Sacroplastia
Sacroplasty
C.L. Nebreda Clavo1, J.M. Orduña Valls1, L. Aliaga Font1, A. Ojeda Niño1, 2 y R. Vallejo Salamanca3
1Centro Médico Teknon. Barcelona
2Hospital Clinic. Barcelona
3Millenium Pain Center. Bloomington, Illinois. EE. UU.
Introducción
Las fracturas sacras se pueden presentar como consecuencia de traumatismo directo o asociadas a fuerzas de estrés continuadas sobre un hueso debilitado, bien sea por estadios osteoporóticos avanzados o posteriores a la radioterapia (fracturas de estrés o fracturas por insuficiencia). La sacroplastia percutánea realizada bajo guía radiológica -fluoroscopia (arco en C) o con tomografía computerizada (TC)- es un procedimiento mínimamente invasivo que mejora el dolor y estabiliza la zona sacra (1).
En las distintas series la mejoría del dolor puede ser cercana a porcentajes del 90 % en pacientes con fracturas y 60 al 70 % en patologías de origen neoplásico (2). Los mecanismos responsables del alivio del proceso doloroso obtenido tras la realización de esta técnica surgen por la posible acción combinada de la ablación termal neural tras la inyección, la neurolisis química y por la estabilización, fijación de la fractura sacra.
Epidemiología
Se estima que entre un 62 % a un 86 % de los pacientes con estados oncológicos avanzados presentan niveles elevados de dolor (3-7). Dentro de los procesos oncológicos, las metástasis son tan comunes como los tumores primarios y cuando se presentan lo hacen muy frecuentemente en sus formas osteolíticas con los conocidos perjuicios sobre los pacientes. Se relacionan principalmente con tumores de próstata, mama, pulmón y presentan importante riesgo de asociar situaciones como aplastamiento vertebral y fracturas patológicas. Entre las consecuencias más frecuentes de las metástasis óseas se encuentran el dolor, las fracturas patológicas, la compresión radicular y la hipercalcemia.
La región sacra, con un 21 %, es el tercer emplazamiento más frecuente de las metástasis, tras las vértebras dorsales (32 %) y la articulación del hombro (28 %). Las fracturas del sacro se presentan generalmente asociadas a cuadros de intenso dolor, discapacidad y complicaciones neurológicas (8).
]]> Como parte del arsenal terapéutico intervencionista de las mismas, disponemos de la posibilidad de realizar fijaciones (9,11-13), sacrectomía parcial (10-12) o total y la sacroplastia percutánea. Esta última constituye una opción segura y efectiva como tratamiento mínimamente invasivo para el alivio del dolor y la estabilización de la zona sacra en régimen ambulatorio o con una mínima estancia hospitalaria (14,15).
Indicaciones
Dolor intratable en región sacra con evidencia radiológica por medio de TC, RM o gammagráfía de fracturas a este nivel, lesiones captantes -secundarias a tumores primarios o bien secundarias a tumores en otras localizaciones (mieloma, cáncer de mama, próstata, pulmón...)- o derivadas de fracturas osteoporóticas.
Contraindicaciones
Las principales son coagulopatías, procesos infecciosos concomitantes, patología médica aguda o crónica descompensada y antecedentes de reacción adversa a contraste radiopaco, anestésicos locales (AL) o cemento radiopaco.
Recuerdo anatómico
El hueso sacro es un hueso corto, impar, central y simétrico. Surge de la fusión de las cinco vértebras sacras dando como resultado una forma ósea de morfología piramidal. Posee cuatro caras (dos laterales o alas del sacro, una anterior y otra posterior), una base y un vértice. Se compone de:
]]>-Cresta espinosa, correspondiente a la apófisis espinosa de las tres-cuatro primeras vértebras sacras.
-Dos crestas laterales, correspondientes a las apófisis trasversas.
-Cuatro agujeros de salida en la cara anterior y posterior que se corresponden con los agujeros de conjunción.
-Una proyección anterior del borde de la base, denominado promontorio del sacro (que sirve como punto para la medición de la pelvis).
-Hiato sacro.
-Dos apófisis articulares superiores para la articulación con la última vértebra lumbar (L5) y dos carillas articulares inferiores para la articulación con la porción coccígea (Fig. 1).
]]> Clínica y diagnóstico
Dolor localizado en la región sacra que habitualmente será de distribución unilateral (aunque variará en función de la etiología específica del paciente y de su posible presencia bilateral). Dolor de características mecánicas, sin irradiación a miembros inferiores. Se suele desencadenar por la realización de actividades de transición postural tales como subir escaleras, levantarse de la silla o salir del coche. En muchas ocasiones el intenso dolor derivado de las fracturas a este nivel imposibilitará la normal deambulación del paciente, así como la exploración física del mismo. Por lo cual el diagnóstico se basará en la clínica y en las pruebas complementarias.
Exploración física: la exploración de patología a este nivel no tiene pruebas de provocación específicas, siendo frecuente la provocación de dolor a través de las pruebas de provocación de dolor de la articulación sacroiliaca (16).
-La prueba de Gillet o prueba de palpación del movimiento: con el paciente de pie con los pies separados por 30 centímetros, el examinador se coloca detrás del mismo procediendo a la palpación de las apófisis espinosas S2 con un pulgar y la espina iliaca postero-superior (EIPS) con el otro; le pide posteriormente al paciente que flexione la cadera y la rodilla del lado a examinar. Es positivo si la EIPS no se mueve a dorsal y caudal respecto a S2 (16).
-La prueba de compresión pélvica se realizará colocando las manos sobre las crestas iliacas y los pulgares sobre las espinas iliacas antero-superiores comprimiendo en dirección dorso-lateral. Es positivo si se reproduce el dolor (16).
-La prueba de Patrick o Fabere se realizará con el paciente en decúbito supino con la rodilla y cadera del paciente flexionada a 90o. Se colocará el pie sobre la rodilla contralateral y el examinador desplazará lentamente el muslo en un movimiento de abducción, y rotación externa (16).
-La prueba de Gaenslen se realizará en posición de decúbito supino con ambas piernas extendidas, entonces el paciente con la pierna a explorar procederá a realizar una flexión pasiva total de la rodilla mientras la cadera opuesta permanecerá en extensión. Entonces se aplica una sobreexpresión a la extremidad flexionada. Es positivo si se reproduce el dolor (16).
Estudios radiográficos: el patrón de oro para el diagnóstico radiológico de fracturas a este nivel es la TC, que permite un estudio en mayor profundidad con reconstrucciones tridimensionales de la articulación. La radiografía simple así como la gammagrafía ósea son un apoyo fundamental para establecer las características precisas de la fractura (pudiendo establecer la antigüedad de la misma, el carácter lítico, la asociación de otros focos, etc.).
En el diagnóstico de fractura de sacro la presencia de un antecedente que la justifique, unido a la sospecha clínica refrendada por las pruebas de exploración físicas, requerirá de un diagnóstico definitivo por medio de pruebas de imagen. La realización de estas pruebas previamente a la realización de la técnica intervencionista permitirá el estudio en profundidad de la fractura, observando el trayecto de la misma, verificar la integridad de los forámenes neurales y otra serie de características del área a tratar que resultará de vital importancia para la correcta realización de la técnica.
]]>Descripción de la técnica de la sacroplastia
Material necesario: campos y gasas estériles; aguja espinal 22 GA 0,7 x 90 mm punta tipo Quincke; tres jeringas con punta de rosca o Luer-LokTM tip; agujas de carga y agujas para infiltración local y como medicación: AL.
-Set de vertebroplastia, martillo estéril (Fig. 2).
]]> Procedimiento-Contraste: Opamidol 300 (Iopamiro®; Rovi S. A., Madrid, España).
Explicación del procedimiento al paciente y obtención del consentimiento informado. Se administra una hora antes vía intravenosa 1 g de cefazolina. Un anestesiólogo se encarga de la monitorización y cuidado del paciente durante todo el procedimiento. Sedación mediante midazolam 2 mg con la posible adición de Fentanest si fuera preciso. Durante la realización de la técnica se mantendrán estrictas condiciones de asepsia y antisepsia mediante la colocación de campos estériles.
1. Posición del paciente. Colocación del paciente en decúbito prono. Con la colocación previa de una almohada a la altura de las espinas iliacas antero-superiores con el fin de facilitar el abordaje de la técnica (Fig. 3).
2. Posición inicial del arco en C en anterior-posterior. Colocación del arco en C en visión posterior-anterior para localizar con exactitud los forámenes sacros seleccionados. La imagen foraminal puede ser mejorada rotando el fluoroscopio de forma oblicua hacia el lado del operador y simultáneamente en dirección cráneo-caudal (Fig. 4).
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3. Imagen deseada. Punto diana. El foramen de S1 es identificado y marcado con una aguja percutánea calibre n.o 22 dentro del mismo. Los forámenes sacrales inferiores se encuentran en línea recta con este foramen, por lo que no es determinante la identificación de los mismos. El sitio de entrada de la aguja se encuentra sobre la porción media del ala sacra superior a 2,5 cm lateral al foramen identificado y 2,5 cm caudal al margen superior del sacro (Fig. 5).
4. Punción (inicio). Inyección de AL (habitualmente 2-4 ml de lidocaína 2 %) en piel y tejido celular subcutáneo con una aguja hipodérmica n.o 25. Luego, una aguja espinal n.o 22 se inserta a través de la piel hasta contactar la cortical posterior del hueso sacro. El periostio es suficientemente infiltrado con AL (lidocaína al 2 %). En el sitio exacto de la punción se procede a practicar, con una hoja de bisturí n.o 11, una pequeña incisión en la piel y tejido subcutáneo que permita el paso fácil de la cánula de vertebroplastia (11 Gauge). La cánula es insertada y avanzada bajo visión continua hasta contactar la cortical posterior del sacro (Fig. 6).
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5. Posición lateral. En este momento se coloca el arco en C en posición lateral avanzando la cánula bajo visión continua aproximadamente 1-3 cm de profundidad hasta ubicarla en el medio de ambas corticales en el espacio medular (Fig. 7). La inserción y avance de la cánula a través de la cortical posterior puede requerir de pequeños golpes con un martillo estéril.
6. Método comprobatorio. Administración de contraste radiopaco. Comprobación del sitio de punción con la administración de contraste radiopaco en tiempo real verificando la correcta colocación de la aguja (sacrograma) (Fig. 8).
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7. Inyección de la medicación y retirada de la aguja. Una vez comprobada la correcta posición final de la aguja se procede a la inyección, en posición PA y bajo visión continua, de 3-4 ml de cemento (polymethylmethacrylato) con bario (contraste) (Fig. 8). En este momento se debe observar cualquier extravasación del cemento a través del foramen o adyacente al mismo. Realizar la comprobación final en posición lateral (Fig. 9). Retirar la cánula con el fiador colocado para evitar dejar cemento en el trayecto de inserción de la misma.
Tras el procedimiento el paciente es trasladado a la unidad de recuperación postanestésica para su monitorización y cuidado postoperatorio (17,18).
Complicaciones y efectos secundarios
]]> Compresión radicular por migración del cemento hacia los forámenes neurales, embolismo pulmonar, hemorragia, infección y dolor en el sitio de punción (19,20).
Tips prácticos (perlas clínicas)
-El procedimiento se debe hacer con el paciente despierto para advertir al realizador de la técnica la aparición de parestesia o dolor durante la ejecución de la misma.
-Identificación y marcado de los forámenes con aguja n.o 22.
-La comprobación de la localización con la administración de contraste es necesaria para advertir acerca la presencia de una punción vascular o fuera del espacio escogido que contraindicaría la administración del cemento.
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Dirección para correspondencia: Recibido: 01-11-13
Aceptado: 01-02-14