ORIGINAL

Prevalencia del dolor agudo postoperatorio en un servicio de cirugía gastro-intestinal y satisfacción del paciente

Prevalence of acute postoperative pain in gastrointestinal surgery service and patient satisfaction

M. L. Méndez Prieto, B. Orejas Carbonell, N. Peix Soriano y S. Herrero Nogues

Enfermeras del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Área Quirúrgica. Hospital Clínico. Barcelona

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: El tratamiento adecuado del dolor, la disminución del estrés preoperatorio, la rehabilitación y la nutrición precoz disminuyen la morbimortalidad postoperatoria y son la base actual del manejo del paciente quirúrgico. A pesar de haber mejorado los conocimientos sobre fisiopatología del dolor postoperatorio y de disponer de fármacos para su tratamiento, la mitad de los pacientes refieren dolor moderado o intenso.
Objetivos: 1. Conocer la incidencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio en una Unidad de Cirugía Gastro-intestinal. 2. Evaluar el valor predictivo de la escala visual analógica a las dos horas de la intervención, en relación al grado de dolor postoperatorio durante las primeras 24 horas. 3. Evaluar el grado de satisfacción de los pacientes respecto al control del dolor postoperatorio.
Material y métodos: Estudio observacional descriptivo y prospectivo, realizado en el Servicio de Cirugía Gastro-intestinal del Hospital Clínico de Barcelona. Se realizó la valoración del dolor en los siguientes momentos: a) al final de la intervención, inmediatamente tras ser extubado el paciente; b) a las dos horas post-intervención; c) a las 24 horas en reposo y en movimiento; d) se recoge el máximo valor de dolor, así como el mínimo dolor referido por el paciente en las últimas 24 horas desde el final de la intervención; e) se valoró la satisfacción del paciente en relación al tratamiento del dolor recibido por parte de los profesionales, y en comparación con las expectativas que él tenía antes de la intervención. Si ha tenido más o menos dolor del que él esperaba tener; f) se registra si el paciente ha podido dormir la primer noche después de la intervención.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital (CEIC). Se solicitó el consentimiento informado de todos los participantes.
Resultados: Se incluyeron 51 pacientes (54,9 % hombres y 45,1 % mujeres). La edad media fue de 55,9 ( DE: ± 16,32), 45 pacientes (88,2 %) refirieron haber experimentado dolor en algún momento durante las primeras 24 horas; el 11,8 % no tuvo dolor. En el momento de la entrevista a las 24 horas post-intervención, 41 pacientes (80,4 %) refirieron dolor leve (EVA de 0 a 3); el resto de pacientes 15 (19,6 %) refirieron tener dolor moderado (EVA de 4 a 6). El 88,2 % de los pacientes pudo dormir durante la primera noche después de la intervención.
Se encontró correlación entre el valor del EVA a las dos horas post-intervención y la intensidad del dolor valorada a las 24 horas, tanto en reposo como en movimiento (p = 0,049 y p = 0,03). Presentaron mucho más dolor de lo que ellos esperaban un 2 %, algo más de lo que esperaba un 21,6 %, mucho menos de lo esperado un 29,4 %, lo que esperaban un 33,3 %.
Conclusiones: La incidencia de dolor agudo postoperatorio (DAP) es de un 88,2 % a las 24 horas, siendo la intensidad leve en el 80,4 % de los pacientes y moderada en el 19,6 %. La EVA a las dos horas post-intervención tiene un alto poder predictivo de los pacientes que presentarán dolor durante las primeras 24 horas. El grado de satisfacción de los pacientes en relación al tratamiento del dolor fue elevado.

ABSTRACT

Introduction: Adequate pain treatment, together with items that reduce preoperative stress, introducing rehabilitation and nutrition at an early stage, decrease postoperative morbidity and mortality are the current basis of surgical patient management despite greatly improved knowledge of pathophysiology of postoperative pain and provide drug for treatment, half of the patients reported moderate to severe pain in the postoperative period.
Objectives: 1. Know the incidence and intensity of acute postoperative pain in gastrointestinal surgery unit. 2. Assessing the predictive value of visual analogue scale at two hours after surgery. 3. To measure the degree of satisfaction of the patients operated on CGI respect to postoperative pain control.
Material and methods: A prospective, descriptive, observational study, was conducted in the Department of Gastrointestinal Surgery Clinical Hospital of Barcelona. We performed a measurement of the degree of pain at different times: a) at the end of the intervention; b) at two hours post intervention; c) after 24 hours at rest and in motion immediately after extubation the patient; d) collect the maximum amount of pain and minimal pain reported by the expected patient in the last 24 hours from the end of the intervention is collected; e) patient satisfaction was assessed in relation to the treatment of pain received from professionals and compared to the expectations he had before surgery. If you have had more or less pain than he would have expected; f) the Clinical Research Ethics Committee of the Hospital (CEIC) approved in October 2011, and g) respondents were informed consent request.
Results: The study included 51 patients one (54.9 %) males and (45.1 %) women the mean age was 55.90 (SD ± 16.32). A total of 45 patients (88.2 %) reported having experienced pain Sometime in the last 24 hours versus 11.8 % 6 patients who had no pain at the time of the interview 41 patients (80.4 %) mild pain VAS 0-3. The remaining 15 patients (19.6 %) reported having moderate pain VAS 4-6. However, 88.2 % of patients could not sleep during the first night after surgery. A correlation between the value of EVA at two hours post intervention and assessed pain intensity at 24 hours, both at rest and in motion p 0.049 and p 0.03 Despite suffering pain satisfaction was very good, presented much more pain than they expected 2 %, something more than expected by 21.6 %, much less than what they expected 29.4 % what they expected 33.3 %.
Conclusions: 1. DAP incidence is 88.2 % at 24 hours after the IQ. With a mild pain intensity in 80.4 % of patients and moderate pain intensity in 19.6 %. 2. The Eva at two hours post-intervention, indicating that patients will require special attention and has a high predictive as it almost certainly will suffer pain 24 hours. 3. Although there is acute postoperative pain degree of patient satisfaction with physicians and nurses regarding their treatment was very satisfactory.

Key words: Acute postoperative pain, pain assessment, patient satisfaction.

Introducción

Los estudios realizados muestran una gran variabilidad en la incidencia e intensidad del dolor postoperatorio.

La valoración de la intensidad del dolor en movimiento es de suma importancia, ya que se ha demostrado que con diferentes pautas analgésicas, que en reposo producen efectos similares, se consiguen diferentes niveles de analgesia al evaluarse con movimiento.

Existen tres causas básicamente para intentar explicar la elevada incidencia de dolor postoperatorio:

1. La ausencia de conocimientos o conocimientos erróneos sobre el tratamiento del dolor por parte del personal sanitario.

2. La ausencia de valoración o valoración inadecuada de la intensidad del dolor, así como de la efectividad de los tratamientos utilizados.

3. La ausencia de formación y/o educación del paciente sobre las posibilidades de analgesia en el periodo postoperatorio.

Objetivos

1. Conocer la incidencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio en la Unidad de Cirugía Gastro-intestinal del hospital Clínico de Barcelona.

2. Evaluar el valor predictivo de la escala visual analógica a las dos horas de la intervención, en relación al grado de dolor postoperatorio durante las primeras 24 horas.

3. Medir el grado de satisfacción de los pacientes respecto al control del dolor postoperatorio.

Pacientes y Métodos

Se trata de un estudio observacional, descriptivo y prospectivo. El periodo de recogida de datos comprendió los meses de enero y febrero de 2012.

La muestra fue no probabilística y a conveniencia.

Criterios de inclusión

Fueron incluidos todos los pacientes intervenidos en el Servicio de Cirugía Gastro-intestinal sometidos a anestesia general o regional, entre los meses reseñados, cuya analgesia postoperatoria estaba incluida en alguno de los distintos protocolos de analgesia postoperatoria de nuestro hospital.

Fueron excluidos los pacientes con intervenciones urgentes o reintervenciones, y pacientes con discapacidad psíquica o mental, así como los pacientes que permanecieran intubados a las 24 horas.

Como instrumento de medida se utilizó el cuestionario de la Sociedad Americana del Dolor, con alguna modificación (Anexo 1).

Se consideró dolor leve un EVA de 1 a 3, dolor moderado un EVA de 4 a 6, y dolor intenso un EVA de 7 a 10.

La evaluación del dolor se realizó en los siguientes intervalos:

]]> - Al final de la intervención, inmediatamente tras la extubación del paciente.

- A las dos horas post-intervención.

- A las 24 horas en reposo y en movimiento.

- Se recoge el máximo valor de dolor, así como el mínimo dolor referido por el paciente en las últimas 24 horas, durante la entrevista.

Se valoró la satisfacción de los pacientes con el personal sanitario (médicos y enfermera) en relación al tratamiento del dolor. Se registró el tiempo que transcurrió entre la solicitud de analgesia y su administración.

Se incluyó una pregunta para valorar el grado de satisfacción de los pacientes, que considera las expectativas previas que el paciente tenía antes del proceso quirúrgico: "En comparación con lo que usted esperaba, ¿cuánto dolor ha tenido en las últimas 24 horas? Mucho más dolor de lo que yo esperaba, lo que yo esperaba, mucho menos de lo que yo esperaba, algo más, algo menos".

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital (CEIC).

A los encuestados se les solicitó su consentimiento informado.

El procedimiento seguido para la recogida de datos fue el siguiente:

]]> 1. Revisión de la historia clínica.

2. Valoración del dolor tras la extubación por la enfermera de anestesia o el anestesiólogo, al final de la intervención.

3. Valoración del dolor a las 2 horas postintervención por las enfermeras de la URPA.

4. A las 24 horas postintervención, la enfermera de anestesia les pasó el cuestionario adaptado de la Sociedad Americana del Dolor.

Se recogieron las siguientes variables sociodemográficas y del procedimiento anestésico realizado: edad, sexo IMC, ASA, nivel de estudios, tipo de cirugía, tipo de intervención (abierta o laparoscópica), tipo de anestesia y analgesia practicada.

Variables que hacen referencia al factor de estudio

Información recibida por el paciente referente al control del dolor. Se recoge en las preguntas 13 y 14: "¿al inicio de su estancia el médico y/o la enfermera le comunicaron la importancia del tratamiento del dolor?", "¿le indicaron que avisase si tenía dolor a la enfermera o al médico y que no se aguantase?". Han sido tratadas como variables categóricas binarias sí/no.

Intensidad de dolor. Se recoge en las preguntas 1, 2, 3, 4 y 5: "¿tenía dolor en la garganta?", "¿tenía dolor en el lugar de la intervención?", "¿tenía dolor en otros sitios?", "¿ha tenido dolor en las últimas 24 horas?", "¿ha podido dormir esta noche?". Han sido tratadas como variables categóricas binarias sí/no.

Las preguntas números 6, 8 y 9 han sido tratadas como variables categóricas ordinales de 10 categorías de 0 a 10: "En relación con la siguiente escala que va de 0 (nada de dolor) a 10 (máximo dolor inimaginable), ¿cómo valoraría el dolor que está sintiendo ahora en este momento en reposo, sin moverse de la cama?", "¿cuál ha sido el máximo dolor que ha tenido en las últimas 24 horas?", "¿cuál ha sido el mínimo dolor que ha tenido en las últimas 24 horas?".

Funcionalidad. Se recoge en la pregunta 7: "En esta escala del 0 al 10, indique qué siente ahora en este momento si se mueve, tose, cambia de posición, anda o se intenta levantar". Ha sido tratada como variable categórica ordinal de 0 a 10.

Expectativas. La pregunta 22 ha sido tratada como variable categórica ordinal: "en comparación con lo que usted esperaba, ¿cuánto dolor ha tenido en las últimas 24 horas?".

Satisfacción. Se recoge en las preguntas 11 y 12, donde se pregunta el grado de satisfacción con la manera en que los médicos y las enfermeras trataron el dolor. Estas preguntas fueron tratadas como variable categórica.

Variables recogidas que pueden actuar como factores de confusión

Procedimiento quirúrgico. Variable categórica independiente con 15 categorías (hemicolectomía derecha, sigmoidectomía, colectomía total, resección de recto más mesorrecto, TEM, gastrectomía total, baypass gástrico, tubulización en manga, esofagectomía, cierre de ileostomía, hernia de hiatus, reconstrucción de Hartman, cruce duodenal, proctocolectomía más reservorio en j , laparoscopia exploradora).

Tipo de intervención. Variable independiente categórica con tres categorías (abierta, laparoscópica, notes).

Tipo de anestesia. Variable independiente categórica con cinco categorías (general, locorregional, combinada, sedación, bloqueo de plexos).

Tipo de analgesia practicada. Variable independiente categórica con tres categorías (intravenosa, epidural, otras vías).

Complicaciones de la técnica analgésica. Variable independiente categórica binaria sí/ no.

Dolor en otras localizaciones. Preguntas 1 y 3, tratadas como variables categóricas binarias sí/no.

Análisis estadístico

Para la comparación de variables se utilizaron la correlación de Pearson y el test de Chi cuadrado, dependiendo de la naturaleza de las variables. Se utilizó el estadístico de Fisher cuando en alguna celda de la tabla de contingencia el valor era menor de 5. Se utilizó el programa informático SPSS V19.

Resultados

El número de pacientes operados en el periodo reseñado fue de 68, de los cuales se recogieron datos de 51.

Se excluyeron 3 pacientes por discapacidad psíquica, 4 pacientes por reintervención, 3 pacientes que se suspendieron por prolongación de las intervenciones anteriores, 4 pacientes programados que se suspendieron porque se realizaron reintervenciones que se incluyeron en el programa, y 3 pacientes por dificultad de comprensión oral.

Se analizaron 51 pacientes [54,9 % hombres (28) y 45,1 mujeres (23)]. La edad media fue de 55,9 (DE: ± 16,32) (rango 27-92). El IMC fue de 30,23 ± 9,56 (rango 17-69), ASA II: 68,6 %, ASA III: 23,5 %. El 19,6 % tenían estudios primarios, el 60,8 % estudios medios y el 19,6 % estudios universitarios.

A las 2 horas de finalizada la intervención 36 pacientes manifestaron dolor leve (70,6 %), 11 pacientes dolor moderado (21,6 %) y 4 pacientes dolor intenso (7,8 %).

45 pacientes (88,2 %) refirieron haber experimentado dolor en algún momento en las últimas 24 horas, mientras que 6 pacientes (11,8 %) no tuvieron dolor.

El 88,2 % de los pacientes pudo dormir durante la primera noche después de la intervención.

Hubo 19 pacientes (37,3 %) con dolor leve, 26 pacientes (51%) con dolor moderado y 6 pacientes (11,8 %) con dolor intenso.

Se encontró correlación entre el valor del EVA a las dos horas post-intervención y la intensidad del dolor valorada a las 24 horas, tanto en reposo como en movimiento (p = 0,049 y p = 0,03).

La máxima intensidad de dolor fue de 5,12 ± 1,65 (rango de 2 a 9). El mínimo dolor fue de 0,84 ± 0,95 (rango de 0 a 5).

Un 29,4 % de los pacientes tuvo que solicitar analgesia porque la que tenía pautada no fue suficiente. Hubo un 70,6 % que no necesitó analgesia adicional.

De los pacientes que solicitaron analgesia, los tiempos percibidos por los pacientes desde la solicitud hasta la administración fueron los siguientes: menos de 15 minutos el 21,6 %, y de 15 a 30 minutos el 7,8 %.

Se encontró correlación entre la solicitud de medicación analgésica adicional y el dolor máximo registrado en las últimas 24 horas, con una significación de p = 0,04.

El nivel de satisfacción de los pacientes con los médicos y las enfermeras, en relación a su tratamiento con el dolor, se muestra en la Tabla I.

No hemos encontrado relación entre el grado de satisfacción del paciente con médicos o enfermeras y la intensidad de dolor referida por el paciente, ya sea en el momento de la entrevista, máximo o mínimo grado de dolor.

A la pregunta de si al inicio de su estancia el médico o la enfermera le informaron de la importancia del tratamiento del dolor, 47 pacientes estaban informados (92,2 %) y 4 pacientes no estaban informados (7,8 %).

Los efectos adversos registrados fueron prurito (2 %), náuseas (33,3 %), vómitos (2 %), sedación (3,9 %) y sensación de adormecimiento de piernas (3,9 %).

A la pregunta "En comparación con lo que usted esperaba, ¿cuánto dolor ha tenido en las últimas 24 horas?", los resultados fueron: algo más de lo que esperaba (21,6 %), lo que esperaba (33,3 %), algo menos de lo que esperaba (13,7 %), mucho menos de lo que esperaba (29,4 %) y mucho más de lo que yo esperaba (2 %).

Discusión

La incidencia de dolor postoperatorio en las primeras 24 horas del postoperatorio es del 82,2 %, cifra algo menor que la obtenida en otros estudios realizados en España, donde es cercana al 90 %.

Un factor a tener en cuenta es el case-mix de cada hospital. Nuestra muestra es de pacientes de un hospital terciario referente en cirugía gastrointestinal, pacientes de alta complejidad. La intensidad del dolor a las 24 horas en reposo es leve en el 80,4 % de los pacientes, y moderada en el 19,6 %. Este porcentaje aumenta al 51 % cuando se evalúa el dolor en movimiento.

Resulta llamativo que incluso entre los que expresan dolor a las 24 horas, los que están satisfechos superan el 90 %. Probablemente esto es debido a que la satisfacción del paciente esté más relacionada con los aspectos de relación interpersonal entre el paciente y los profesionales sanitarios que con aspectos técnicos.

Limitaciones del estudio

La valoración del dolor postoperatorio se realiza sólo en un tipo de pacientes determinado (los sometidos a cirugía gastrointestinal), pero que se consideran cirugías que provocan una intensidad de dolor severo. El 99 % de las intervenciones fueron realizadas por laparoscopia, y estos procedimientos tienen una intensidad media de dolor mayor que las intervenciones abiertas durante las primeras 24 horas.

Otra posible limitación es que la realización de encuestas puede presentar una serie de sesgos relacionados con la validez de la información suministrada por el paciente, en una situación de vulnerabilidad y dependencia hacia el personal sanitario.

Conclusiones

1. La incidencia de dolor agudo postoperatorio fue de un 88,2 % a las 24 horas después de la IQ. Con una intensidad de dolor leve en el 80,4 % de los pacientes, y moderada en el 19,6 %.

2. La valoración de la EVA a las dos horas post-intervención puede indicar a los profesionales sanitarios quiénes son los pacientes que requerirán especial atención.

]]> 3. El uso de la EVA (medición del grado de dolor) de manera regular por parte de las enfermeras tiene una importancia relevante para conseguir mejorar la atención de los pacientes quirúrgicos.

4. El grado de satisfacción del paciente con los médicos y las enfermeras, en relación a su tratamiento, fue elevado.

Aplicabilidad

El estudio tiene una validez interna importante porque nos indica en qué punto estamos, abriendo posibilidades de mejora, como pueden ser formación e información a pacientes y profesionales para conseguir disminuir la incidencia de dolor agudo postoperatorio.

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Dirección para correspondencia:
M. L. Méndez Prieto
luzmendezprieto@gmail.com

Recibido: 10-04-14
Aceptado: 24-07-14