COMUNICACIONES

Intervención de enfermería para disminuir las complicaciones derivadas de la hospitalización en los ancianos

Nursing interventions aimed at reducing complications set in the hospitalisation of the elderly

Ana Dolores Canga Armayor¹; María Jesús Narvaiza Solís²

¹Diplomada en Enfermería. Licenciada en Pedagogía. Profesora Adjunta de Enfermería Geriátrica de la 
Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de Navarra. ^{]]> 2}Catedrática de Enfermería Médico-Quirúrgica de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de Navarra.

Este artículo recoge parte de un Proyecto de Investigación becado por Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. 
Expediente nº 52/00.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La hospitalización en los ancianos puede llevar a pérdidas de capacidad funcional y sensorial.
Pregunta de investigación: ¿Una intervención de enfermería protocolizada en ancianos que ingresan en un hospital de agudos disminuye las complicaciones de la hospitalización?
Diseño: Estudio experimental con grupo control (18 casos)/intervención (13 casos) y asignación aleatoria en pacientes mayores de 70 años. Intervención protocolizada. Instrumentos de medida al ingreso y el alta: escala de comportamiento de Crichton Royal (CRBRS), valoración de la piel, estado nutricional, riesgo caídas, secreciones vías aéreas. ]]> Resultados: El grupo control aumenta la puntuación en la escala de Crichton Royal, mientras que disminuye en el grupo intervención (p= 0,02).
Conclusiones: La intervención fue efectiva.

Palabras clave: Anciano hospitalizado, complicaciones de la hospitalización, protocolo de intervención de enfermería.

SUMMARY

Hospitalisation of the elderly can result in the lost of physical and cognitive skills.
Research Question: Does a standardised nursing intervention with elder patients who are admitted in acute wards reduce complications from hospitalisation?
Study design: Experimental study with a control group (18 cases) and an intervention group (13 cases). Participants (older than 70 years) were randomly allocated in the two groups. Standardised intervention. Measurements took place at admission and discharge. Measurement was made through: The Crichton Royal Behaviour Scale (CRBRS), assessment of skin, nutritional status, risk of falls, and presence of mucus in airways.
Findings: The control group obtained significantly higher scores in the Crichton Royal Behaviour Scale (p= 0.02) than the intervention group.
Conclusion: The intervention was effective.

Key Words: Hospitalised elderly, complications of hospitalisation, protocol of nursing interventions.

Introducción

Múltiples evidencias científicas (1-5) así como la experiencia profesional demuestran que la hospitalización supone para el anciano, independientemente de la causa del ingreso, un factor de riesgo, hasta el punto de que la OMS incluyó en su definición de factores de riesgo en 1974 “el período inmediato posterior al alta hospitalaria”. Desde el punto de vista geriátrico el riesgo se entiende como la probabilidad que tienen los ancianos de ser incapaces de enfrentarse a las necesidades vitales (6).

En el hospital, los ancianos se encuentran en un entorno extraño y amenazante, se ven sometidos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos, entre ellos la administración de fármacos como analgésicos y sedantes, a un mayor reposo que limita la capacidad de movimiento e incluso puede llega a generar inmovilidad y supresión sensorial, con la consiguiente dependencia, pérdida total o parcial de la autonomía, alteraciones cognitivas, depresión y trastornos nutricionales (3, 7-9).

Así mismo, la hospitalización facilita la aparición de complicaciones, sin relación con la enfermedad base, como el aumento del riesgo de úlceras por presión, vinculado con el estado de la piel y de la nutrición (10, 11), la facilidad para las caídas, con unas consecuencias físicas, psíquicas y socioeconómicas que las hacen ser una de las principales causas de morbimortalidad en los ancianos (12, 13). Según Halfon et al. (14), la tasa de caídas en el medio hospitalario de personas mayores es del 2,2 por 1.000, y entre los factores de riesgo que deben valorarse se encuentran los antecedentes de caídas anteriores (13, 15). Otros problemas que pueden presentarse son neumonías u otras infecciones, incontinencia fecal y/o urinaria, tromboembolismo, que aumentan el deterioro psicofuncional del anciano.

Como consecuencia se puede producir una disminución en la calidad de vida del anciano, con aumento de la duración de las estancias hospitalarias, incrementando los costes, y con un aumento de las tasas de mortalidad. En ocasiones, las alteraciones derivadas de la hospitalización exigen una atención en el domicilio del anciano que previamente no necesitaba e, incluso, la situación generada puede llevar al ingreso de la persona mayor en un centro residencial (2).

Sin embargo, en un hospital de agudos no se suelen tener en cuenta las características propias de la edad, ya que las enfermeras que allí trabajan, en la mayoría de los casos, no tienen una preparación geriátrica específica. Al mismo tiempo se está viendo que la proporción de enfermos ancianos que ocupan camas hospitalarias es cada vez mayor, de ahí la importancia de una valoración integral que, sin sustituir la historia clínica habitual, determine los riesgos de deterioro funcional y de aparición de complicaciones para poder planificar cuidados específicos para la población anciana hospitalizada que minimicen o prevengan los principales problemas que puedan presentarse (16-21). Así mismo se considera de gran importancia aplicar cuidados de educación, al anciano y acompañante, durante la hospitalización para fomentar el autocuidado durante el ingreso y al alta (22-24).

Los objetivos de este trabajo consisten en: 1. Conocer la efectividad de una intervención de enfermería protocolizada en pacientes ancianos hospitalizados para disminuir las complicaciones de la hospitalización, frente a los cuidados habituales; 2. Verificar si existen diferencias en la aparición de complicaciones entre el grupo control y el grupo de intervención.

Ámbito de estudio

Unidades de Hospitalización de Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Torácica (3º II y 3ª III) de la Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra.

Diseño del estudio

Estudio experimental con grupo control-grupo intervención y asignación aleatoria.

Muestra

Los sujetos participantes fueron asignados al azar a dos grupos: intervención (13 ancianos) y control (18 ancianos). El tipo de aleatorización empleado fue simple, utilizando un listado de números aleatorios generados por el programa EpiInfo. El método de aleatorización fue enmascarado mediante la utilización de sobres sellados que fueron numerados de forma secuencial. La muestra consistió en los ancianos que ingresaron en las unidades citadas durante seis meses. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 70 años, con puntuación no superior a 10 en la escala de valoración del comportamiento de Crichton Royal, con una estancia superior a cinco días y sin diagnóstico previo de una patología neurológica y/o psiquiátrica. Los datos sociodemográficos estudiados fueron las variables de edad, sexo, tipo de vivienda, compañía, nivel de educación y motivo del ingreso.

Para llevar a cabo la investigación, se obtuvieron las correspondientes aprobaciones éticas al Proyecto. En el momento del ingreso se informaba al paciente y, una vez conseguido el consentimiento informado, se le incluía en uno u otro grupo como se ha indicado.

Instrumentos de medida de las variables dependientes

La valoración de todos los pacientes de la muestra al ingreso y al alta fue realizada por el equipo investigador. Los instrumentos utilizados se describen a continuación:

1. Escala de comportamiento de Crichton Royal (CRBRS) (25): contiene 10 ítems que miden aspectos funcionales básicos, cognoscitivos y sociales: movilidad, capacidad de comer, vestirse y bañarse, sueño, control de esfínteres, orientación, comunicación, cooperación y estado de ánimo. Cada ítem tiene cinco categorías de calificación, considerando 0 puntos no-empeoramiento y 4 puntos severo empeoramiento (Anexo I). El nivel de mayor deterioro corresponde a 38 puntos.

2. Escala de valoración de la piel según los cuatro estadios de desarrollo de las úlceras (26).

3. Valoración del estado nutricional: a) Índice de masa corporal (IMC); b) Factores que influyen en la alimentación: dieta, masticación, dentadura postiza, estado de las encías.

4. Valoración riesgo de caídas: se evaluaron las variables: marcha, equilibrio, seguridad al deambular, tono muscular, utilización de gafas, fármacos depresores, calzado adecuado, antecedentes de caídas.

5. Valoración de presencia de secreciones en vías aéreas: tos, expectoración y auscultación pulmonar.

El protocolo de intervención era realizado por las enfermeras de las unidades hospitalarias indicadas y fue elaborado adaptándolo a las hojas del plan de cuidados de dichas unidades, que están estructuradas según los patrones funcionales de salud de Marjorie Gordon. En él se diferencian los cuidados de valoración, terapéuticos y de educación. En el Anexo II se exponen resumidamente las actividades de enfermería de educación respecto a la movilidad y riesgo de caídas.

Elaboración y control de calidad de datos

Análisis estadístico

Se utilizó el paquete de programas estadísticos SPSS versión 9.0. El análisis descriptivo de las variables categóricas se realizó mediante una descripción de frecuencias y en las variables cuantitativas se calculó la media y la desviación estándar. Para comparar los grupos control e intervención, así como la valoración de diferencias entre ambos grupos en el tiempo, se utilizaron la t de Student para los cambios en las medias, y la probabilidad exacta de Mann-Whitney en el caso de las variables que no seguían una distribución normal. Para comparar las proporciones entre ambos grupos se calculó la Χ² de Pearson o el test exacto de Fisher cuando las variables no seguían una distribución normal.

Resultados

En los datos sociodemográficos no existían diferencias significativas entre el grupo control y el grupo intervención respecto a la edad (p= 0,83), sexo (p= 0,45), tipo de vivienda (p> 0,99) y compañía (p= 0,74). El motivo del ingreso era similar (p= 0,54), predominando ser sometido a un cateterismo/cirugía extracorpórea o recibir tratamiento por insuficiencia cardíaca. Así mismo, no había diferencias significativas respecto al estado de salud de ambos grupos al ingreso (p= 0,54).

El estado nutricional era adecuado y sin diferencias significativas entre los grupos al ingreso (IMC: p= 0,86) y al alta (IMC: p= 0,62), aunque se produjo un ligero deterioro en ambos grupos. La generalidad de los ancianos llevaba una dieta normal y equilibrada, y, aunque 22 tenían dentadura postiza, ésta se encontraba bien ajustada, sin lesionar las encías, permitiendo una buena masticación y poder comer alimentos sólidos. El estado de la piel era normal tanto en el ingreso como al alta en cada paciente. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.

Con relación a que los ancianos hubieran sufrido alguna caída antes del ingreso, en el grupo control contestó afirmativamente el 55,1%, y en el de intervención el 46,2%. Sin embargo, a lo largo de su hospitalización, ninguno de los ancianos padeció ninguna caída. La mayoría de los pacientes presentaba al ingreso una marcha estable y buen equilibrio, aunque al ser dados de alta seis ancianos del grupo control y dos del grupo de intervención presentaban inestabilidad al caminar, dato que se correspondía con una ligera afectación del equilibrio. La percepción sobre si el calzado era o no adecuado era distinta cuando lo indicaba el propio interesado o el investigador. Este último señalaba que, en la mayoría de los casos, los ancianos de ambos grupos utilizaban un calzado inadecuado que podía facilitar una caída. Los demás parámetros estudiados en este apartado se encontraban en ambos grupos dentro de la normalidad tanto al ingreso como al ser dados de alta, sin diferencia significativa entre ellos.

Prácticamente la mitad de los pacientes de ambos grupos, ocho en el de control y seis en el de intervención, ingresaron con tos acompañada de expectoración y estertores crepitantes en las bases pulmonares. En los dos grupos la sintomatología había disminuido al ser dados de alta, sin diferencias entre ambos (p= 0,72) (Tabla 1).

Durante la hospitalización, dentro de los aspectos funcionales básicos, cognoscitivos y sociales que se incluyen en dicha escala, se alteraron de forma prioritaria los que corresponden al autocuidado (vestirse, comer e higiene) y a la movilidad. Pudo observarse una ligera agitación que dificultaba el sueño, pero era controlada fácilmente mediante fármacos, así como una ligera pérdida de memoria a corto plazo. Sólo en dos casos aparecieron accidentes ocasionales de incontinencia urinaria.

Al estudiar en conjunto la evolución de cada grupo, encontramos que en el grupo de intervención, entre el ingreso y el alta, disminuye la puntuación, mientras que en el grupo control aumenta, siendo significativos ambos cambios (p= 0,05). Al comparar ambos grupos, valorando la puntuación al alta, también se observan diferencias significativas (p= 0,02).

Discusión

Los participantes de los dos grupos de estudio eran muy homogéneos tanto en los datos sociodemográficos como en factores que puedan influir en la situación de los ancianos (vivienda, compañía). No había diferencias significativas con relación a los motivos del ingreso, ya que existía un porcentaje similar de procesos que requerían tratamiento médico o una intervención quirúrgica.

La pérdida de apetito, la disminución de ingesta de alimentos y la discreta disminución del índice de masa corporal consideramos que pueden ser debidos al tratamiento recibido y a los cambios de hábitos que supone la hospitalización: horario y tipo de comidas, reducción de paseos habituales… En cualquier caso, se mantiene adecuada en todos los ancianos sin observarse diferencias significativas en su evolución desde el ingreso al alta.

Aunque se indica una prevalencia de úlceras por presión en hospitales de agudos de un 12% para los mayores de 65 años (32), no observamos ninguna alteración de la piel en nuestros pacientes. Consideramos que es debido a que en las unidades hospitalarias donde se ha realizado el estudio dentro de los cuidados establecidos de forma estándar se pone especial énfasis en los cuidados de la piel (medidas preventivas). Diversos estudios (11, 17, 19) demuestran cómo la utilización de escalas de valoración de riesgo y la planificación de medidas preventivas conducen a minimizar este problema.

La marcha se hace más inestable en algunos pacientes, con una ligera afectación del equilibrio. Este dato coincide con una mayor puntuación del ítem movilidad en la escala de comportamiento de Crichton Royal.

Se han encontrado diferencias significativas (p= 0,02) en la escala de comportamiento de Crichton Royal, encontrándose un mayor deterioro en el grupo control, especialmente en los aspectos de autocuidado y movilidad, como ya ha sido descrito por diferentes autores (3, 5, 6, 9), que destacan la importancia del problema y la necesidad de poner en marcha un programa de prevención en los hospitales.

El hecho de la gran homogeneidad de los grupos es relevante para la investigación, ya que se elimina una serie de influencias procedentes de variables extrañas que podrían haber influido a la hora de evaluar la efectividad de la intervención. Al mismo tiempo, el que no existan diferencias significativas entre el grupo control y el de intervención en las variables estudiadas al ingreso y en el momento del alta, hace pensar que las diferencias encontradas en la escala de comportamiento de Crichton se deben al plan de cuidados de la intervención.

La escasa muestra estudiada no nos permite generalizar estos resultados, pero sí sugiere que una intervención protocolizada en pacientes ancianos que ingresan en un hospital de agudos puede disminuir las complicaciones que conlleva la hospitalización. Es importante realizar estudios más amplios para llegar a resultados más concluyentes.

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Correspondencia: ]]> Ana Dolores Canga Armayor
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