Situación actual de la radiofrecuencia en España
Current status of radiofrequency techniques in Spain
J. de Andrés1, G. Roca2, A. Perucho3, C. Nieto4, D. López5 y J. Pérez Cajaraville6 - Grupo de Radiofrecuencia de la Sociedad Española del Dolor
1Complejo Hospitalario de Toledo. Coordinador del Grupo de Radiofrecuencia de la Sociedad Española del Dolor.
2Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona.
3Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. ]]>
4Hospital Universitario. Fundación Alcorcón.
5Consorcio Hospital General de Valencia.
6Clínica Universitaria de Pamplona
Financiación: Ninguna
Conflicto de intereses: No declarados
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción: el tratamiento de procesos dolorosos agudos y crónicos puede ser todo un reto para el personal médico. Se han desarrollado numerosas técnicas farmacológicas e invasivas para tratar el dolor. Dentro de estas últimas se sitúan las técnicas de radiofrecuencia. La radiofrecuencia (RF) es una técnica mínimamente invasiva cuyo uso se está implementando en las unidades del dolor, neurocirugía y traumatología de toda Europa. ]]>
Objetivos: valorar la situación de la radiofrecuencia en el estado español.
Material y métodos: se realizó una encuesta remitida a las unidades del dolor de España a lo largo de 2010.
Población diana: Unidades del Dolor incluidas en el directorio de la Sociedad Española del Dolor (SED).
Resultados: aunque de las 119 encuestas enviadas se recogieron tan solo 59 (49,57%), se sobreentiende que las 60 (50,43%) restantes o no están interesadas por contestar la encuesta o no están realizando técnicas de RF. Teniendo en cuenta este posible sesgo de selección, se puede concluir que un 39,49% de las Unidades del Dolor del directorio de la SED realizan técnicas de RF. La media de pacientes sometidos a procedimientos de RF es de 23 al mes, con un máximo de 60 y un mínimo de 2. Las técnicas más frecuentemente realizadas son RF de Facetas Lumbares y RF de Nervios Periféricos. El 85% de los centros que realizan RF han recibido formación específica en estas técnicas. El 95% de los centros que realizan RF estarían interesados en recibir o mejorar esta formación.
Palabras clave: Radiofrecuencia. Radiofrecuencia pulsada. Técnicas mínimamente invasivas. Dolor.
ABSTRACT
Introduction: the use of minimally invasive techniques to treat patients with pain is a common practice in the field of medicine. Multiple percutaneous and minimally invasive techniques to treat moderate to severe pain have been introduced recently. Radiofrequency is one of these minimally invasive techniques that has grown substantially over the past decade in pain units, orthopaedic surgery units, radiology units and neurosurgery units.
Objective: to evaluate the situation of radiofrequency procedures in Spain.
Material and methods: a national survey was sent to the pain units in Spain through 2010.
Results: 119 surveys were sent. Only 59 were completed. 60 didn't answer the survey. Admitting this conclusion can be a bias, at least 39% of the pain units in Spain are performing radiofrequency techniques. The mean number of procedures is 23 per month, with a maximum of 60 and a minimum of 2. The most frequently performed techniques are lumbar facet denervation and peripheral nerve pulsed radiofrequency. 85% of the pain units that perform Radiofrequency procedures had received specific training. 95% of the pain units are interested in receiving specific training for radiofrequency procedures.
¿Qué es la radiofrecuencia?
La radiofrecuencia es una técnica mínimamente invasiva empleada en el tratamiento de los procesos dolorosos tanto agudos como crónicos (1). Tradicionalmente se consideraba un método ablativo, con el que se bloquea la conducción del estímulo nociceptivo hacia la médula espinal. Este concepto ha variado, y parece ser que el mecanismo de acción no es exclusivamente térmico (2). Así surgió la radiofrecuencia pulsada, con menor poder destructivo y un mecanismo de acción diferente (3).
Tipos de radiofrecuencia
Según el modo de estimulación
]]> Según el modo de disponer el circuito eléctrico- Radiofrecuencia térmica o convencional: es la aplicación de una corriente eléctrica de alta frecuencia a través de una aguja aislada en su totalidad salvo en la punta. El electrodo que se introduce en la aguja monitoriza la temperatura alcanzada en el extremo de la punta activa. El paso de la corriente eléctrica genera calor, con el consiguiente aumento de la temperatura en los tejidos circundantes a la punta de tal modo que se genera la coagulación térmica del tejido. El volumen de tejido lesionado es proporcional al tiempo de aplicación de la electricidad (esta, no aumenta superando un tiempo máximo de lesión, que suele ser de 60 segundos, dependiendo del tejido), a la temperatura monitorizada en la punta del electrodo (tampoco aumenta la lesión superando una temperatura máxima de lesión de 85o) al grosor del electrodo y al tamaño de la punta activa (porción no aislada del electrodo) (4).
- Radiofrecuencia pulsada: es la aplicación de una corriente de radiofrecuencia pero que se genera en pulsos (5) (es decir, no es continua como en la radiofrecuencia convencional, sino que hay pausas de microsegundos que sirven para disipar el calor, no alcanzando nunca una temperatura superior a los 45-50o centígrados que provocaría la termocoagulación tisular). Todo ello produce un campo electromagnético en la punta del electrodo (6). Este campo electromagnético parece ser que ejerce un efecto neuromodulador sobre el tejido nervioso diana (7), sin ocasionar una lesión destructiva en él. Sin embargo numerosos estudios están cuestionando la ausencia de inocuidad de esta técnica (8,9). El mecanismo de acción neuromodulador es complejo, aunque parece que intervienen cambios en la expresión génica (10), alteraciones en la transmisión sináptica excitatoria (11), cambios ultraestructurales mitocondriales en las neuronas (12). La principal ventaja de la radiofrecuencia pulsada es que no produce, en principio, lesión tisular alguna, pudiéndose emplear en todo tipo de tejido nervioso (por ejemplo en nervios sensitivos, motores y mixtos).
- Radiofrecuencia monopolar: Aplicación de radiofrecuencia (convencional o pulsada) de tal modo que la energía fluye del electrodo hacia la placa base, situada en la superficie corporal del paciente.
- Radiofrecuencia bipolar: no es más que la aplicación de una corriente de radiofrecuencia mediante dos electrodos. Con la radiofrecuencia bipolar no se utiliza placa del paciente, y la energía fluye de un electrodo hacia el otro, ampliando el área de lesión (13,14). En principio parece ser que con una lesión bipolar se obtiene la misma destrucción tisular que con tres lesiones monopolares, a igualdad de cánulas y parámetros eléctricos programados (15).
Otros tipos de radiofrecuencia
- Radiofrecuencia enfriada o "cooled radiofrequency": consiste en el empleo de cánulas especiales que por un dispositivo especial utilizando un líquido, enfrían la punta del electrodo logrando mayor lesión tisular (16). Los primeros estudios de radiofrecuencia enfriada se hicieron en tumores, apreciando una mayor área de lesión (17,18). La forma del volumen tisular lesionado es esférica por lo que facilita la colocación del electrodo, no debiéndose buscar una dirección paralela a la estructura del nervio a lesionar.
- Radiofrecuencia coablativa: es una vaporización que se emplea para la sección de tractos fibrosos en la epiduroscopia.
¿Para qué se está empleando la radiofrecuencia?
La radiofrecuencia se está empleando principalmente en los siguientes campos:
]]>- En dolor para el tratamiento de diversa patología nociceptiva.
- En oncología para el tratamiento de numerosos tumores digestivos (19), urológicos (20), óseos (21) y pulmonares (22,23) principalmente.
- En gastroenterología en el tratamiento del Esófago de Barret (24).
- En cardiología para la ablación de fascículos de conducción cardiaca aberrantes (25).
- En otorrinolaringología para el tratamiento de diversa patología (26).
- En dermatología en terapias cosméticas de rejuvenecimiento (27).
- Otras disciplinas como cirugía vascular, ginecología, etc.
Principales indicaciones de la radiofrecuencia para el tratamiento del dolor
En el campo del dolor se está empleando la radiofrecuencia básicamente en:
]]> Nivel cérvico-facial- Radiofrecuencia pulsada de nervio occipital mayor y menor en la neuralgia de Arnold (28,29).
- Radiofrecuencia convencional en cervicalgias cuyo mecanismo de producción o mantenimiento esté mediado por el ramo medial del nervio dorsal cervical (cervicalgias fecetarias) (30-32).
- Radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal cervical (33,34).
- Radiofrecuencia convencional o pulsada del trigémino y sus ramas terminales (35-37).
- Radiofrecuencia convencional o pulsada del ganglio esfenopalatino en algias faciales atípicas (38,39).
- Radiofrecuencia pulsada del nervio glosofaríngeo en neuralgias del glosofaríngeo (40).
- Radiofrecuencia de la raíz cervical de C3 en cefaleas cervicogénicas (41).
- Radiofrecuencia de la articulación atlo-axoidea (42).
]]> - Cordotomía cervical en dolores oncológicos generalizados (43,44).- Radiofrecuencia del ganglio estrellado, para dolores regionales complejos de miembros superiores (45-47).
Nivel tóraco- lumbar
- Radiofrecuencia convencional o pulsada para simpatectomía T2-T3 en los dolores regionales complejos de miembro superior que no se alivien adecuadamente con el bloqueo del ganglio estrellado (48,49).
- Radiofrecuencia del ramo medial del nervio dorsal torácico o lumbar, es decir dolor secundario a dorsalgias o lumbalgias facetarias (50-54).
- Radiofrecuencia discal torácica o lumbar (Biacuplastia o Idet) (55-58).
- Radiofrecuencia convencional de nervios esplácnicos, en dolores abdominales o pélvicos (59,60).
- Radiofrecuencia de los ramos comunicantes grises en dolores de origen discal (61).
- Radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal torácico o lumbar en dolores costales metaméricos o radiculalgias (62).
]]> - Radiofrecuencia pulsada de raíces torácicas o lumbares para el tratamiento de dolores costales metaméricos o radiculalgias.- Radiofrecuencia convencional para simpatectomía lumbar en dolores regionales complejos o enfermedad vascular periférica de miembros inferiores (63).
Nivel sacro-coccígeo
- Radiofrecuencia de raíces sacras para ciatalgias o dolores perineales (64).
- Radiofrecuencia intracanal de ganglio de raíz sacro para ciatalgias o dolores perineales (65).
- Radiofrecuencia de Ganglio de Walther o Ganglio Impar para dolores perineales o coxigodínias (66).
- Radiofrecuencia convencional o pulsada o bipolar de la articulación sacroiliaca para dolores pélvicos (67-70).
Otras
]]> - Radiofrecuencia pulsada de nervios periféricos, como femorocutáneo, intercostales, obturador, femoral, ciático etc. (71-73).- Radiofrecuencia convencional o pulsada intraarticular como en rodillas para el tratamiento de gonalgias secundarias a procesos mecánico degenerativos (74,75).
¿Cual es la evidencia de las técnicas de radiofrecuencia?
Pese al gran número de técnicas que se están realizando a nivel mundial, no existen suficientes estudios bien desarrollados y ejecutados para demostrar un alto nivel de evidencia, como suele ocurrir con la mayoría de las técnicas intervencionistas empleadas en el tratamiento del dolor (76-78).
Justificación del proyecto
La SED ha creado y desarrollado dentro de la estructura de la propia Sociedad una serie de grupos de trabajo formados por expertos en cada materia, bajo la denominación común de Grupos de Trabajo SED (GTSED) (79). Dentro de estos se encuadra el grupo de expertos en técnicas de RF.
En la primera reunión constitutiva como grupo nos marcamos como primer objetivo conocer la situación de la RF a nivel nacional. Solo conociendo el grado de implementación, la cartera de procedimientos y los tipos de dificultades en su utilización podríamos estructurar el trabajo y la labor como grupo.
]]> Objetivo
Conocer la situación de las diferentes técnicas de RF como tratamiento analgésico en España.
Material y métodos
Para ello se diseñó una encuesta en la que se incluyeron como variables de estudio las siguientes incluidas en la tabla I. Dicha encuesta se envió a las distintas unidades de dolor que constan en el directorio de la SED (Tabla II).
Resultados
Se enviaron un total de 119 encuestas, no pudiéndose enviar a la totalidad de las 127 unidades. Se realizaron las encuestas por mail, por teléfono o fueron entregadas en mano. De las 119 encuestas enviadas se recibieron tan solo 59. El resto de las 60 no fueron reenviadas o contestadas. Pese a creer que la ausencia de respuesta constituye un sesgo importante a la hora de analizar los resultados, creemos que un motivo podría ser el desinterés mismo en la realización de la encuesta, o a la ausencia de la técnica en dichas unidades de dolor. Del total de las 59 encuestas contestadas, tan solo 12 responden que no realizan en su unidad técnicas de radiofrecuencia, de las cuales: ocho son por falta de recursos (se entiende ausencia de aparato de radiofrecuencia), dos se encontraban pendiente de autorización, otro por no disponer de espacio físico adecuado para su realización y otro los remitían al Servicio de Traumatología.
]]>Número de procedimientos al mes
En lo que respecta al número de procedimientos que se realizan en un mes, la media es de 23,1 procedimientos, con un rango que oscila entre los 2 y los 60 procedimientos.
Procedimientos que se realizan en los distintos centros
De entre las técnicas anteriormente descritas (Tabla III), las que se llevan a cabo en la mayoría de los diferentes centros (en 46 de ellos, esto es, el 97% de los centros que contestaron afirmativamente a la encuesta), son la RF de facetas lumbares y de nervios periféricos. Las siguientes en frecuencia son: la RF de facetas cervicales, que se realiza en 37 de los centros (el 82%); la RF pulsada del ganglio de la raíz dorsal lumbar, que se viene realizando en 39 centros (86%), la RF del ganglio impar, que se realiza en 34 centros (75%) y del ganglio estrellado en 29 (64%) y de la cadena simpática lumbar en 28 (62%). Es llamativo el hecho de que técnicas tan complejas como la RF del ganglio de Gasser o trigémino y de facetas torácicas se lleguen a realizar en 24 centros (53%) y 26 centros (57%) respectivamente. Una técnica muy cuestionada como la RF intraarticular se realiza en 26 centros (57%), aunque estudios recientes avalan su uso, como el último publicado en la revista Pain (74). La RF del ganglio de la raíz dorsal torácica se realiza en 19 centros (42%) y de la cervical en 16 (35%). La técnica que se realiza en menos centros es la RF de disco (sólo en 6, el 13%).
¿Se posee un generador de radiofrecuencia en la unidad?
De las 47 unidades que contestaron afirmativamente a la pregunta que realizaban técnicas de radiofrecuencia, 31 centros disponen de aparato de radiofrecuencia, mientras que 16 unidades carecen de él y lo utilizan en alquiler.
]]> ¿Se ha recibido formación específica en radiofrecuencia?
Del total de las 59 encuestas recibidas, en 40 centros se había recibido algún tipo de formación específica en técnicas de radiofrecuencia, mientras que en 7 centros no se había recibido formación alguna.
En la tabla IV figura la relación de hospitales con los resultados globales de la encuesta.
Conclusiones
El bajo porcentaje de encuestas contestadas hace difícil inferir cualquier conclusión sobre el objetivo que nos marcamos No obstante, dado que el 95% de las Unidades que realizan técnicas de RF están interesadas en recibir formación para ampliar su cartera de procedimientos, el grupo de expertos ha organizado unos Cursos de Técnicas de Radiofrecuencia elaborando un programa a tres niveles: básico, medio y avanzado; intentando cubrir esta necesidad de formación.
Hasta la fecha (mayo 2010) se han impartido seis cursos básicos en Pamplona, Toledo, Barcelona, Valencia y Madrid. Próximamente se comenzará con los cursos de nivel medio.
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Dirección para correspondencia:
Javier de Andrés Ares ]]>
Unidad del Dolor
Complejo Hospitalario de Toledo
Hospital Virgen de la Salud
Avda. de Barber 30
45004 Toledo
e-mail: jdeandresares@gmail.com
Recibido: 20-05-11.
Aceptado: 25-07-11.