La terapia asistida con perros en el tratamiento de las personas con dolor crónico: una revisión sistemática
Dog-assisted therapy in the treatment of people with chronic pain: a systematic review
S. Pedrosa1, D. Aguado1, S. Canfrán1, J. Torres2,3 y J. Miró3,4,5,6
1Departamento de Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid.
2Departamento de Psicología Clínica, Experimental y Social. Área de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Huelva.
3Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor - ALGOS. ]]>
4Centro de Investigación en Evaluación y Medida de la Conducta.
5Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili.
6Cátedra de Dolor Infantil URV-Fundación Grünenthal, Universidad Rovira i Virgili. Tarragona
Este artículo ha sido posible gracias, en parte, a las ayudas de la Obra Social de La Caixa, del Vicerectorado de investigación de la Universidad Rovira i Virgili y del Ministerio de Economía y Competitividad (PSI2012-32471; PSI2015-70966-P). El trabajo de JM también se beneficia de la ayuda de la Institució Catalana de Recerca i Estudis Avançats (ICREA-Acadèmia) y de la Fundación Grünenthal.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: La terapia asistida con animales se está utilizando de diversas formas para mejorar la calidad de vida de las personas con dolor crónico. El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión sistemática de las publicaciones disponibles y resumir lo que se sabe sobre esta forma de terapia complementaria.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda en las bases de datos MEDLINE (vía PubMed), CINAHL, PsycINFO, Web of Science Core Collection, Psychology and Behavioral Sciences Collection desde sus inicios hasta enero de 2016. ]]>
Resultados: Se identificaron un total de 179 artículos, de los que se revisaron 135 para su potencial inclusión en este trabajo. Finalmente, se han incluido 7 trabajos. Los resultados de estos estudios muestran que, en general, las personas que han participado de estas terapias informan de una menor intensidad de dolor, mejor estado de ánimo y, en general, de mejor calidad de vida. Los trabajos publicados no describen detalladamente el tipo de intervención planteada ni sus componentes específicos; así son difíciles de replicar.
Conclusiones: Aunque los estudios revisados muestran resultados positivos, las investigaciones han utilizado diseños poco elaborados y de escasa exigencia metodológica. En futuras investigaciones es de esperar un mayor rigor y control. También una mejor descripción de las intervenciones, detalle fundamental para identificar qué variables son las responsables últimas de los efectos beneficiosos de los que se informan.
Palabras clave: Terapia asistida con animales, terapias complementarias, dolor crónico, revisión sistemática.
ABSTRACT
Objective: Animal-assisted therapy is used in various ways to improve the quality of life of people with chronic pain. The aim of this work was to conduct a systematic review of the literature, and summarize what is known about this form of complementary therapy.
Methods: A search was conducted in the following databases MEDLINE (via PubMed), CINAHL, PsycINFO, Web of Science Core Collection, Psychology and Behavioral Sciences Collection, since its inception until January 2016.
Results: A total of 179 items were found, and 135 were reviewed for potential inclusion in this study. Finally, we have included 7 articles. The results of the studies reported in these articles show that, in general, people who have participated in animal-assisted therapy report lower pain intensity, improved mood and overall better quality of life. Published reports do not provide detailed information about the type of intervention being used, nor its specific components, thus offering little possibility of replication.
Conclusions: Reviewed studies show positive results, however these are based on poor designs. Future research with greater rigor and control is warranted. Future publications need to provide better descriptions of the interventions that are used, this is critical to identify which variables are ultimately responsible for the beneficial effects that are being reported.
Key words: Animal-assisted therapy, complementary therapies, chronic pain, systematic review.
]]> Introducción
El dolor crónico es un grave problema de salud pública. Todos los estudios recogen cifras elevadas sobre su prevalencia. Por ejemplo, en Europa, uno de cada cinco adultos (19 %) estaría experimentando algún tipo de dolor crónico (1). En España, los datos disponibles también son muy significativos. Por ejemplo, Huguet y Miró (2), en un estudio realizado con una muestra de escolares entre 8 y 16 años, detectaron que el 37 % de los participantes informaban de algún problema crónico de dolor. Igualmente, en ancianos la extensión del problema se revela muy alta. Así, por ejemplo, el único estudio específico sobre dolor crónico en ancianos realizado hasta la fecha en España registra que el 73 % de los participantes experimentaban algún tipo de dolor y que, mayoritariamente (94 %,) se trataba de un dolor crónico (3).
El impacto del dolor crónico en la vida de las personas es muy importante. Los estudios publicados demuestran que estas personas experimentan desajustes emocionales; (habitualmente informan de depresión, ansiedad o miedo) (4), problemas de sueño (5,6), discapacidad (7), interferencia en sus relaciones sociales (8) y, en general, de una peor calidad de vida (9). Además, los efectos del dolor crónico se dejan sentir más allá de quienes lo experimentan en primera persona y acaban afectando a todos los que conviven con el paciente. Así, por ejemplo, las investigaciones realizadas indican que los familiares experimentan malestar emocional (10), limitaciones en el funcionamiento diario (11), además de cierto sentimiento de culpabilidad (al menos en el caso de los padres de niños con dolor crónico) (12), así como problemas de pareja (13,14). Más aún, el dolor crónico también puede tener una incidencia importante en el ámbito económico, y de esta manera interferir en el funcionamiento familiar. En efecto, los costos directos e indirectos (por ejemplo, pérdida de productividad por no poder trabajar, sea porque se tiene un dolor invalidante o porque alguien debe permanecer en casa para cuidar de un ser querido con dolor crónico) son importantes. En España se ha estimado que el coste que provoca la atención a adultos con dolor crónico es de 16.000 millones de euros anuales (15). En los más jóvenes, las cifras también son de consideración. Según los estudios disponibles, los gastos anuales directos e indirectos se sitúan entre las 8.027 £ del estudio realizado en Bath (Inglaterra) por Sleed y cols. (16) y los 11.787 $ del trabajo de Groenewald y colaboradores, en los Estados Unidos (17).
Desafortunadamente, a pesar de contar con nuevos procedimientos diagnósticos, de los avances en la comprensión de la neurofisiología del dolor, y de disponer de tratamientos médicos, farmacológicos y quirúrgicos muy sofisticados, la mayoría de los pacientes no consiguen eliminar por completo el dolor. Ante esta falta de resultados cada vez es más frecuente que se recurra a tratamientos alternativos, complementarios a los tratamientos médicos tradicionales, para mejorar la calidad de vida de estas personas.
Las terapias complementarias son intervenciones no farmacológicas que se utilizan conjuntamente con la medicina convencional. En general, estas terapias tienen como objetivo principal mejorar la calidad de vida del paciente, reducir posibles efectos negativos derivados del tratamiento y aumentar la sensación de control percibido en el manejo de la enfermedad (18). Entre las terapias complementarias se incluye un amplio abanico de alternativas, tanto intervenciones con un amplio soporte empírico, por ejemplo, la hipnosis (19) o la meditación (20), como otras en las que las evidencias no son tan importantes o, en ocasiones, inexistentes (por ejemplo la aromaterapia) (Tabla I).
Entre las terapias complementarias destaca la terapia asistida con animales, tanto por la extensión en su uso como por los efectos beneficiosos que ha demostrado en diferentes dominios relacionados con la salud y el bienestar de las personas, con independencia de la edad y de la condición (21,22).
La terapia asistida con animales está basada en la introducción intencionada de un animal, habitualmente perros o caballos, con un entrenamiento específico y ciertas características de calma, estabilidad y obediencia, para facilitar el entorno terapéutico, con el propósito de alcanzar unos objetivos fijados por profesionales de la salud (23,24).
]]> La terapia asistida con perros es la terapia con animales más utilizada en personas con dolor crónico, aunque no existe una postura unívoca sobre su eficacia y, así, sobre la conveniencia de su uso. Una revisión sobre los estudios publicados podría servir para esclarecer las dudas que existen y, acaso, determinar la oportunidad e interés de incluir este tipo de intervenciones para mejorar la calidad de vida de las personas con dolor crónico cuando fuera posible. El objetivo de este trabajo es, pues, realizar una revisión sistemática sobre las intervenciones asistidas por perros en el tratamiento de las personas con dolor crónico.
Material y Métodos
Para realizar esta revisión, hemos seguido las recomendaciones de PRISMA (25). Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, CINAHL, PsycINFO, Web of Science Core Collection, Psychology and Behavioral Sciences Collection y Medline desde sus inicios hasta enero de 2016.
Las palabras clave y las estrategias que se utilizaron en el proceso de búsqueda fueron: ("animal facilitated therapy" OR "animal assisted activity" OR "animal assisted therapy" OR "pet therapy" OR "dog assisted" OR "service dog") AND ("chronic pain" OR "fibromyalgia" OR "headache" OR "migraine" OR "rheumatic disease" OR "low back pain" OR "trigeminal neuralgia" OR "neuropathic pain" OR "phantom pain" OR "neck pain" OR "arthritis pain" OR "lower extremity pain"). Igualmente, se revisó la bibliografía citada en artículos y trabajos de referencia para identificar artículos potencialmente relevantes que no se hubieran detectado en las revisiones de las bases de datos.
Para ser incluido en esta revisión, el artículo debía cumplir los siguientes requisitos: 1) estar publicado en inglés o español; 2) en una revista con sistema de revisión por pares, y 3) versar sobre el uso de la terapia asistida con perros en el tratamiento de personas con dolor crónico.
Los artículos identificados fueron evaluados por dos investigadores para comprobar si cumplían los criterios de inclusión en base al título y resumen en una primera fase y según el artículo completo en una segunda fase. Si había alguna duda sobre su elegibilidad, se valoraba hasta llegar a un consenso. En este trabajo no fue necesaria la intervención de un tercer investigador que habría actuado para dilucidar posibles faltas de acuerdo.
Resultados
En una primera fase, se identificaron 179 artículos, de los cuales se excluyeron 139 por duplicidad o por incumplir los criterios de inclusión. Tras este primer cribado, y revisados los títulos y resúmenes, se excluyeron 96 artículos y se revisaron en detalle 40. Tras este estudio pormenorizado, 7 artículos se incorporaron a la revisión final. La Figura 1 describe el proceso de selección utilizado en este estudio.
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Los estudios publicados son muy recientes, casi todos aparecen durante la última década; y todos, menos uno, se han realizado en los Estados Unidos, mayoritariamente en adultos con diferentes tipos de problemas de dolor, incluso con personas con deterioro cognitivo grave (Tabla II).
En general, se observan algunas deficiencias en los diseños (por ejemplo sólo cuatro son estudios controlados y aleatorizados, el resto no incluyen grupo control o de comparación con otras intervenciones y, en ocasiones, el tamaño muestral es pequeño).
No obstante, y aunque los resultados deben ser valorados a la luz de las deficiencias aludidas, en general, las personas que han participado en los grupos de terapias asistidas por perros informan de una menor intensidad de dolor, significativamente menor que la informada por las personas de los grupos control, al menos en aquellos casos en los que se ha comparado ambas alternativas. Así, por ejemplo, en el trabajo de Marcus y cols. (26), los pacientes informaron de una reducción significativa de la intensidad del dolor tras pasar un periodo de tiempo con un perro de terapia. En un estudio posterior, este mismo grupo de investigadores informa que pacientes con fibromialgia a los que les permitían interactuar con un perro mientras esperaban a iniciar la terapia, mostraron descensos significativos en el dolor percibido respecto a un grupo que permanecía en la sala de espera habitual sin interacción con el animal (27). También en personas con deficiencias mentales se han registrado resultados positivos. Por ejemplo, recientemente Lima y cols. (28) han publicado un estudio piloto con dos pacientes con enfermedad mental y discapacidad intelectual asociada a discapacidades motoras, cognitivas y sensoriales severas, en el que informan de mejoras relevantes tras una sesión de terapia asistida con perros. Uno de los pacientes era un niño de 5 años de edad con diagnóstico de enfermedad mental y discapacidad intelectual debido a una encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal. El otro era un niño de 6 años de edad con diagnóstico de enfermedad mental y discapacidad intelectual debido a una citopatía mitocondrial. Debido a la imposibilidad de comunicación oral, la medición del dolor se realizó por medio de la observación directa y evaluación de sus conductas. Ambos niños debían someterse a procedimientos rutinarios que ocasionaban dolor, como el cambio de pañales, posicionamiento en la silla de ruedas o cambiarse de ropa. Se comparó la intensidad del dolor (referido por las conductas manifiestas de los niños) de dos situaciones: por una parte, tras participar en una sesión de terapia con perro y, por otra, tras pasar idéntico tiempo con la madre. Tras un total de cinco sesiones en ambas modalidades, se analizaron patrones gestuales como sonrisas, gemidos, llantos y muecas, además de la frecuencia cardiaca, en cada una de las sesiones. Los investigadores señalan que la tendencia sonriente y el descenso en la frecuencia cardiaca de estos niños en las situaciones estudiadas fue mayor tras participar en las sesiones con perro de terapia.
Los resultados de estudios realizados en población pediátrica sin déficits cognitivos también muestran efectos positivos. Por ejemplo, el trabajo de Braun y cols. (29) con un grupo de niños ingresados en una unidad de cuidados intensivos muestra que la intervención de un perro de terapia durante un breve espacio de tiempo, de quince a veinte minutos, estaba asociado a una disminución de la intensidad del dolor autoinformado significativamente mayor que los registros de un grupo de niños que pasaban quince minutos en un ambiente tranquilo. La información que dieron los padres sobre la intensidad del dolor de los niños era concordante con las referidas por sus hijos.
Además de la reducción de la intensidad del dolor, los estudios disponibles también señalan reducciones significativas en el uso de fármacos específicos. Por ejemplo, el estudio de Lust y cols. (30), en el que participaron un grupo de 58 adultos con lesión cerebral adquirida, lesión medular, enfermedad degenerativa o grave discapacidad, informa que aquellos que participaron en la terapia disminuyeron el consumo de fármacos analgésicos respecto a los tres meses anteriores a las sesiones con el perro, así como una mejora en la calidad de vida.
Discusión
]]> El objetivo de este trabajo era identificar y analizar los estudios disponibles sobre el uso de la terapia asistida con perros en pacientes con dolor crónico. En esta revisión sistemática de la literatura hemos localizado y examinado 7 artículos.En general, los resultados de estos estudios muestran que la terapia con perros contribuye significativamente a mejorar el estado de los participantes en este tipo de intervención, reducir la intensidad del dolor y el consumo de analgésicos, y mejorar otras variables relacionadas como son la fatiga, el estado de ánimo y el malestar emocional.
Las causas subyacentes a estos efectos positivos son una cuestión actualmente en debate. Una hipótesis extendida atribuye los efectos benéficos a la reducción del estrés y la ansiedad. En efecto, diferentes estudios informan de reducciones significativas de los niveles de cortisol y frecuencia cardiaca (31,32), ambos indicadores de estrés, y frecuentemente relacionados con el dolor (33). Otras variables cuantificadas en la interacción perro-paciente, y que se podrían relacionar con un posible efecto analgésico, son el aumento de algunas sustancias como la β-endorfina, la oxitocina, la prolactina, el ácido fenilacético y la dopamina (34). Aunque preliminares, estos hallazgos parecen indicar que existe una relación entre la participación en terapias con perros y la disminución del dolor.
No obstante, y a pesar de estos resultados positivos, el número de estudios con diseños rigurosos es escaso. Bien es verdad que este tipo de problemas se observan en los inicios de un área de investigación (como es el caso que nos ocupa), cuando existen pocos recursos para investigar y la penetración de las técnicas en las instituciones resulta difícil. Son necesarios más estudios, con diseños más exigentes y con muestras más amplias, para validar los resultados que aquí se han descrito. Más aún, la falta de información sobre qué se hace o cómo, o las diferencias en la forma en cómo se administra este tipo de intervención no permiten extraer conclusiones definitivas sobre cómo se debe proceder. Así, pues, los estudios futuros también deberían dedicarse a identificar qué elementos son los ingredientes activos de la intervención. Por ejemplo, no sabemos en qué contexto, realizado por quién y bajo qué condiciones, la intervención da mejores resultados. Tampoco se conoce el tiempo necesario o el número de sesiones imprescindibles para conseguir cambios significativos y estables, o si influiría en los resultados el uso de diferentes animales en una misma sesión, incluso si diferentes tamaños o tipo de pelaje y color del animal pudieran afectar a los resultados. Otro aspecto a investigar son los enlaces de afecto con el perro. Cabe pensar que una relación afectiva bien establecida será útil, pero se desconoce cuánto más útil, o si puede ser completamente prescindible, con lo que se ahorraría tiempo y recursos al utilizar este tipo de terapia. Igualmente relevante es identificar cómo debe ser el proceso de finalización de la terapia, es decir, si es necesario que sea de forma progresiva o el gradiente de separación y el proceso en el que tiene lugar no influyen en los resultados a largo plazo. Asimismo, es fundamental identificar las acciones más adecuadas para facilitar los objetivos que se pretenden. Por ejemplo, ¿es igualmente útil pedir a los pacientes que paseen con el perro, que le tiren una pelota, o que lo cepillen?, ¿o por el contrario unas acciones son más eficientes que otras?.
Los protocolos estandarizados tienen importantes ventajas tanto a nivel teórico como aplicado. Por ejemplo, podrían facilitar las comparaciones objetivas entre estudios y los terapeutas interesados podrían replicar y utilizar procedimientos que hubieran demostrado su eficacia.
A pesar de un creciente interés en las terapias con perros, todavía hay profesionales sanitarios y pacientes que lo consideran un entretenimiento que debe estar restringido a zonas de ocio y no trasladarlo a instalaciones sanitarias. Si bien es cierto que las terapias asistidas con perros no están exentas de riesgos debido a la potencial transmisión de enfermedades o a la posibilidad de que se produzcan mordeduras (35), la implantación de protocolos higiénicos, revisiones veterinarias periódicas adaptadas a las necesidades de las instalaciones y riesgo inmunológico del paciente (36) han de permitir superar sin demasiadas dificultades estas barreras (37).
La terapia asistida con animales en el tratamiento de los pacientes con dolor crónico es un área en desarrollo. La conveniencia sobre el uso de perros como terapia complementaria para mejorar la calidad de vida de estas personas es una cuestión debatible, que debe resolverse a partir de investigaciones bien diseñadas y ejecutadas. Si bien son necesarias más investigaciones, con los datos actualmente disponibles, y que hemos descrito en esta revisión, parece que la terapia asistida con perros puede contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico, y configurarse como una alternativa plausible para ciertos pacientes y bajo ciertas condiciones.
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Dirección para correspondencia:
Jordi Miró
jordi.miro@urv.cat
Recibido: 26-04-16.
Aceptado: 26-04-16.
