Escala de diagnóstico (SI5) de disfunción de la articulación sacroiliaca: estudio piloto

Scale of diagnostics (SI5) for the sacroiliac joint dysfunction: Pilot study

J. C. Acevedo González¹ y S. T. Quintero²

¹Unidad de Neurocirugía. Hospital Universitario San Ignacio. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
²Unidad de Neurocirugía. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia

Financiación: Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

RESUMEN

Objetivo: El dolor lumbar es uno de los síntomas más frecuentes en la población general. La disfunción biomecánica de la articulación sacroiliaca (ASI) es una de las etiologías que debe considerarse en el estudio de esta patología. En este contexto consideramos que el análisis clínico de la ASI debe permitir desarrollar una escala para confirmar el diagnóstico de su disfunción, sin que sea necesaria la realización de procedimientos invasivos. El presente trabajo es un estudio piloto de la aplicación de la escala diagnóstica para la disfunción de la ASI (SI5).
Métodos: Se desarrolló una búsqueda bibliográfica de los signos clínicos y paraclínicos comúnmente utilizados para sospechar disfunción de la ASI. Una vez se discutieron y se definieron los aspectos más importantes, se desarrolló la escala de diagnóstico de la disfunción de la ASI (SI5). Se aplicó la escala SI5 a 68 pacientes que ingresaron con dolor lumbar crónico mediante un cuestionario estandarizado. Se establecieron cuatro grupos de pacientes: grupo 1 - pacientes con enfermedad facetaria lumbar; grupo 2 - pacientes con dolor neuropático de origen radicular; grupo 3 - pacientes con diagnóstico de disfunción de la ASI; y grupo 4 - pacientes con otras causas de dolor lumbar (en este grupo se incluyeron aquellos con dolor lumbar discogénico y dolor osteomuscular).
Resultados: Al aplicar la Escala de Disfunción de la ASI (SI5) en los cuatro grupos descritos encontramos que todos los pacientes con diagnóstico de disfunción de la ASI (grupo 3) tienen cuatro puntos o más en la escala. Por el contrario en los demás grupos la mayoría de los pacientes tuvieron menos de cuatro puntos en la escala SI5. Los cinco aspectos evaluados fueron más frecuentemente positivos en los pacientes con diagnóstico de disfunción de la ASI comparados con los demás grupos.
Discusión y conclusiones: La disfunción de la articulación sacroiliaca es una patología importante como causa de dolor lumbar, sin embargo su diagnóstico clínico es muy difícil, por lo cual se hace necesario definir una combinación de test clínicos y de estudios paraclínicos para lograr diagnósticos más precisos. Sin embargo consideramos que se requiere un proceso estadístico completo de validación de la Escala SI5. Nuestros resultados son un estudio piloto inicial que nos va a permitir estructurar y redefinir una Escala de Disfunción de la ASI para concluir con mayor certeza.

Palabras clave: Articulación sacroiliaca. Dolor lumbar. Estudio piloto.

ABSTRACT

Key words: Sacroiliac joint. Low back pain. Pilot study.

Introducción

El dolor lumbar es uno de los síntomas más frecuentes en la población general. Algunos autores refieren que hasta el 50 % de los adultos ha presentado un episodio de dolor lumbar en algún momento de su vida. Según las Guías Europeas para el manejo del dolor lumbar crónico no específico la prevalencia de vida de dolor lumbar es de 84 % (1). Este dolor puede ocasionar un impacto adverso sobre la calidad de vida de los pacientes y un alto ausentismo laboral, lo cual ocasiona una problemática socioeconómica importante. Esto conlleva a que las sociedades modernas tengan la necesidad de realizar diagnósticos precisos y tratamientos efectivos para este tipo de patologías (1,2).

La mayor dificultad para determinar la etiología del dolor lumbar radica en que la columna vertebral y la pelvis funcionan como una estructura dinámica integrada. Cualquier modificación de una estructura lumbosacrococcígea repercute directamente en los discos y las articulaciones de los niveles vertebrales, por lo cual hay diversas estructuras anatómicas que podrían estar implicadas en el origen de este tipo de dolor (3-5). Por todo lo anterior los médicos que tratamos este tipo de patologías reconocemos que los diagnósticos diferenciales al considerar el dolor lumbar son numerosos y de difícil identificación específica.

La disfunción biomecánica de la articulación sacroiliaca (ASI) es una de las patologías que debe considerarse en el estudio de pacientes con dolor lumbar (3,6-29).

A partir de la importancia del diagnóstico de la disfunción de la articulación sacroiliaca, muchos autores han tratado de establecer la especificidad y sensibilidad de los diversos aspectos del dolor lumbar para diagnosticar esta patología. Adicionalmente se han combinado diversos signos y síntomas para aumentar la probabilidad de un diagnóstico correcto (32,37). En paralelo la estadística durante su desarrollo ha resaltado la necesidad de medir las variables que implican un importante grado de subjetividad para establecer datos más objetivos, entre estos el dolor lumbar y sus características asociadas.

Las características del dolor lumbar tienen múltiples aspectos difíciles de cuantificar, el estudio de esta, y de muchas otras patologías, ha generado mucho interés en investigación clínica y a partir de esto se han desarrollado métodos que solucionan estas dificultades de evaluación. La complejidad en la medición de este tipo de variables radica en la dificultad para estandarizar el proceso de evaluación y de repetibilidad, por lo cual se han establecido estrategias especiales como la adaptación y validación de escalas con el objetivo de medir dichas variables.

En este contexto consideramos que el análisis clínico de la articulación debe permitir desarrollar una escala para confirmar el diagnóstico de dolor en la ASI sin que sea necesaria la realización de procedimientos invasivos. El presente trabajo es un estudio piloto de la aplicación de la escala diagnóstica para la disfunción de la ASI (SI5).

Materiales y métodos

- Búsqueda de información: se realizó una búsqueda de artículos en inglés, francés y español de todos los signos clínicos y paraclínicos comúnmente utilizados para sospechar disfunción de la ASI en Medline, PubMed, Science Direct, Ovid y Hinari. Se encontraron 62 artículos enfocados en el diagnóstico de dolor lumbar y su correlación con la disfunción de la ASI. De estos artículos se obtuvieron las características clínicas de disfunción en la articulación sacroiliaca. Se identificaron 40 signos clínicos que sugieren disfunción de esta articulación. Se estableció además la utilidad de las imágenes diagnósticas en la patología de la ASI; la gammagrafía ósea fue considerada en el estudio con mayor utilidad para diagnóstico de esta patología.

- Evaluación de la importancia de los aspectos evaluados: se realizó un listado de todos los signos y síntomas encontrados, al igual que exámenes paraclínicos para diagnóstico de disfunción de la ASI. Se evaluaron según la sensibilidad y la especificidad encontrada en los diferentes estudios, se consideraron más importantes aquellos signos que fueron evaluados por varios estudios con resultados similares.

- Definición de la escala propuesta: una vez se discutieron y se definieron los aspectos clínicos y paraclínicos más importantes para lograr el diagnóstico de disfunción de la ASI, se desarrolló la escala de diagnóstico de la disfunción de la ASI (SI5) que evalúa cinco aspectos (Tabla I).

- Diseño del instrumento: se diseñó un cuestionario estandarizado para evaluar los cinco aspectos de la escala (Tabla II). La primera parte del cuestionario evalúa aspectos clínicos característicos del dolor lumbar secundario a la disfunción de la ASI. Se evaluó por medio de preguntas autoadministradas por el paciente o sus familiares. Debían establecer si presentaban o no las cuatro características del dolor lumbar asociadas a disfunción de la ASI. La segunda parte fue desarrollada por el médico tratante, se asignó un punto por cada signo positivo. En la última parte del cuestionario se registró si la gammagrafía ósea reportaba índice sacroiliaco elevado. Se dio un punto adicional si el índice sacroiliaco fue mayor 1,5 (Tabla II).

- Aplicación del instrumento: se aplicó este cuestionario a todos los pacientes que ingresaron a tratamiento percutáneo para manejo de dolor. Fue diligenciado previo a la realización del procedimiento indicado.

- Tratamiento percutáneo: a todos los pacientes a quienes se les aplicó el cuestionario se les realizó el bloqueo percutáneo que se indicó por su neurocirujano tratante. Dos semanas después del procedimiento se realizó una consulta de control donde se evaluó la respuesta al tratamiento.

- Evaluación de resultados: se aplicó el cuestionario a 68 pacientes que ingresaron con dolor lumbar crónico con indicación por médicos tratantes de tratamiento percutáneo para manejo del dolor. Fueron 62 % (42) del género femenino y sólo 38 % (26) hombres. La edad promedio fue 57 años con un intervalo entre 18-84 años.

Según las características clínicas, examen físico y estudios imageneológicos, se establecieron cuatro grupos de pacientes: grupo 1 - pacientes con enfermedad facetaria lumbar; grupo 2 - pacientes con dolor neuropático de origen radicular; grupo 3 - pacientes con diagnóstico de disfunción de la ASI; y grupo 4 - pacientes con otras causas de dolor lumbar (en este grupo se incluyeron aquellos con dolor lumbar discogénico y dolor osteomuscular) (Tabla III). En cada grupo aplicamos la escala SI5 mediante el cuestionario estandarizado (Tabla II). El puntaje mínimo fue cero y el máximo 5 puntos. Todos los datos fueron registrados en una base de datos Excel 2010 para posterior análisis. Se evaluaron de manera descriptiva los resultados en los cuatro grupos de pacientes (Fig. 1).

Resultados

Al evaluar los resultados de la aplicación de la Escala de Disfunción de la ASI (SI5) en los cuatro grupos descritos encontramos que todos los pacientes con diagnóstico de disfunción de la ASI (grupo 3) tienen cuatro puntos o más en la escala. Por el contrario en los demás grupos la mayoría de los pacientes tuvieron menos de cuatro puntos en la escala SI5 (Fig. 2).

Todos los pacientes con diagnóstico de disfunción de la ASI tuvieron test de Gaenslen positivo. En los demás grupos este test fue positivo en menos del 50 % de los pacientes. El test de Yeomans y Patrick también fueron positivos en todos los pacientes del grupo de disfunción de la articulación sacroiliaca, en los demás grupos fue positiva en menos del 70 % de los pacientes en cada grupo.

Solo ocho pacientes tuvieron índice sacroiliaco elevado (> 1,5), tres de estos tuvieron diagnóstico de disfunción de la ASI, los otros cinco pacientes tuvieron diagnóstico de enfermedad facetaria (3 pacientes) y radiculopatía (2 pacientes).

Discusión

La región lumbosacra (RL) corresponde al área comprendida entre la última costilla en la parte superior, los glúteos en la parte inferior y hasta la porción más lateral de la espalda. Esta región incluye múltiples estructuras óseas, articulares, cartilaginosas, musculares, ligamentarias y nerviosas, que permiten el funcionamiento adecuado de esta región del cuerpo que se somete a diario al mayor esfuerzo biomecánico. La interacción adecuada de cada una de estas estructuras así como su integridad anatómica permiten en el individuo un desempeño diario normal para una actividad física y psicológica adaptada a su edad y a sus características morfométricas.

La enfermedad facetaria ha sido reportada como la causa más frecuente de dolor lumbar por muchos autores (38-45). Sin embargo la ASI es una de las estructuras de mayor importancia en esta región.

Múltiples estudios clínicos han tratado de demostrar que la historia clínica y los hallazgos al examen físico son capaces de identificar la disfunción de la ASI como generadora de dolor. Dentro de la valoración clínica se han establecido múltiples aspectos del dolor originado en esta articulación, sin embargo no hay un consenso de las características comunes (17,19,30,46,47). En nuestro estudio la mayoría de pacientes con dolor lumbar presenta las características de dolor de disfunción de la articulación sacroiliaca en todos los grupos de pacientes (> 80 %).

Para el diagnóstico de la disfunción de la ASI encontramos en la literatura 40 signos clínicos. Dentro de los diversos estudios los test de provocación de dolor se han considerado más confiables que otros tipos de test (nivel de evidencia B) (1,30,32,33,37,48-55). Se ha determinado que hasta un 20 % de los adultos asintomáticos tienen hallazgos clínicos positivos al desarrollar los test de provocación sacroiliaca y mientras algunos estudios han encontrado adecuada concordancia interevaluadores otros estudios no lo demuestran.

Después de la búsqueda en la literatura consideramos que de los más comunes test clínicos para diagnóstico de disfunción de la articulación sacroiliaca son el test de Patrick (sensibilidad 63-100 % y especificidad 73-77 %), el test de Gaenslen (sensibilidad 71 % y especificidad 26 %) y el test de Yeomans por lo cual fueron incluidos en nuestro estudio (1,30,32,56). En nuestro estudio todos los pacientes con diagnóstico de disfunción de la ASI tienen los test positivos.

Los estudios imageneológicos de la articulación sacroiliaca han sido objeto de estudio para múltiples autores, la tomografía y la resonancia magnética de la articulación son métodos excelentes para detectar una lesión en la ASI, sin embargo muestra limitada utilidad para identificar cambios degenerativos, ya que en sujetos asintomáticos puede mostrar cambios hasta en el 100 % de pacientes después de los 50 años. Por esta razón no lo consideramos un aspecto a evaluar en nuestro estudio (6,14,57). La gammagrafía ósea contrario a lo anterior ha sido considerada un estudio útil en el diagnóstico de la disfunción de la ASI, con baja sensibilidad 13-46 % pero alta especificidad 89,5-100 % (30,58); esta última característica es un aspecto importante para establecer el diagnóstico de esta patología, por lo cual fue incluida en nuestra escala diagnóstica. En nuestro estudio encontramos la gammagrafía con hipercaptación sacroiliaca en el 50 % de los pacientes con diagnóstico de disfunción de la articulación.

En la literatura revisada se recomienda el bloqueo sacroiliaco como manejo inicial del paciente con hallazgos por historia clínica y al examen físico que sugieran disfunción de la articulación sacroiliaca. En caso de no lograr mejoría, se indicaría un bloqueo de las articulaciones facetarias, que por muchos autores representan la causa más frecuente de dolor lumbar específico y el diagnóstico diferencial más cercano (31). La denervación por radiofrecuencia de la articulación sacroiliaca ha mostrado utilidad para manejo del dolor de forma más prolongada, sin embargo la mayoría de autores la realizan posterior a establecer diagnóstico con un bloqueo intraarticular inicial (12,35,59-62).

Conclusión

La historia clínica y el examen físico de un paciente con dolor lumbar son el abordaje inicial para establecer el diagnóstico de la etiología. La disfunción de la articulación sacroiliaca es una patología importante como causa de dolor lumbar, sin embargo su diagnóstico clínico es muy difícil, por lo cual se hace necesario definir una combinación de test clínicos y de estudios paraclínicos para lograr diagnósticos más precisos. Sin embargo consideramos que se requiere un proceso estadístico completo de validación de la Escala SI5. Nuestros resultados son un estudio piloto inicial que nos va a permitir estructurar y redefinir una Escala de Disfunción de la ASI para concluir con mayor certeza.

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Dirección para correspondencia:
Silvia Tatiana Quintero
Unidad de Neurocirugía
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio ]]> Bogotá, Colombia
e-mail: silviatatianaquintero@gmail.com

Recibido: 01-09-13.
Aceptado: 07-12-13.