Técnicas en dolor miofascial. Toxina botulínica
Techniques in myofascial pain. Botulinum toxin
J. Insausti, R. Djibilian, E. M. Pellejero y A. Mendiola
Clínica del Dolor. Hospital General Universitario. Ciudad Real
Financiación: Ninguna.
Conflicto de intereses: No declarados
]]> Dirección para correspondencia
Introducción
El dolor de origen muscular tiene una incidencia elevada en la práctica clínica y específicamente en los pacientes con dolor crónico. Definiremos como síndrome miofascial al dolor cuyo origen está en el músculo esquelético y que tiene las siguientes características (1):
- Dolor en una zona vecina y referida al músculo afectado.
- Existencia de puntos gatillo (PG), siendo esencial su existencia para poder establecer su diagnóstico.
- Acortamiento de la fibra muscular que va a producir una restricción en la movilidad normal del músculo.
]]> Tratamiento intervencionista
El tratamiento del dolor miofascial se realiza tras la localización clínica, mediante la historia y la exploración física del músculo afectado, mediante la inyección de toxina botulínica en los puntos dolorosos de la musculatura superficial o en el espesor del músculo en la musculatura profunda. La toxina se ha demostrado capaz de producir un bloqueo reversible de la fibra muscular, impidiendo la liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas de la placa motora, aunque en los últimos años se han descubierto nuevos mecanismos de actuación de la toxina, como el bloqueo de la liberación de otros neuropéptidos de las sinapsis nociceptivas y que parece que contribuyen a su acción analgésica (2).
La localización correcta de la musculatura que queremos tratar ha sido hasta hace poco tiempo mediante dispositivos como el EMG de sonido en la musculatura superficial o la imagen de escopia en la musculatura profunda. Desde hace unos años un nuevo método de localización, se está imponiendo en las unidades del dolor, la ecografía, que permite las siguientes ventajas (3):
- No emite radiación al paciente y al médico.
- Permite la visualización en tiempo real de la musculatura superficial y profunda.
- No precisa de instalaciones especiales.
- Permite ver estructuras como pleura, vasos sanguíneos, riñón y otras vísceras lo que añade seguridad a las técnicas de bloqueo.
Por tanto la utilización de la ecografía es en la actualidad la técnica de punción guiada de elección en la musculatura.
Los músculos que con más frecuencia son responsables de cuadros de dolor crónico en la clínica son el trapecio en la zona cervical y el cuadrado lumbar, el psoas y el piriforme en la zona lumbar.
]]>Trapecio
Es el músculo más importante de la zona cervical, participa en la extensión de la columna cervical y dorsal y en los movimientos de lateralización cervicales, así como en los movimientos extremos de la escápula y el hombro. Con frecuencia aparece un síndrome miofascial, tras los accidentes de tráfico tanto en los alcances posteriores como en los golpes laterales (4), además de acompañar en ocasiones a los síndromes de dolor posquirúrgico en esta zona (5). La técnica se realiza localizando los puntos gatillo en el músculo e inyectando sobre ellos de 1/2 a 1 ml de toxina botulínica con 20 U/ml. Para ello utilizaremos la ecografía, para localizar el músculo, que está inmediatamente por debajo del tejido graso subcutáneo (Fig. 1), y con punción ecoguiada inyectar en el espesor del músculo. La ecografía nos permite cuando realizamos punciones en el trapecio medio e inferior poder ver la imagen de la pleura (Fig. 2), lo que nos da la seguridad de no producir un neumotórax, una de las complicaciones mas graves al realizar esta técnica. Se realiza una inyección de 100 U de toxina botulínica A (Botox®) o 300 U de Disport® en cada lado (derecho y/o izquierdo) del trapecio.
Cuadrado lumbar
La afectación del cuadrado lumbar es la causa más frecuente de lumbalgia (1). Es el músculo que tiene una mayor participación en el mantenimiento de la postura erguida y contribuye a los movimientos de extensión y lateralización de la columna lumbar. No es superficial y por tanto no es accesible a la localización de bandas de contractura, aunque sí es accesible a la exploración sobre todo en su borde externo donde podemos localizar puntos gatillo.
La localización ecográfica del cuadrado lumbar es relativamente sencilla, en pacientes delgados, se puede realizar mediante la sonda plana, la colocaremos por encima de la cresta ilíaca e iremos subiendo hacia la última costilla, la sombra del polo inferior del riñón que aparece con los movimientos respiratorios nos indicará el nivel del peritoneo y por encima de él aparece la masa muscular del cuadrado lumbar (Fig. 3), en caso de duda, girando la sonda a la posición longitudinal, localizaremos la inserción del músculo en la cresta ilía-ca y podremos ver su situación correcta. En pacientes obesos es mejor utilizar la sonda curva para obtener mayor profundidad y las referencias serán las mismas (Fig. 4). La inyección se realiza con 100 U de toxina botulínica A (Botox®) o 300 U de Disport®, diluidas en 5 ml de suero fisiológico.
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PSOAS
Es un músculo que participa poco en la movilidad lumbar, su función principal es la flexión de la cadera. Sin embargo al originarse en la cara lateral de las vértebras y discos lumbares, su contractura puede producir dolor lumbar y someter a una gran presión a los discos intervertebrales. Es un músculo fácil de bloquear, pues es grande y grueso. Al ser profundo solo es accesible a la palpación en la zona de inserción y en su recorrido a través del abdomen, sitios donde podemos encontrar puntos gatillo activos.
La visión ecográfica del psoas no es sencilla debido a su situación profunda y cubierta por estructuras óseas como las apófisis transversas de las vértebras lumbares y por los cuerpos vertebrales que provocan sombra sobre la zona del músculo. Si colocamos la sonda en posición longitudinal paralela al eje de la columna a nivel lumbar, y deslizamos desde la línea media hacia el lateral, llegará un momento en que se produce una imagen que proyecta la sombra de las apófisis transversas y permite el paso de las ondas ecográficas entre ellas (Fig. 5), esta zona será donde se encuentra y podemos bloquear el psoas, siempre dirigiendo la punta de la aguja en dirección medial. El bloqueo del psoas se realiza con 100 U de toxina (Botox®) o 300 de Disport diluidas en 5 ml de suero fisiológico.
Piriforme
]]> Es otro músculo capaz de dar dolor referido a la zona lumbar y a la parte posterior del muslo. En ocasiones puede afectar al nervio ciático produciendo cuadros de seudo ciática. Su función primordial es la de producir la rotación externa de la cadera. Es profundo y solo accesible a la palpación en los puntos de inserción, en el trocánter mayor y origen en la parte inferior de la articulación sacroilíaca y borde externo del sacro.La localización ecográfica del piriforme es sencilla pues colocando la sonda curva en la zona glútea en sentido perpendicular al eje del cuerpo y desplazándola lentamente hacia abajo, llegaremos a localizar la cabeza del fémur, dibujándose un triángulo entre el glúteo mayor por encima, el hueso ilíaco por debajo y la cabeza del fémur por la parte externa donde se localiza el músculo piriforme (Fig. 6). En caso de duda se flexiona la rodilla del paciente y se produce rotación del fémur lo que producirá movimientos de alargamiento del músculo ayudando a su identificación. Se administran 100 U de toxina A (Botox®) o 300 U de Disport® en 5 ml de suero fisiológico.
Complicaciones
Las complicaciones de estas técnicas, son raras, y cuando aparecen suelen ser autolimitadas, quizás la única mención especial se deba hacer en los tratamientos con toxina botulínica sobre el músculo trapecio, pues pueden producirse cuadros de incremento súbito e intenso del dolor en la zona inyectada y que pueden ser muy aparatosos (6), si bien como ya he comentado suelen ser autolimitados, si el cuadro es muy aparatoso, la inyección de un anestésico local con un corticoide puede aliviarlo.
Por lo demás, se han descrito cuadros pseudogripales de corta duración, y cefaleas tras la inyección de toxina en los músculos.
Una complicación poco frecuente pero grave es la de producir un neumotórax durante la inyección en el trapecio. La utilización de la ecografía nos permite la visualización de la pleura minimizando esta posibilidad.
Otras técnicas de abordaje
]]> Todos estos músculos se pueden localizar con ayuda de Rayos X mediante escopia, siendo la técnica descrita anteriormente en esta misma revista por lo que dejo al interés del lector su revisión (6).Evidencia
La utilización de la toxina botulínica en el tratamiento del dolor miofascial, es polémica y tiene un nivel de evidencia bajo. El tratamiento del síndrome piriforme es el que tiene un nivel de evidencia mas alto 1B, mientras que el dolor lumbar sería de 2 A (7).
Bibliografía
1. Travell, Simons. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. 1a ed. Buenos Aires - Madrid: Panamericana; 2004. [ Links ]
2. Mense S. Neurobiological basis for the use of botulinum toxin in pain therapy. J Neurol 2004;251(Supl. 1):I1-7. [ Links ]
3. Chim D, Cheng PH. Ultrasound-Guided trigger point injections. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2009;13(3):179-83. [ Links ]
4. Freund BJ, Schwartz M. Treatment of whiplash associated neck pain [corrected] with botulinum toxin-a: A pilot study. J Rheumatol 2000;27(2):481-4. [ Links ]
5. Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. Botulinumtoxin A for the treatment of chronic neck pain. Pain 2001; 94(3):255-60. [ Links ]
6. Insausti, Uriarte, García-Rueda. Tratamiento intervencionista del dolor miofascial. Rev Soc Esp del Dolor 2007;14(Suppl II):5-11. [ Links ]
7. Jeynes LC, Gauci CA. Evidence for the use of botulinum toxin in the chronic pain setting--a review of the literature. Pain Pract 2008;8(4):269-76. [ Links ]
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Dirección para correspondencia:
J. Insausti
Clínica del Dolor
Hospital General Universitario
Ciudad Real
e-mail: j.insausti@mac.com
Recibido: 18-08-11.
Aceptado: 01-10-11.