes del grupo de más tiempo de evolución tenían más edad. Esto puede difuminar la claridad los resultados hallados en relación al tiempo de evolución, al no poder considerar los dos grupos homogéneos en relación a la edad.

Una de las diferencias encontradas entre estos dos grupos ha sido el uso de la estrategia catarsis, siendo los más jóvenes y los de menor tiempo de evolución los que la usan con más frecuencia. Además la catarsis se relaciona negativamente con el tiempo de evolución y con la edad de la persona. En cuanto a la diferencia de su uso, podría ser debida a que el tiempo permite la exposición repetida a demandas similares (35) por lo que las personas con mayor tiempo de evolución y con más edad (36) eligen menos esta estrategia pasiva para afrontar la misma situación.

Otra diferencia entre los grupos se encontró en el nivel de catastrofismo, el grupo de menos tiempo mostraba un nivel superior de catastrofismo mientras que el grupo de más tiempo lo mostraba menor. Este dato se podría considerar como un indicador del menor uso de recursos adaptativos para afrontar la situación en la primera etapa del desarrollo del dolor (8). No obstante hay que aclarar que al tratar de establecer una correlación (es decir, sin dividir los grupos) entre catastrofismo y los otros factores, no apareció ninguna relación con el tiempo de evolución y la edad. Al contrario de lo expuesto por algunos autores en referencia a la edad (37,38).

Por último, pese a no mostrar diferencias significativas relativas a la ansiedad y la depresión entre los dos grupos, los datos porcentuales coinciden con el Modelo de los Tres Estadios del Dolor (34) en el que los síntomas de ansiedad son más frecuentes en el grupo de menor tiempo y los síntomas de depresión son más frecuentes en el otro grupo.

Conclusiones

Considerando los hallazgos de este y de otros estudios se puede decir que el paso del tiempo es un factor que influye en la experiencia del dolor. Este puede ser definido en términos de edad del paciente o, como en esta investigación, en términos de tiempo de evolución del dolor. Su influencia sobre cómo la persona vive el dolor, cómo valora la situación y qué recursos activa para afrontarla, se puede observar en las diferencias encontradas en el uso de la catarsis, del catastrofismo y de la presencia de los síntomas de ansiedad y de depresión. Por ello se sugiere la existencia de un proceso de aprendizaje y de adaptación a lo largo del tiempo de evolución y por ende también con el paso de los años.

No obstante, en este estudio, no se han podido resolver las dudas sobre si el factor edad puede tener un peso mayor que el factor tiempo de evolución sobre los cambios observados. Esto puede ser debido a las limitaciones que presenta el estudio, con un reducido número de participantes, y a su diseño transversal. Además este diseño no permite afirmar si las variables predicen un cambio en el paciente, sino sólo mostrar las diferencias entre las personas con tiempos de evolución distintos.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración del Equipo de la Clínica del Dolor del Hospital Clínic y sus pacientes.

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Dirección para correspondencia:
Alba Peñarroya Baulíes
Unidad de Tratamiento del Dolor (Esc.2, Pl 1)
Hospital Clínico
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08036 Barcelona
e-mail: apenarro@clinic.ub.es;
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