COMUNICACIONES
Evaluación de los factores de riesgo y los tipos de superficie para el desarrollo de las úlceras por presión en el enfermo crítico
Assessment of risk factors and the types of surface for the development of pressure ulcers on critical ill patients
1Concepció Fuentes i Pumarola, 2Núria Bisbe Company, 2Maria Àngels Galvany Ferrer, 2Dolors Garangou Llenas
1DUE. Profesora colaboradora Escuela Universitaria de Enfermería, Universidad de Girona.
2DUE. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta.
RESUMEN
Objetivos: Evaluar los factores de riesgo y los tipos de superficie para el desarrollo de las úlceras por presión (UPP) en el enfermo crítico ingresado en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Material y métodos: Estudio prospectivo de incidencia de UPP.
Población: Enfermos ingresados en una UCI con EMINA© de alto riesgo, estancia mínima de 48 horas y que no presentaran UPP al ingreso. Se registraron los datos demográficos, de gravedad al ingreso (SAPS II y APACHE III), diabetes, estado séptico, ventilación mecánica, incidencia y grado de UPP, y tipo de superficie de apoyo (alternante [SA] o estática [SE]).
Conclusiones: Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de UPP en el enfermo crítico fueron la edad, la estancia media y el tipo de superficie de apoyo, siendo muy significativa la disminución de la incidencia de UPP con las superficies alternantes.
Palabras clave: Úlceras por presión, factores de riesgo, incidencia, escala de EMINA, cuidados críticos, superficies de apoyo.
SUMMARY
]]> Objectives: To assess the risk factors and the types of surface for the development of pressure ulcers (PU) on critical ill patients in an Intensive Care Unit (ICU).Key words: Pressure sores, risk factors, incidence, EMINA score, critical care, support surfaces.
Introducción
De acuerdo con las directrices generales sobre prevención de úlceras por presión (UPP) del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)(1), las UPP constituyen un verdadero problema en diferentes ámbitos, como la salud y la calidad de vida de los pacientes, comportando un aumento de los recursos para el sistema de salud tanto humanos como materiales.La mayoría de ellas se podrían prevenir con unas estrategias de educación y prevenciones protocolizadas (2). Este problema es común en muchas instituciones sanitarias de toda Europa (3) y puede comportar responsabilidades legales al ser en muchas situaciones un problema evitable. En el Reino Unido las repercusiones legales del problema de las UPP ya son evidentes (4).
La prevalencia de UPP en las unidades de críticos en el Estado español es del 13,16% (5). Las localizaciones más frecuentes son: sacro 36,9%, talón 28,35%, occipital 13,04% (6).
La prevalencia en las unidades de críticos del Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta en el año 2003 fue del 19,37%.
]]> En los hospitales del Instituto Catalán de la Salud (ICS) se hace una monitorización de incidencia y prevalencia de las UPP como control de calidad de los cuidados de enfermería. La monitorización de la incidencia de las UPP es importante para la prevención de su aparición (7), así como utilizar una buena escala de valoración del riesgo potencial. Los requisitos básicos de una escala de valoración son que los ítems sean sensibles, específicos, aplicables y variables. En nuestro hospital utilizamos la escala EMINA (8) (Anexo 1), que ha sido elaborada por un grupo de enfermeras expertas en cuidados, gestión e investigación. Es una escala validada en todos los hospitales del ICS a través de un proyecto de investigación coordinado y financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS).En nuestra unidad observamos que en pacientes con el mismo riesgo (alto) de desarrollar UPP según la escala EMINA, a los que se aplicaban los mismos cuidados de prevención, algunos las desarrollaban, siendo la única diferencia la superficie de apoyo debido a que sólo disponíamos de siete superficies dinámicas (colchones alternantes de aire). El resto de camas estaban dotadas de superficies estáticas (colchonetas de fibras siliconizadas, colchones de espuma viscolástica o colchones de foam de poliuretano).
Diversos estudios centran la disminución de incidencias de UPP con la utilización de superficies adecuadas (9, 10).
La principal diferencia entre las superficies estáticas y las dinámicas es que las primeras nunca alcanzan presiones por debajo de los 17-20 mm Hg, mientras que las dinámicas pueden alcanzar valores inferiores a éstas gracias a la alternancia de llenado y vaciado de celdas de aire. Esto permite reducir y aliviar la presión en zonas de contacto. Los niveles de presión dependen del tamaño de sus celdas y su efectividad se mide según el tiempo de duración de cada ciclo (alrededor de 10 minutos). Este tipo de superficies está indicado para pacientes de medio y alto riesgo de UPP. Muchos autores han encontrado una relación significativa entre la severidad de las escalas de gravedad y el desarrollo de las úlceras por presión (11, 12, 13) . Por todo ello, se planteó esta investigación con los siguientes objetivos: evaluar posibles factores de riesgo que no se contemplan en las escalas de gravedad para el desarrollo de las úlceras por presión y valorar la influencia de los tipos de superficie utilizadas en el enfermo crítico ingresado en nuestra unidad de cuidados intensivos.
Material y métodos
Se trata de un estudio prospectivo de incidencia de UPP en enfermos críticos con EMINA de alto riesgo y gravedad severa con un NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score) medio de 32 puntos, donde se analizan los factores de riesgo, los parámetros de gravedad y la puntuación EMINA en aquellos enfermos que desarrollan UPP.
El estudio lo realizó el personal de enfermería en la UCI polivalente (14 camas) del Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta, hospital de nivel 2. Tomamos como muestra todos los enfermos ingresados en la UCI entre enero y septiembre de 2005. Los criterios de inclusión fueron: enfermos ingresados con EMINA de alto riesgo: 8-15 puntos y una estancia mínima de 48 horas, siendo los criterios de exclusión los enfermos que presentaban una UPP al ingreso en la unidad.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, estancia media, grupo diagnóstico, si padecían diabetes, si se encontraban en estado séptico (14) (Anexo 2), si precisaban ventilación mecánica, índices de gravedad (SAPS II, APACHE III), puntuación escala EMINA, incidencia de úlceras, fecha de aparición UPP, localización y grado, tipo de superficie de apoyo (estática o dinámica). Durante el período de nuestro estudio disponíamos de los siguientes colchones alternantes como superficies dinámicas: un colchón Trinova ®, un Nimbus® 3, dos Alpha Relief ®, un Aerocare® 2010, un Duo™2 y un TheraKair®. El resto de camas estaban dotadas de las superficies estáticas: una colchoneta de fibras siliconizadas, tres colchones de espuma viscolástica, y tres colchones de foam de poliuretano. Los enfermos que ingresaban ocupaban la cama libre que había en ese momento y por tanto con la superficie de apoyo disponible en la cama (dinámica o estática).
Se elaboró una hoja para la recogida de datos (Anexo 3). Iniciábamos la recogida de datos a las 48 horas de ingresar el enfermo que reunía los criterios de inclusión antes descritos. Valorábamos el estado de la piel del enfermo diariamente. En caso de aparición de UPP se registraba el día, grado y localización. Finalizábamos la recogida de datos en caso de aparición de UPP, al alta o si se producía defunción del paciente.
El análisis estadístico de los datos recogidos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 12. Las variables cuantitativas se expresaron con la media (DE) y las cualitativas mediante porcentajes. Se compararon ambos grupos con la t de Student y χ2. Se consideró que existía significación estadística cuando se halló un valor de p< 0,05.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 210 enfermos de los cuales el 64,3% eran hombres y el 35,7% mujeres. El 39,5% de éstos dispusieron de superficies dinámicas mientras que el 60,5 % de superficies fueron estáticas (Fig. 1). La edad media de la muestra fue de 54 (DE 19) años (mín. 14 - máx. 86). La distribución por grupos diagnósticos fue la siguiente: el 32,4% eran enfermos quirúrgicos, el 37,6% médicos, y el 30% traumáticos. La media de la puntuación EMINA fue de 11,57 (DE 1) puntos. La estancia media de los pacientes estudiados fue de 12,29 (DE 9) días (mín. 2 - máx. 56). Desarrollaron UPP un total de 43 enfermos (20,5%), el 16,3% disponía de superficies dinámicas y el 83,7% de superficies estáticas (p< 0,0005) (Fig. 2). En la Tabla 1 se resume la localización y estadios de las UPP desarrolladas. La media de días de aparición de UPP fue de 6,26 (DE 5,14) días, la comparación de medias según el tipo de superficie no resultó estadísticamente significativa (p= 0,885). La edad media de los pacientes con UPP fue de 59,8 (DE 19) años y de 52,6 (DE 18) años en los enfermos que no desarrollaron UPP (p= 0,02). La estancia media de los enfermos con UPP fue de 19,4 (DE 12) días y de 10,4 (DE 7) días en los que no desarrollaron úlcera (p< 0,0001). No hallamos diferencias significativas entre la aparición de UPP, sexo y grupo diagnóstico (Tabla 2). Tampoco hallamos diferencias entre UPP, diabetes, estado séptico, ventilación mecánica y los índices de gravedad (SAPS II y APACHE III) (Tablas 3 y 4).
Discusión
Los resultados muestran que de los posibles factores de riesgo analizados que no se contemplan en las escalas de gravedad para el desarrollo de las UPP, como la diabetes, ventilación mecánica, estado séptico, índices de gravedad (SAPS II y APACHE III), ninguno presentó una relación estadísticamente significativa en nuestro estudio.
Existen diferentes escalas de valoración de riesgo para desarrollar UPP. Aunque, según Keller y cols. (16) y Westrate y cols. (17), las escalas de Braden y la de Waterlow son las únicas testadas científicamente para ser utilizadas en la UCI, observamos que en la escala de Waterlow el ítem de la nutrición es valorado sin tener en cuenta los valores séricos proteicos al igual que la escala Braden. En nuestro trabajo utilizamos la escala EMINA, donde este ítem sí se tiene en cuenta, por lo que la consideramos válida para los enfermos críticos.
El sexo, en los resultados obtenidos en nuestro estudio, no se correlaciona con la incidencia de UPP como observan Aizpitarte y cols. (18). Al contrario que estos autores, en nuestros resultados la edad sí se relaciona con la incidencia de UPP. Arrondo y cols. (19), en su estudio de 1995 coinciden con nuestros resultados respecto a la asociación estadísticamente significativa entre las variables edad y estancia con la aparición de UPP.
En el análisis de los resultados se observa la eficacia de las superficies de apoyo dinámicas en la prevención de la aparición de UPP, igual que se describe en otros estudios (Torrance y cols. (7), Keller y cols. (16) y Ramón y cols.(10). Sin embargo, otros autores (Gozalbes y cols. 2005 (20), en su revisión bibliográfica concluyen que no disponen de evidencia de suficiente calidad que permita recomendar las superficies de aire alternante sobre otras superficies. Pero dichos estudios contemplan pacientes con diferentes valoraciones de riesgo y de diferentes ámbitos, así como con tamaños de muestra a veces insuficientes, mientras que nuestro estudio se centra sólo en enfermos críticos con alto riesgo.
Conclusiones
Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de UPP en el enfermo crítico fueron: la edad, la estancia media y el tipo de superficie de apoyo; siendo muy significativa la disminución de la incidencia de UPP con las superficies dinámicas alternantes de aire.
Los resultados de este estudio han conllevado la instauración de colchones alternantes de aire para todas las camas en la nueva UCI de nuestro hospital. Evidentemente la utilización de superficies dinámicas en ningún caso debe sustituir otras medidas de prevención como son las que contempla nuestro protocolo.
]]>Agradecimientos
Quisiéramos agradecer la colaboración de Marga Montiel, DUE, por su participación en la recogida de datos, a los Dres. Alfons Bonet y Josep-Maria Sirvent por su apoyo y asesoramiento a lo largo del estudio.
Bibliografía
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