ORIGINAL

Estudio comparativo entre la radiofrecuencia térmica o convencional y la radiofrecuencia pulsada en el tratamiento del dolor de origen en la artropatía facetaria lumbar

Comparative study of the thermal or conventional radiofrequency and pulsed radiofrequency in the treatment of pain in the lumbar facet origin arthropathy

C. Nebreda, R. Vallejo, E. Salvador, A. Ojeda, L. Aliaga y R. Benyamin

Clínica del dolor. Hospital Quirón Teknon. Barcelona

Este estudio se realizó bajo la financiación de La Maratón de TV3. Proyecto 38. Maratón 2009. No ref.: 071310.

RESUMEN

Objetivo: Comparar los efectos de la Radiofrecuencia Térmica (RFT) versus la Radiofrecuencia Pulsada (RFP) sobre la rama media del ramo dorsal del nervio raquídeo en el tratamiento del dolor en la artropatía facetaria lumbar.
Diseño: Prospectivo, comparado, aleatorio y ciego.
Material y métodos: Elegimos veinte pacientes de una muestra total de 60 pacientes con dolor lumbar crónico procedente de las articulaciones, sin mejoría después de un tratamiento conservador de más de tres meses.
Los pacientes serían asignados de forma aleatoria: 30 RFT y 30 RFP.
Resultados: Se evaluaron los resultados de 12 pacientes en el grupo de RFT y 8 en el grupo de radiofrecuencia pulsada. No se observó ninguna diferencia en las características demográficas entre los dos grupos. Tres pacientes abandonaron el estudio. En el grupo de RFT se observó una disminución estadísticamente significativa de la Escala Visual Análoga (EVA) en todos los puntos de seguimiento (p < 0,005). Ninguno de los dos grupos mostró mejoría en el índice de incapacidad (ODI). A pesar de no ser estadísticamente significativo, se observó una disminución mantenida de las cifras del ODI en el grupo de RFT. En el grupo de RFP no se observaron reducción en las cifras del EVA y ODI.
Conclusiones: Consideramos a la RFT como adecuada y segura para el tratamiento del dolor de origen en las articulaciones facetarias lumbares, no así a la RFP.

ABSTRACT

Objective: To compare the effects of Radiofrequency Thermal (RFT) versus Pulsed Radiofrequency (RFP) on the middle branch of the dorsal ramus of the spinal nerve in the treatment of pain in the lumbar facet arthropathy.
Design: Prospective, comparative, randomized and blind.
Material and methods: We, initially, chose twenty patients of a total sample of 60 patients with chronic low back pain originating from the facet joints without improvement after conservative treatment of more than three months. Patients were randomly assigned 30 RFT and RFP 30.
Results: Results 12 RFT group and 8 were evaluated in the group of pulsed radiofrequency. No difference was observed in demographic characteristics between the two groups. Three patients dropped out. In the RFT group, a statistically significant decrease in Visual Analog Scale (VAS) at every point tracking (p < 0.005) was observed. Neither group showed improvement in disability index (ODI). Although not statistically significant, sustained decrease in ODI figures in the group of RFT was observed. In the group of RFP were not observed reduction in the numbers of VAS and ODI.
Conclusions: The RFT as suitable and safe for the treatment of pain originating from the lumbar facet joints, not to the RFP.

Key words: Pain lumbar, radiofrequency thermal, pulsed radiofrequency, lumbar facet joint syndrome lumbar facet.

Introducción

Una limitación común en el manejo de esta condición dolorosa es precisar un diagnóstico. La historia clínica y el examen físico, así como las pruebas basadas en imágenes, no son fiables en el establecimiento del mismo (4-7). Las articulaciones facetarias están inervadas por la rama media del ramo dorsal de los nervios espinales y, por ello, el método más confiable para establecer el diagnóstico etiológico del dolor es el bloqueo de dicha rama con anestésico local, tanto al nivel de la faceta que se quiere evaluar como del nivel inmediato superior. Debido al alto nivel de falsos positivos (45 %) encontrado con un solo bloqueo, se recomienda realizar dos bloqueos con anestésicos diferentes, lo cual incrementa la especificidad diagnóstica a un 75-85 % (8,9). Una vez precisado el diagnóstico, la neurotomía térmica percutánea de las ramas mediales que inervan las articulaciones facetarias es una alternativa eficaz de tratamiento en aquellos pacientes con dolor persistente tras un manejo conservador del mismo.

La neurotomía térmica (RFT) se realiza mediante un sistema de radiofrecuencia a través de un generador que emite corriente alterna de 500 KHz, la cual es conducida a través de una sonda que se introduce a través de una aguja especial con aislamiento a todo lo largo de la misma, con excepción de la punta (5-10 mm). La corriente generada en la sonda se concentra en la parte sin aislamiento de la aguja, produciendo vibraciones de las moléculas en los tejidos inmediatamente contiguos a la punta de la misma. Estos tejidos funcionan como una "resistencia" con la consecuente elevación de la temperatura y la lesión térmica de los mismos. A mediados del año 1990, un artículo que comparaba la utilización de la RFT convencional (65^oC) con un grupo de pacientes que recibía Radiofrecuencia Continua, en que la temperatura se mantenía por debajo de 42^oC, no mostró diferencias en los resultados obtenidos, generando dudas sobre el mecanismo real que aliviaba el dolor (10). Se sugirió entonces que los campos electromagnéticos generados a nivel de la punta de la aguja podían, potencialmente, ser responsables de la analgesia, independientemente del calor generado. De forma arbitraria, parámetros que incluían estallidos de corriente de 20 milisegundos (ms), seguidos de pausas sin corriente de 480 (ms), fueron entonces utilizados para tratar múltiples condiciones. La nueva terapia fue llamada radiofrecuencia pulsada (RFP) y fue descrita, por primera vez, por Sluijter (11). La idea ganó rápidamente aceptación entre la comunidad médica hasta el punto que, para la fecha de comienzo de este estudio, más de 120 artículos habían sido publicados haciendo referencia a esta técnica. Sin embargo, los resultados dispares publicados han promovido una gran controversia sobre la eficacia de esta terapia. Una razón de estos resultados puede deberse a la falta de comprensión sobre los mecanismos mediante los cuales la RFP modula, si es que lo hace, la conducción nerviosa. El objetivo de este estudio es comparar las dos modalidades de la aplicación de la radiofrecuencia sobre la rama media de la raíz posterior del nervio espinal correspondiente al nivel que origina el dolor lumbar, comúnmente tratada con RFT.

Material y Métodos

Estudio prospectivo, aleatorio, comparado y ciego en sesenta pacientes. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución (Centro Médico Teknon, Barcelona). Una vez obtenido el consentimiento informado por parte de los pacientes, se escogieron, preliminarmente 20 pacientes.

Criterios de inclusión

Pacientes mayores de dieciocho años con dolor lumbar crónico sin síntomas radiculares, falta de mejoría con tratamiento conservador de más de tres meses, respuesta positiva (> 50 % alivio del dolor) a dos bloqueos independientes de la rama medial, nivel de dolor mayor de 5/10, índice de incapacidad de Oswestry (ODI) mayor de 30 con uso mantenido de analgésicos en los últimos treinta días antes del estudio.

Criterios de exclusión

Falta de aprobación del consentimiento informado, presencia de patologías que requieren de cirugía de la espalda, cirugía lumbar previa coagulopatía no corregida el día del procedimiento, tratamientos previos con radiofrecuencia, progreso rápido de parestesias, síndrome Equino Caudal, intestino irritable o incontinencia urinaria, embarazo o lactancia, enfermedad maligna, enfermedad mental, alergia al contraste o anestésicos locales, presencia de déficit neurológico, sensorial o motor y proceso de litigio relacionado con condición médica.

Aquellos pacientes que obtuvieron una mejoría sobre la escala del dolor (EVA), mayor del 50 % por más de tres horas posteriores a ambos procedimientos, fueron seleccionados para el estudio. Los pacientes fueron asignados a cada grupo mediante un programa aleatorio computarizado.

Evaluación y seguimiento

Inicio. Visita 1: tras obtener el consentimiento informado los pacientes entraron en el estudio. Las siguientes informaciones/cuestionarios fueron obtenidas: demografía, historial médico completo, signos vitales, examen físico.

1. EVA; 2. Cuestionario de McGill forma corta; 3. Índice de discapacidad de Oswestry; 4. SF-36; 5. Cambio global de actitud del paciente; 6. Test de depresión de Beck; 7. Índice de calidad del sueño de Pittsburg, y 8. Registro de la vía y dosis de la medicación utilizada para el tratamiento del dolor.

Un investigador independiente llevó a cabo el seguimiento de los pacientes con el fin de mantener el ciego durante el estudio.

Tras el procedimiento, los pacientes fueron seguidos la segunda y cuarta semana para proseguir desde entonces con una visita al 3.^er y 6^o mes. En cada visita, los pacientes completaron los cuestionarios: 1. EVA; 2. Cuestionario de McGill forma corta y 3. Índice de discapacidad de Oswestry.

Intervenciones

Bloqueo diagnóstico: de forma ambulatoria, bajo condiciones asépticas y previa sedación con midazolan 2 mg i.v., se localizó, en posición de decúbito prono y bajo guía fluoroscópica en posición oblicua, el punto diana objetivo del procedimiento, el cual se sitúa en el ángulo formado entre la apófisis transversa vertebral y el proceso articular posterior para L3, L4, L5 y en la unión del ala del sacro y el proceso articular del sacro en S1. Se utilizaron agujas de calibre 22. Una vez colocada la aguja en el lugar deseado, 0,2 ml de onmipaque (contraste iodado no ionizado) fue inyectado bajo visión fluoroscópica en tiempo real para determinar la correcta posición de la misma y descartar la posible inyección vascular. Una vez confirmada la correcta posición de la aguja, 0,5 ml de bupivacaína al 0,5 % fue inyectado en cada nivel. Para mejorar la especificidad del diagnóstico se realizó un segundo bloqueo diagnóstico con 0,5 ml de lidocaína al 2 %. Un 50 % o más de reducción temporal del dolor lumbar confirma el diagnóstico de presunción.

Procedimiento utilizando la técnica de RFT y RFP

Una vez confirmada la correcta posición de la aguja RFK, de acuerdo a los resultados de la estimulación, se realizó la Radiofrecuencia Pulsada, dos ciclos en cada nivel (n = 8). Los parámetros escogidos para la RFP fueron 45 voltios en un tiempo total de 120 segundos, resultando una temperatura interna menor de 42^oC. En el grupo de RFT (n = 12) la colocación de las agujas en el target fue llevada a cabo con un abordaje desde posiciones más caudales (un nivel por debajo del punto objetivo) con el fin de dejar la aguja en posición paralela al ramo a lesionar con el objetivo descrito. Se verificaron las impedancias y se llevaron a cabo las pruebas de estimulación sensitiva y motora. Los parámetros escogidos para el procedimiento fueron de 80^oC durante un tiempo total de 80 segundos. Una vez finalizado el procedimiento, el paciente fue trasladado a la sala de recuperación, siendo dado de alta una hora después previa confirmación de sus buenas condiciones generales.

Análisis Estadístico

Fue llevado a cabo mediante la prueba de t pareada (Paired t-test) a 14 días, 1 mes, 3 meses y 6 meses.

Resultados

En el momento del análisis preliminar de resultados, 20 pacientes habían sido asignados de forma aleatoria, 12 en el grupo de RFT y 8 en el grupo de RFP. 3 pacientes abandonaron el estudio (1 en el grupo de la RFT y 2 en grupo de la RFP; 2 de ellos fueron sometidos a cirugía por sus médicos referentes y el otro cambió de domicilio imposibilitando el seguimiento adecuado del mismo). No se observó ninguna diferencia en las características demográficas entre los dos grupos. Los valores de EVA y ODI, antes del procedimiento y en los puntos de seguimiento, se presentan en las Tablas I y II. Estos, junto con las tendencias observadas en las Figuras 1 y 2, resaltan la notable diferencia entre los dos grupos. En el grupo de RFT (n11) se observó una disminución estadísticamente significativa en la EVA en todos los puntos de seguimiento (p < 0,005). Ninguno de los grupos mostró mejoría en el índice de incapacidad. Sin embargo, se observó una disminución de las cifras de Oswestry mantenida en los periodos de seguimiento en el grupo de RFT que, a pesar de no ser estadísticamente significativa, se mantuvo durante los periodos de seguimiento. En el grupo de RFP (n6) no se observaron reducción en las cifras de Oswestry. A pesar del pequeño número de sujetos asignados a cada grupo, los resultados negativos observados y los artículos publicados en la literatura, durante el tiempo en que nuestro estudio se realizaba, nos planteó problemas éticos que resultaron en la conclusión del estudio.

Discusión

En el momento de diseño del estudio, la aplicación de la RFP era una técnica utilizada para el manejo de artropatía lumbar facetaria y no existía ningún estudio publicado en el que se comparasen los dos sistemas de Radiofrecuencia. En el transcurso de nuestra investigación, diversos estudios acerca de la radiofrecuencia pulsada fueron apareciendo en sendas revistas de impacto. Tekin y cols. (12), en un estudio doble ciego, aleatorio, con un diseño muy similar al nuestro, llevaron a cabo la comparación RFT versus RFP para el manejo de dolor facetario crónico, donde se observó cómo sólo el grupo de RFT presentó una disminución estadísticamente significativa expresada en términos de reducción de niveles de dolor y de uso de medicación analgésica. Es de resaltar que el grupo de RFP presentó mejor respuesta clínica durante el seguimiento que el grupo placebo, por lo que, y a pesar de los datos publicados en este estudio contra la aplicación de la RFP a nivel facetario, decidimos continuar con el estudio en curso, ya que a nuestro entender, el mismo presentaba algunas diferencias fundamentales en cuanto al diseño del estudio, como son el diagnóstico de los pacientes con un único bloqueo, unido al hecho de que el grupo placebo pudiera comportarse como grupo activo.

Otro estudio se publicó en el intervalo de la ejecución del nuestro, donde se comparan grupos similares de tratamiento, pero esta vez sin la inclusión de un grupo control o placebo (13). Los autores observaron una tendencia en la que se apreciaba una mayor mejoría en el grupo de tratamiento con RFT, sin embargo no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos controles. Cabe mencionar, con respecto a este estudio, que casi la mitad de los pacientes seleccionados fueron perdidos durante el seguimiento del mismo, lo que nos sembró sendas dudas sobre el valor del mismo. Con todos estos factores, unidos a los datos obtenidos en nuestro análisis preliminar, decidimos concluir el estudio.

Conclusiones

Creemos que los resultados parcialmente obtenidos en este estudio pueden ser considerados de valor clínico, pues cotejan la reciente literatura que indica que la RFP, aplicada en la proximidad a la inervación de las facetas lumbares afectadas, no es efectiva en el tratamiento del dolor nociceptivo de origen en este mismo substrato anatómico. Además, se puede formular la hipótesis de que la RFP puede estar mejor indicada para el tratamiento de condiciones neuropáticas con un componente significativo de neuroinflamación.

Debido a los resultados obtenidos en el presente estudio, consideramos a la RFT como una opción adecuada y segura para el tratamiento del dolor de origen en las articulaciones facetarias lumbares.

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Dirección para correspondencia:
Eddy Salvador Moreno
eddysalvador80@gmail.com

Recibido: 11-05-15.
Aceptado: 10-08-15.