ORIGINALES
Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: uso clínico en España y metaanálisis de la efectividad de las escalas
Pressure ulcers risk assessment: Clinical practice in Spain and a meta-analysis of scales effectiveness
Pedro L. Pancorbo-Hidalgo1; Francisco P. García-Fernández2; J. Javier Soldevilla-Agreda3; Fernando Martínez-Cuervo4
1Departamento de Enfermería. Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén. Comité Director del GNEAUPP.
2Unidad de Formación, Investigación y Calidad, Complejo Hospitalario de Jaén. Comité Director del GNEAUPP. ]]>
3Área de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas y Medicina Preventiva, Servicio Riojano de la Salud. Profesor de Enfermería Geriátrica, Escuela de Enfermería de Logroño. Director del GNEAUPP.
4Director del Centro Polivalente de Recursos para Personas Mayores "La Vega", Mieres, Principado de Asturias. Comité Director GNEAUPP.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivos: 1) Actualizar el conocimiento sobre las escalas de valoración del riesgo de úlceras por presión (EVRUPP): validación, eficacia y predicción del riesgo. 2) Identificar los métodos usados para valorar el riesgo de desarrollarúlceras por presión en la práctica clínica real en España.
Métodos: Para el primer objetivo, se ha realizado una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis de los estudios de validación. La búsqueda se hizo sobre 14 bases de datos bibliográficas con los descriptores "úlceras por presión", "úlceras por decúbito ", "valoración del riesgo" y sus combinaciones. Se realizó una valoración crítica de los estudios encontrados mediante la guía CASP. Se extrajeron los datos de validación de cada escala y se realizó un metaanálisis para las escalas con 2 ó más estudios publicados. Para el segundo objetivo, se realizó una encuesta entre enfermeras de comisiones de úlceras por presión.
Resultados: Se han seleccionado 44 estudios con datos de validación de 17 escalas de valoración de riesgo de UPP. Sólo 5 escalas tienen 2 ó más estudios de validación: Braden, Cubbin-Jackson, EMINA, Norton y Waterlow. Las escalas con mayor capacidad predictiva son las de Braden (OR = 5,1) y EMINA (OR = 7,14). El juicio clínico de las enfermeras, por sí sólo, no tiene suficiente capacidad de predicción de riesgo de UPP. En pacientes de cuidados intensivos, las escalas con mejor capacidad predictiva son: Cubbin-Jackson (OR = 6,63) y Braden (OR = 3,02). Una gran mayoría (67,3%) de las enfermeras encuestadas afirmaron valorar siempre el riesgo de UPP; el procedimiento más frecuente fue el uso de una EVRUPP (46,2%). Las EVRUPP usadas con mayor frecuencia en España son, en este orden: Braden, Norton, Norton modificado, Cubbin-Jackson y EMINA. El número y tipo de medidas preventivas utilizadas se asocia con el nivel de riesgo de UPP de los pacientes.
Conclusiones: Las EVRUPP que tienen mejores indicadores de validación y capacidad predictiva son Braden, EMINA y Norton (original). El uso de una de estas escalas es superior al juicio clínico sólo en la predicción de riesgo de UPP. En cuidados intensivos, las escalas con mejor comportamiento son Braden y Cubbin-Jackson. Entre las enfermeras españolas encuestadas, la valoración del riesgo de UPP es una práctica habitual y la mayoría utilizan las escalas de Braden o Norton.
SUMMARY
Aims: 1) To update knowledge about pressure ulcers risk assessment scales (RAS): validation, efficacy and risk prediction. 2) To identify the methods for pressure ulcers risk assessment in actual clinical practice in Spain.
Methods: For the first objective, a systematic review of validation studies with meta-analysis was carried out. The search was made on 14 bibliographic databases using "pressure ulcers", "decubitus ulcers","risk assessment" and its combinations as descriptors. The CASP instrument was used for critical assessment of retrieved studies. Validation data was extracted for each scale and a meta-analysis was performed for RAS with 2 or more published studies. For the second objective, a survey was carried out among nurses belonging to PU committees.
Results: 44 studies with validation data on 17 RAS were selected. Only 5 RAS have two or more validation studies: Braden, Cubbin-Jackson, EMINA, Norton and Waterlow. The best predictive RAS were Braden (OR = 5.10) and EMINA (OR = 7.14). Nurses' clinical judgement alone is not a good PU risk predictor. For critical care patients the best predictive RAS were: Cubbin-Jackson (OR = 6.663) and Braden (OR = 3.02). Most of surveyed nurses (67.3%) stated that they assessed always PU risk; usually (46.2%) using a RAS. Braden, Norton, Norton-modified, Cubbin-Jackson and EMINA, in this order, were the most used RAS in Spain. Number and types of preventive measures were related with patients' PU risk.
Conclusions: Braden, EMINA and Norton were the RAS with best validation and prediction indicators. Anyone of theses scales perform better that clinical judgment alone in PU risk prediction. Braden and Cubbin-Jackson were the best RAS for critical care. Among the Spanish nurses surveyed PU risk assessment is a usual practice and most of them used Braden or Norton scales.
Key words: Pressure ulcers, risk assessment scales, systematic review, meta-analysis, clinical practice.
Introducción
Las úlceras por presión (UPP) constituyen un importante problema de salud que afecta a todos los sistemas sanitarios desarrollados (1). En España, tienen un considerable impacto epidemiológico, tanto por su prevalencia -que los datos del año 2005 estiman en 8,91% en hospitales y 9,11% en centros de Atención Primaria (2)-, como por su mortalidad (3).
]]> La valoración del riesgo que tiene un paciente para desarrollar UPP es un aspecto clave en la prevención. Las guías de práctica clínica recomiendan realizar una valoración del riesgo en todas las personas en su primer contacto con el sistema sanitario, tanto en hospitales, en centros geriátricos o en pacientes atendidos en sus domicilios (4). La identificación de riesgo va a permitir la aplicación precoz de medidas de prevención. Sin embargo, no existe un claro consenso entre los expertos y los profesionales sobre la mejor forma de realizar esta valoración del riesgo de UPP. Algunas de las guías de práctica clínica más antiguas consideran como fundamental el juicio clínico de las enfermeras y sitúan el uso de escalas de valoración como un complemento (5,6), mientras que otras investigaciones recientes concluyen que varias de las escalas validadas pueden ser una alternativa mejor que el juicio clínico, sobre todo cuando se trata de enfermeras no expertas (7). Una revisión reciente encuentra cinco ventajas adicionales en el uso de escalas de valoración del riesgo: asegura la asignación eficiente y efectiva de recursos preventivos limitados, sirve de soporte de las decisiones clínicas, permite el ajuste de casos en función del riesgo en estudios epidemiologicos, facilita el desarrollo de protocolos de valoración del riesgo y puede servir como prueba en casos de litigios (8).Han sido descritas en la literatura (9) hasta 22 escalas de valoración del riesgo de úlceras por presión (EVRUPP) , y el número sigue creciendo pues se continúan desarrollando y proponiendo nuevas escalas. Entre este conjunto de escalas, se pueden encontrar algunas para uso general en cualquier contexto asistencial y otras destinadas a pacientes o contextos específicos -cuidados críticos, pediatría, atención domiciliaria-. Sin embargo, la mayoría de ellas no han sido sometidas a un proceso de validación adecuado, por lo que no hay garantías sobre su validez. Estos dos factores -muchas escalas y falta de validación contribuyen a la confusión que se ha creado con respecto a su uso en la práctica clínica. El problema queda bien ilustrado mediante el caso de la escala de Norton ya que, además de la versión original, existen múltiples variantes de esta escala, con variaciones significativas entre ellas, lo que da lugar a una gran dificultad para entenderse al referirse a ella.
La información existente sobre el grado de utilización de las EVRUPP en la práctica clínica es escasa. Un estudio reciente en la Comunidad Autónoma de Andalucía refiere que un 43,2% de enfermeras declaran usar siempre una escala para valorar el riesgo, un 40,3% lo hacen a veces y un 10,1% no la usan nunca (10). Los datos del Segundo Estudio Nacional de Prevalencia de UPP, del año 2005, indican que el uso de escalas entre enfermeras españolas se sitúa entre un 58,6% (en centros de Atención Primaria) y un 86% en hospitales, siendo las tres escalas más utilizadas las de- Norton, Braden y Norton-INSALUD (2). En otros países, el grado de uso de escalas es muy variable: entre un 72% en Reino Unido (11) y un 21% en Australia (12). Sobre cuáles son las escalas más utilizadas por las enfermeras, la información es prácticamente inexistente.
Objetivos
En esta investigación abordamos los siguientes objetivos:
• Actualizar el conocimiento sobre parámetros de validación y de eficacia de escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión.
• Identificar las escalas con estudios de validación publicados.
• Comparar la capacidad de predicción del riesgo de las diferentes escalas y del juicio clínico aislado.
]]> • Identificar las escalas destinadas a pacientes o contextos específicos (cuidados críticos y pediátricos).• Identificar los métodos usados para valorar el riesgo de desarrollar úlceras por presión en la práctica clínica real en España en los distintos niveles asistenciales.
Métodos
Validación y eficacia de las escalas
Se ha realizado una actualización de una revisión sistemática con meta análisis que incluía artículos publicados hasta enero de 2004 (7), actualizada con todos los artículos publicados desde esa fecha hasta diciembre de 2007.
Estrategia de búsqueda
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica entre toda la producción científica relacionada con la utilización en la práctica clínica de las EVRUPP. Para la búsqueda hemos utilizado 14 bases de datos bibliográficas: Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), Cinahl, Medline, Currents Contents: Clinical Medicine, Social and Behavioral Sciences, Life Sciences, Índice Médico Español (IME), Cuiden Plus, Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud (LILACS), Cochrane Library, EBSCO, ScienceDirect, Springer, InterSciencia, ProQuest y Pascal. Como descriptores, hemos utilizado los términos:"úlceras por presión" o "úlceras por decúbito" y "valoración del riesgo"; en algunas bases de datos, los combinamos con el término "ensayo clínico". Adicionalmente, realizamos una búsqueda inversa a partir de las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados. Para la localización y recuperación de estudios no publicados se evaluaron informes de investigación, actas de congresos nacionales e internacionales, así como consulta a expertos en el tema.
Criterios de inclusión
Ensayos clínicos controlados y estudios prospectivos de cohorte. En éstos, los pacientes incluidos en el estudio no presentan UPP al inicio del mismo, para asegurar la validez predictiva de la escala.
]]> Estudios cuyo porcentaje de pacientes seguidos durante el período especificado es superior al 75%. Es decir, las pérdidas de pacientes no superan el 25% según el criterio habitualmente establecido (13). Los pacientes son seguidos de forma sistemática durante el período establecido.Estudios que proporcionen datos de validez predictiva de la escalas (sensibilidad y especificidad) o los datos brutos necesarios para realizar su cálculo.
Estudios publicados en unos de los siguientes idiomas: español, inglés, francés y portugués.
Criterios de exclusión
Estudios en los que se han empleado los mismos datos para generar la escala y para establecer su validez. Debido a que en este caso los valores de sensibilidad y especificidad no son fiables.
Tampoco se han incluido estudios retrospectivos debido a la mayor posibilidad de sesgos y a la menor fiabilidad de los mismos.
Valoración de la calidad metodológica
Para la valoración crítica de los estudios identificados en la búsqueda bibliográfica utilizamos la guía CASP (Critical Appraisal Skills Programme). Cada estudio fue valorado de forma independiente por dos investigadores. En caso de discrepancias en su consideración como válido, fue examinado por un tercer investigador quien decidió su aceptación o no.
Extracción de datos
Los datos de cada estudio aceptado como válido se recogieron en una hoja de extracción de datos. Dos investigadores extrajeron los datos de cada estudio válido de forma independiente. Para minimizar los sesgos se preparó un listado con definición operativa de las variables consideradas.
]]> Indicadores de validez• Sensibilidad. Mide la proporción de verdaderos positivos entre los casos. O el porcentaje de pacientes con UPP que identifica la EVRUPP entre todos los pacientes con UPP.
• Especificidad. Mide la proporción de verdaderos negativos entre los controles. Es decir, el porcentaje de pacientes que la EVRUPP clasifica como carentes de riesgo y que finalmente no presentan UPP.
• Valor predictivo positivo. Mide la proporción de verdaderos positivos entre los expuestos. Es decir, el porcentaje de pacientes que desarrollan UPP entre todos los clasificados como de riesgo.
• Valor predictivo negativo. Mide la proporción de verdaderos negativos entre los no expuestos. Es decir, el porcentaje de pacientes que no presentan UPP entre todos los clasificados como sin riesgo.
• Eficacia o porcentaje correcto. Mide la proporción de verdaderos positivos y verdaderos negativos entre el total de pacientes. Es decir, la suma de pacientes correctamente clasificados.
• Área bajo la curva ROC (AUC).
Fueron recalculados para comprobación a partir de los datos brutos proporcionados por los autores de cada estudio, en todos los casos en que esto fue posible. En caso de faltar uno de estos indicadores en el estudio original, o el indicador de eficacia, se ha usado el valor calculado por los revisores a partir de los datos.
Para su análisis conjunto, hemos calculado los valores medios ponderados según el modelo de efectos aleatorios que tiene en cuenta diversos elementos como el tamaño muestral, la distribución, etc., de manera que los estudios más homogéneos y con mayor tamaño tienen más peso que los de una menor nuestra y más heterogeneidad (14).
Indicadores de efecto
]]> El indicador de magnitud de efecto utilizado ha sido la odds ratio o razón de ventajas (OR), entendida como el cociente del número de personas en un grupo con una característica, dividido por el número de personas sin la característica. Una odds ratio de 1 ó su intervalo de confianza indica que no hay diferencia entre los grupos de comparación. Este indicador de riesgo, odds ratio, fue calculado a partir de los datos proporcionados en los estudios originales.En aquellas EVRUPP en las que había dos o más estudios originales válidos, se ha realizado un análisis conjunto de los indicadores considerados. Concretamente, se ha realizado un metaanálisis utilizando también el modelo de efectos aleatorios (modelo de DerSimonian-Laird), por la misma causa expuesta anteriormente
Uso en la práctica clínica
Se ha realizado una encuesta de uso en la práctica por profesionales enfermeros. Los profesionales fueron los asistentes al III Encuentro Nacional de Comisiones de Úlceras por Presión celebrado en noviembre de 2007 en Arnedillo (La Rioja). Luego, se trata de profesionales expertos con un perfil específico (miembros de comisiones de úlceras, de calidad o de cuidados, según el centro, conocedores del tema y de todos los contextos asistenciales).
La encuesta fue anónima y completada voluntariamente. Incluyó ítems sobre cuestiones genéricas (edad, género, comunidad, años de experiencia o centro de trabajo) y cuestiones específicas de valoración del riesgo (juicio clínico o escalas, parámetros referentes a uno o a otros, etc.), motivos de elección, facilidad de uso y práctica clínica motivada a raíz de su uso.
Resultados
Validación de escalas
Se han encontrado 111 artículos sobre escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión (Fig. 1), de los cuales 26 eran estudios de revisión u otra metodología que no cumplían criterios de inclusión (8, 15-39).
]]>
De los 85 restantes, 13 se han eliminado por ser estudios transversales (40-51), 24 porque no tenían datos de validación y no era posible hallarlos (41, 52-74) y 5 tenían una alta tasa de pérdidas, muestra escasa u otros sesgos (75-79).
Por tanto, se han incluido para el análisis final 43 estudios. En la Tabla 1, se presentan las principales características de los estudios seleccionados (autor y año, escala y puntuación de corte, tipo de centro en donde se ha llevado a cabo, participantes, tamaño de la muestra, etc.).
Parámetros de validación y de eficacia de escalas de valoración del riesgo de desarrollar UPP
Los 43 estudios incluidos (80-122) analizan un total de 17 escalas, aunque sólo 5 de ellas tienen 2 ó más estudios de validación y, por tanto, pueden ser consideradas como validadas (Braden, Cubbin-Jackson, EMINA, Norton y Waterlow). De ellas, la escala de Cubbin-Jackson está diseñada para pacientes de cuidados intensivos, por lo que será analizada en el apartado de escalas para contextos específicos.
En la Tabla 2, se presentan los análisis de la validez ponderados por el modelo de efectos aleatorios. Como puede observarse, la escala de Braden, con 24 estudios (82-105) -aunque dos de ellos con dobles poblaciones (92, 93), por lo que realmente pueden considerarse 26 trabajos-, es la escala mejor validada, con casi 8.500 pacientes incluidos, seguida de Waterlow con 9 publicaciones (103-111) y casi 3.000 pacientes, Norton con 8 estudios (38, 102-105, 110-112) y casi 400 pacientes y, finalmente, EMINA con sólo dos estudios de validación (81, 117) y 861 pacientes. No obstante, la escala que presenta mayor eficacia es EMINA, aunque seguida por Braden y Norton. La escala de Waterlow tiene una eficacia muy baja, fundamentalmente por una pobre especificad.
La capacidad de predicción del riesgo de las escalas medida mediante la odds ratio y su intervalo de confianza se presentan en la Tabla 3. La situación es similar a los parámetros de validez. La escala que presenta mayor OR es EMINA, seguida de Braden y Norton, situándose la escala de Waterlow muy por debajo de éstas.
Efectividad de las escalas frente al juicio clínico de las enfermeras
En las mismas Tablas 2 y 3 se compara la validez y efectividad de las diferentes escalas frente al juicio clínico.Aunque como podemos ver en la Tabla 2, el juicio clínico de las enfermeras tiene una eficacia muy similar a la escala de Braden, su sensibilidad es muy baja, identificando como verdaderos positivos a menos de la mitad de los pacientes que realmente desarrollan úlceras por presión. En cuanto a la efectividad del mismo, vemos que la OR de 2,45 no tiene significación, ya que su intervalo de confianza incluye al 1.
]]> Escalas en contextos específicos (cuidados críticos y pediátricos)En cuidados intensivos podemos encontrar tres escalas que han sido validadas en este medio: Braden con 5 trabajos específicos (93-97) en pacientes ingresados en UCI, Watelow con 3 estudios (106-108) y Cubbin-Jackson con 2 publicaciones (95, 107). Estaúltima escala es específica para estas unidades y ha sido desarrollada por profesionales que trabajan en ellas.
En la Tabla 4 podemos observar los parámetros de validación. Como vemos, las escalas de Branden y Cubbin-Jackson tienen unos valores muy similares, quedando la eficacia de la escala de Waterlow nuevamente muy por debajo. Esto mismo se repite en la tabla de efectividad (Tabla 5), donde esta escala no es eficaz (su intervalo incluye al 1). En este caso, la escala de Cubbin-Jackson tiene mejor OR que la de Braden, pero su intervalo de confianza es muy amplio debido a la heterogeneidad de los dos estudios que la validan.
En cuanto a los cuidados pediátricos, existen dos escalas específicas. La primera es una adaptación de la escala de Braden denominada Braden Q y la segunda ha sido denominada escala de Glamorgan. Ambas escalas sólo cuentan con un estudio de validación, por lo que no pueden ser consideradas validadas formalmente.
Uso en la práctica clínica de la escalas en España en los distintos niveles asistenciales
El total de cuestionarios válidamente cumplimentado fue de 106, pertenecientes a 16 comunidades autónomas (todas, salvo Murcia y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla). El perfil del profesional encuestado es mayoritariamente mujer (78,6%) con una edad media de 43,4 años, [rango entre 24 y 57 años] y que tiene 20 años de experiencia profesional. Trabajan prácticamente por igual en centros de salud y hospitales un 41%. En residencias de ancianos, lo hacen un 14% y en otros centros -universidad fundamentalmente- un 4%.
El 67,3% valora siempre el riesgo de desarrollar úlceras por presión, un 27,9% lo valora generalmente y sólo un 5% nunca o rara vez. Respecto a cuándo valora el riesgo, el 61,4% lo realiza al ingreso, el 25,7% regularmente, el 11,9% cuando cambia la situación del paciente y sólo un 1% cuando cambia la situación del cuidador. En la Fig. 2 podemos ver cómo valoran el riesgo los encuestados. Fundamentalmente, se realiza mediante una escala, seguida de la combinación de la escala con el juicio clínico con casi el 19%. El mismo porcentaje utiliza sólo el juicio clínico.
]]> Los profesionales que utilizan el juicio clínico evalúan una media de tres factores de riesgo. Los factores más utilizados son la nutrición, la movilidad y el estado general, junto con una muestra de diferentes valores, entre los que se encuentran la edad del paciente, las características del cuidador, etc. Si juicio clínico y escala difieren, la mayoría de profesionales -un 33%- se inclinan a favor de la escala, un 30,2% por su juicio clínico, un 5,73% prefiere que lo valore el compañero y un 31,1% no sabe o no contesta a la pregunta.
En la Tabla 6, se presentan las escalas de valoración más utilizadas. Como puede verse, Braden y Norton son las escalas más utilizadas, mientras que las escalas Norton modificada, Cubbin-Jackson y EMINA están muy lejos de la utilización de las anteriores. El 71% de los encuestados refiere que utiliza esta escala porque es la que está establecida en el protocolo de su centro, un 7,5% dice utilizarla por consenso de su unidad y un 21,5% por elección personal. El 68,1% de los profesionales refiere que no le resulta nada difícil aplicar la escala, un 29,8% refiere que le resulta algo difícil y sólo a un 2,1% le resulta muy difícil su aplicación.
Cuando le preguntamos a los profesionales si utilizan medidas preventivas en función del riesgo que identifican con la escala, un 36,2% responde que generalmente y un 63,8% que siempre. Ningún profesional respondió que no aplica medidas preventivas.
En cuando a las aplicadas, los encuestados refieren realizar una asignación en función del riesgo. Así, cuando el paciente tiene un riesgo bajo le aplican como media dos medidas preventivas (generalmente, el uso de ácidos grasos hiperoxigenados -AGHOy cambios posturales). Cuando tiene riesgo medio se le añade otra medida preventiva, principalmente el uso de una superficie especial de manejo de la presión, y cuando tiene riesgo alto se suelen aplicar 4 medidas preventivas, fundamentalmente las tres anteriores más otras medidas locales (cuidados de la piel, protección local, apósitos, etc.). (tabla 7)
Discusión
En primer lugar, nos gustaría destacar que, aunque existen descritas y publicadas un elevado número de EVRUPP, sólo cinco de ellas pueden considerarse como formalmente validadas (Braden, EMINA, Norton, Watelow y Cubbin-Jackson).
Desde la revisión de 2004 y hasta diciembre de 2007, hemos encontrado 34 estudios nuevos, 12 de ellos se han incorporado al estudio y 22 han sido excluidos por diferentes causas. Este elevado número de artículos sobre escalas (casi 12 por año) justifica la actualización de la revisión a los 3 años de haber realizado la anterior y no haber esperado 5, como normalmente suele ser usual.
]]> Los resultados de este metaanálisis confirman la eficacia de las EVRUPP de Braden y Norton, según datos de estudios previos (7, 9), pero incorpora la novedad de la escala EMINA en el grupo de alta eficacia. Un punto importante a tener en cuenta es que la escala de Norton presenta menor fiabilidad en su versión original y que existen numerosas versiones modificadas pero que no se han sometido a un proceso de validación adecuado.En cuanto a la capacidad predictiva de las escalas, y al igual que los datos de validación, es la escala EMINA, seguida de la escala de Braden, la que presenta mejores valores, seguida por Norton y, ya muy de lejos, por Watelow. Estos datos apuntan a que aquella escala EMINA pueda considerarse igual de válida que la escala de Braden. No obstante, precisaría de más estudios de validación, especialmente en el contexto de la atención domiciliaria, donde aún no ha sido validada, pero los datos indican que puede ser una escala muy útil, con la ventaja de que ha sido desarrollada en nuestro medio y con validez clínica dentro de nuestro contexto sanitario aunque, curiosamente y como destacamos más adelante, es de las escalas menos utilizadas en la práctica clínica.
Sobre el juicio clínico, podemos decir que éste no es superior a las escalas de valoración, ya que éstas surgieron, precisamente, para evitar la variabilidad entre observadores y el juicio de las enfermeras menos entrenadas. Como hemos visto, el juicio clínico por sí mismo no es efectivo en la predicción del riesgo de desarrollar úlceras por presión, según los estudios publicados en la actualidad. Estos datos vienen a confirmar lo que aportaba la anterior revisión sistemática realizada por este equipo de investigación y que difería de lo publicado por otros autores (123, 124), contando ya con cuatro estudios y casi 1.500 pacientes que comparan juicio clínico frente a escalas, lo que nos parece un aval de suficiente fortaleza como para recomendar a los profesionales y a los centros sanitarios que incluyan una escala de valoración del riesgo para prevenir la aparición de úlceras por presión y no lo dejen al juicio clínico del profesional.
Para los cuidados intensivos, los estudios de validez y efectividad muestran cómo la escala de Cubbin-Jackson tiene mejores valores que la escala de Braden y de Watelow para los pacientes ingresados en unidades de críticos. No obstante, deberían de realizarse más trabajos de validación, especialmente en nuestro medio con esta escala. En cualquier caso, la escala de Braden se muestra también como una escala efectiva para los pacientes de UCI, siendo más fácil de aplicar que la escala de Cubbin-Jackson.
Para los cuidados pediátricos, son precisos más trabajos para poder recomendar alguna escala. No obstante, las escalas específicas Braden Q (114) y Glamorgan (116) parece que pueden ser válidas pero, como decimos, aún no podemos recomendarlas con los datos actuales.
En lo referente al uso clínico de las escalas, por primera vez se realiza en España un análisis específico sobre el grado de utilización de las escalas en la práctica diaria. Bien es cierto en que los dos estudios nacionales de prevalencia se ha preguntado a los profesionales sobre su uso pero, en este caso, el cuestionario específico sobre el uso de escalas -que además ha sido cumplimentado por líderes en el manejo de las úlceras por presión de todo el territorio nacional- nos permite tener una fotografía, pensamos que bastante precisa, de la realidad de su uso en los distintos niveles asistenciales.
Como hemos visto en los resultados, dos de cada 3 profesionales valoran siempre el riesgo, aunque un porcentaje todavía elevado los suele valorar generalmente pero no siempre, y sólo un 5% refiere no valorar nunca este riesgo, con las consecuencias legales, que de ello se puede derivar. Las enfermeras que no valoran el riesgo deben saber que su práctica clínica puede ser considerada como negligente por ello si el paciente desarrolla después una úlcera.
También nos ha llamado la atención que, mayoritariamente, los profesionales sólo valoran el riesgo al ingreso y únicamente uno de cada cuatro lo valora de manera regular. Entendemos que la situación de los pacientes no es estática y por eso deberían establecerse pautas de evaluación periódica o, al menos, cuando cambie la situación del paciente o del cuidador, como recomiendan algunas guías de práctica clínica (4).
A pesar de que la mayoría de los encuestados reconoce utilizar una escala de valoración del riesgo, todavía un porcentaje elevado afirma que utiliza el juicio clínico en exclusiva cuando, como hemos visto,éste es menos eficaz que el uso de las escalas. Por tanto, y como ya se ha comentado, recomendamos la utilización sistemática de una herramienta validada, como son las escalas de riesgo.
Curiosamente, cuando se pregunta a los profesionales que sólo usan el juicio clínico los parámetros que evalúan (nutrición, movilidad, estado del paciente, etc.) son parámetros incluidos por la mayoría de las escalas, por lo que podríamos sospechar que están haciendo una adaptación mental de las escalas de valoración del riesgo, pero no son conscientes de ello.
]]> Las escalas de Braden y Norton son las más utilizadas por los profesionales encuestados, lo que viene a coincidir con los datos publicados en los estudios nacionales de prevalencia. Llama la atención cómo la escala EMINA, a pesar de ser una escala válida y desarrollada en nuestro país, tiene una utilización casi marginal, incluso inferior a una escala específica y más novedosa, desarrollada en el medio sajón, como es Cubbin-Jackson. Probablemente, la causa de esto es que la mayoría de centros apuesta por estas dos escalas, Braden y Norton, cuando la evidencia muestra que la escala EMINA tiene parámetros similares de validez y eficacia, o incluso superiores, si nos referimos a Norton. Sin embargo, el hecho de que haya sido desarrollada más recientemente puede influir al ser menos conocida o al estar ya establecido en protocolos y registros antiguos, que no se actualizan con las últimas evidencias.Prácticamente todos los encuestados reconocen que siempre o generalmente aplican medidas de prevención en función del riesgo identificado por la escala. Además, el número de medidas preventivas va aumentando conforme lo hace el riesgo, siendo los ácidos grasos, los cambios posturales y el uso de superficies especiales de manejo de la presión la tríada básica de medidas de prevención utilizada por casi todos los profesionales para los pacientes identificados como de riesgo. Al utilizar más medidas en función del riesgo, las enfermeras están mostrando que adecúan y optimizan los recursos disponibles al máximo, lo cual es otra ventaja de las escalas de valoración, ya que permite asignar recursos de una manera racional en un sistema donde los mismos son limitados.
Conclusiones
• Las escalas EMINA, Braden y Norton son escalas válidas y efectivas para valorar el riesgo de desarrollar úlceras por presión. Además, estas escalas son superiores al juicio clínico en la predicción de dicho riesgo.
• Se recomienda a las instituciones sanitarias que incluyan una de estas escalas (EMINA o Braden) en sus protocolos de prevención. La escala de Norton original, puede ser una alternativa, pero ofrece menor fiabilidad interobservadores.
• Las escalas Braden y Cubbin-Jackson son escalas válidas para medir el riesgo en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.
• No podemos recomendar ninguna escala para el uso en pacientes pediátricos.
• La mayoría de profesionales valora el riesgo de desarrollar úlceras por presión y lo hacen, fundamentalmente, utilizando una escala, principalmente Braden o Norton.
• Las enfermeras que refieren utilizar el juicio clínico para determinar el riesgo valoran parámetros recogidos por las principales escalas de valoración, con lo cual adaptan dichas escalas de manera inconsciente.
]]> • Casi todos los profesionales utilizan medidas preventivas en función del riesgo, lo que supone una optimización de los recursos y una adecuación de los medios disponibles.
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Pedro L. Pancorbo Hidalgo
Departamento de Enfermería
Universidad de Jaén. 23071-Jaén
E-mail: pancorbo@ujaen.es