COMUNICACIONES

Resultados de las intervenciones enfermeras en el proceso pluripatológico para mejorar la práctica clínica

Nursing outcomes in pluripathology process to improve clinical practice

Francisco Pedro García Fernández¹, Mª Isabel Carrascosa García²

¹Supervisor de la Unidad de Formación, Investigación y Calidad, Complejo Hospitalario de Jaén.
²Jefe de Bloque de Formación, Investigación y Calidad, Complejo Hospitalario de Jaén

RESUMEN

Objetivos: Establecer la frecuencia de activación de los criterios de resultado (CR) tras la individualización del Plan de Cuidados (PC). Determinar la efectividad clínica de las intervenciones enfermeras en la salud de los pacientes pluripatológicos basándonos en la mejora de los resultados contemplados en el PC. Identificar los criterios de resultados que presentan necesidad de continuidad de cuidados.
Metodología: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de investigación en resultados (según la taxonomía de la Nursing Outcomes Classification) sobre todos los pacientes ingresados en el Complejo Hospitalario de Jaén (CHJ) a los que se les aplicó el PC del proceso pluripatológico, independientemente de la causa de ingreso, entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de julio de 2008. Se analizó la frecuencia absoluta de activación de cada CR y el porcentaje que cada uno de ellos representa. Se midió la puntuación media global al ingreso y al alta del total de los CR activados, comparando las medias mediante la t de Student. Se consideró significación estadística un valor de p< 0,05. Se calculó la media de cada CR al ingreso y al alta para determinar qué criterios precisan continuidad de cuidados y en cuáles las intervenciones han mostrado mayor efectividad.
Resultados: El PC se ha aplicado a un total de 987 pacientes. Se han activado un total de 6.677 CR, lo que supone una media de 6,7 criterios por paciente. Los CR con más frecuencia han sido Movilidad (570 de los 987 pacien tes), Autocuidados: AVD, Tolerancia a la Actividad y Conocimiento del proceso de Enfermedad. Los CR Conducta de cumplimiento y Modificación psicosocial: cambio de vida han sido los menos activados. Existe una mejoría CR tras las intervenciones enfermeras de casi 1 punto de la escala Likert (0,8), que es estadísticamente significativa (T= 52,43 p< 0,0001), lo que muestra la efectividad de las mismas. Los criterios con más mejora y donde las intervenciones se muestran más efectivas han sido Autocontrol de la ansiedad, Conocimiento: proceso de enfermedad y Aceptación del estado de salud, mientras que los CR Salud física y Salud emocional del cuidador principal y Conducta de cumplimiento presentan menos mejora. Los CR que necesitan más continuidad de cuidados son los relacionados con la dependencia del paciente (Autocuidados: AVD; Movilidad y Tolerancia de la actividad).
Conclusión: A pesar de la efectividad de las intervenciones, la continuidad de cuidados es imprescin dible. Al alta, la movilidad, la tolerancia a la actividad y su posibilidad de asumir el autocuidado, así como el estado emocional, siguen estando comprometidos y, ya que afectan tanto a su salud como a la de su cuidador, sería clave orientar los cuidados enfermeros de ambos niveles sobre estos "puntos críticos" mediante el uso de intervenciones relacionadas con la educación, la promoción de la salud, la prevención y la reducción de la ansiedad.

Palabras clave: Intervenciones Enfermeras, enfermería basada en la práctica clínica, pluripatológicos.

SUMMARY

Key words: Nursing intervention, clinical practice based-nursing, complicate chronic disease.

Introducción

Entre los instrumentos de gestión que muchas organizaciones sanitarias -entre ellas la andaluza- han desarrollado en los últimos años de cara a mejorar sus resultados, destaca la Gestión por Procesos Asistenciales Integrados (PAI), una herramienta que se basa en la visión continuada que, en el caso de Andalucía, contempla el devenir del paciente a lo largo de los dos niveles asistenciales (Atención Primaria [AP] y atención especializada [AE]) para conseguir una atención y respuesta única a sus necesidades y problemas de salud (1). En relación a los cuidados, permite que éstos estén coordinados de manera efectiva entre los diferentes profesionales y niveles asistenciales a lo largo del tiempo, siendo esta continuidad un elemento de mejora de la calidad especialmente importante en el caso de pacientes en situación de fragilidad al suponer un elevado riesgo de hospitalización, alta carga asistencial para los profesionales sanitarios y alto coste de la asistencia, además de sufrimiento para la persona y alta dependencia de un cuidador (2).

Es el caso del paciente con un proceso pluripatológico que incluye pacientes con presencia de más de una enfermedad crónica, con síntomas continuos y reagudizaciones frecuentes, con disminución gradual de su autonomía y de su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados (3). Hoy en día, sabemos que hasta el 40% de éstos presenta tres o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicados (4), el 34% presenta un Barthel menor de 60, el 37% tiene deterioro cognitivo (5), más del 60% precisa de un cuidador y el 40% de éstos tiene signos de sobrecarga. Por todo esto y para evitar que el paciente entre en un mecanismo de retroalimentación negativa sin fin, las intervenciones multidisciplinares que plantea este PAI persiguen modificar el curso natural de las enfermedades del paciente, demorando su progresión y mejorando su nivel de salud. Sin lugar a dudas, un elemento fundamental en esta atención integral y multidisciplinar es desarrollada por las enfermeras clínicas y, en este sentido, el proceso contiene una propuesta de estandarización de los cuidados (Plan de Cuidados -PC- al paciente pluripatológico) que normaliza la línea de decisión y de actuación enfermera. El PC ha sido desarrollado por profesionales de enfermería que han partido de la información aportada por enfermeros referentes en el ámbito de la evidencia científica que han identificado intervenciones efectivivas para, a continuación y con una visión de colaboración entre Atención Primaria y especializada (6), proponer una homogeneización de los cuidados basada en las taxonomías NANDA, NOC y NIC que ayude a eliminar ineficiencias y que, al adaptarse de forma coordinada a los flujos de actividad definidos en este PAI, pone de relieve el valor añadido de los cuidados enfermeros (7, 8).

Este PC estándar, al tratarse de una propuesta común para los dos niveles de atención (primaria y especializada), se implantó en nuestro hospital en el año 2005, adaptandolo mediante la técnica de consenso al contexto y entorno hospitalario de modo que estuviese en concordancia y continuidad con la valoración integral que incluya las áreas clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar que este PAI propone. Participaron profesionales expertos en el cuidado de estos pacientes coordinados por la Unidad de Formación, Investigación y Calidad de la Dirección de Enfermería que, como estructura de gestión del conocimiento y mejora de la calidad, coordinó los recursos y la metodología para que esta estrategia de calidad pudiese dar desarrollo al marco reconocido para la práctica de la enfermería en el mundo actual: el proceso enfermero (9, 10). Se combinaron diversas estrategias de difusión del PC: formación de los profesionales en el uso de taxonomías NANDA, NOC, NIC, estandarización y mejora de diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones planificados (11) y, consecuentemente, estar en disposición actualmente de analizar la efectividad de los cuidados enfermeros en este grupo de pacientes. Además, este plan estándar se articula en la práctica individualizándolo a cada paciente y situación, para lo que "todo paciente hospitalizado tiene claramente identificada una enfermera de referencia", lo cual, además de ser una característica de calidad de las actividades desarrolladas por la enfermera de hospitalización contempladas en el PAI pluripatológico, está garantizado por la puesta en marcha en nuestro hospital de una estrategia de personalización de los cuidados mediante la puesta en marcha de un Plan Funcional de Asignación Primaria en cada Unidad asistencial desde el año 2006 (12).

1. Establecer la frecuencia de activación de los criterios de resultado (CR) tras la individualización del plan de cuidados como herramientas de evaluación y seguimiento de las intervenciones enfermeras desarrolladas para mejorar los problemas de salud de estos pacientes.

2. Determinar la efectividad clínica de las intervenciones enfermeras en la salud de los pacientes pluripatológicos atendidos en el Complejo Hospitalario de Jaén, basándonos en la mejora de resultados contemplados en el Plan de Cuidados Estandarizado del Proceso Asistencial Pluripatológico.

3. Identificar los criterios de resultados que presentan una mayor necesidad de continuidad de cuidados entre niveles en los pacientes pluripatológicos.

Metodología

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de investigación en resultados sobre todos los pacientes ingresados en el Complejo Hospitalario de Jaén (CHJ) a los que se les aplicó el Plan de Cuidados Estandarizado del Proceso Asistencial Pluripatológico entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de julio de 2008.

El CHJ es un hospital de nivel 1, perteneciente al Ser- vicio Andaluz de Salud y compuesto por cuatro hospitales universitarios: Médico-Quirúrgico, Materno-Infantil, Neurotraumatológico y Dr. Sagaz (centro de media estancia y cuidados paliativos) que da cobertura a un área hospitalaria de más de 300.000 personas de ambiente mixto (tanto urbano como rural). Además, es el centro de referencia provincial para casi 700.000 personas en determinadas especialidades (Cirugía Maxilofacial, Neurocirugía, Medicina Nuclear, Radioterapia, Cirugía Vascular, Cirugía Pediátrica, Reproducción Asistida, UCI-NP, Salud Mental, etc.)

En el estudio se incluyeron todos los pacientes a los que se activó el plan de cuidados del paciente pluripatológico, independientemente de la causa que motivó su ingreso. Los criterios de los resultados analizados (según la taxonomía de la Nursing Outcomes Classification de la Universidad de Iowa) son:

• Aceptación del estado de salud.
• Afrontamiento de problemas.
• Autocontrol de la ansiedad.
• Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
• Conducta de cumplimiento.
• Conducta de prevención de caídas.
• Conocimiento: proceso de la enfermedad.
• Eliminación intestinal.
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas. ]]> • Modificación psicosocial: cambio de vida.
• Movilidad.
• Salud emocional del cuidador principal.
• Tolerancia de la actividad.

Se ha analizado la frecuencia absoluta de activación de cada criterio de resultado (CR) y el porcentaje que cada uno de ellos representa en el total de los mismos. Así mismo, se midió la puntuación media global al ingreso y al alta del total de los CR activados, comparando las medias mediante la t de Student. Se consideró con significación estadística un valor de p< 0,05.

Se calculó también la media de cada CR al ingreso y al alta para determinar aquellos criterios que precisan seguir con continuidad de cuidados y aquellos en los que las intervenciones han mostrado mayor efectividad.

Resultados

En los 18 meses del estudio, el Plan de Cuidados Estandarizado del Proceso Asistencial Pluripatológico se ha aplicado a un total de 987 pacientes. Se ha activado un total de 6.677 criterios de resultados, lo que supone una media de 6,7 criterios trabajados por paciente tras su valoración inicial.

En la Fig. 1 se presenta la frecuencia de activación de cada uno de los CR. Como puede apreciarse, los criterios Movilidad (activado en 570 de los 987 pacientes), Autocuidados: AVD, Tolerancia a la Actividad y Conocimiento del proceso de Enfermedad, son los que se han activado con mayor frecuencia. Por el contrario, los CR Conducta de Cumplimiento y Modificación psicosocial: cambio de vida han sido los menos activados.

En la Tabla 1, se expone la media global de todos los CR al ingreso y al alta. Como observamos, existe una mejoría de los resultados de casi 1 punto de la escala Likert (0,8) tras las intervenciones enfermeras, mejoría que es estadísticamente significativa (T= 52,43 p< 0,0001), lo que muestra la efectividad de las mismas.

En la Tabla 2, se analizan los distintos criterios de resultado y el nivel de mejoría de cada uno de ellos. Los criterios Autocontrol de la ansiedad, Conocimiento: proceso de enfermedad y Aceptación del estado de salud son los que más han mejorado durante la estancia y, por tanto, podríamos decir que es donde las intervenciones se muestran más efectivas, mientras que, al contrario, los CR Salud física y Salud emocional del cuidador principal y Conducta de cumplimiento son los que han tenido una menor mejoría.

En la Fig. 2 podemos observar la evolución de cada uno de los criterios de resultado al ingreso y al alta comparados con la media de mejora. Aquí también podemos identificar cuáles son los criterios de resultados que necesitan más continuidad de cuidados, por tener puntuaciones más bajas al alta, que son los relacionados con la dependencia del paciente (Autocuidados: AVD; Movilidad y Tolerancia de la actividad), así como cuáles son los que necesitan menor continuidad.

Discusión

Se ha optado por una investigación en resultador (IR), porque ésta analiza los cambios en el estado de salud de los pacientes tras las intervenciones proporcionadas en los centros sanitarios. La IR contrasta notablemente con los estudios de intervenciones en los que se utiliza un verdadero diseño experimental (ECA) o cuasiexperimental. De modo diferente a la investigación experimental, la IR intenta investigar el fenómeno de interés tal y como éste ocurre. Estas evaluaciones, proporcionan información sobre cómo cambiar las intervenciones o asignar recursos. De este modo, se acumula conocimiento sobre la intervención clínica hasta que se pueda establecer "la mejor práctica" (19), generando lo que se ha venido en denominar Evidencia basada en la práctica para mejorar la práctica clínica (EBP-MPC). En la práctica de cada día, se cuida a los pacientes en base al juicio clínico de la enfermera y la asignación de unas u otras intervenciones no está influenciada artificialmente. La metodología de la EBP-MPC proporciona una visión naturalista de los cuidados basa da en datos fácilmente documentados por los proveedores de estos cuidados. Utilizar los datos procedentes de registros clínicos tiene, además, otras ventajas (20): es, generalmente, más económico que desarrollar un ECA y no es necesario el consentimiento del paciente porque los estudios no implican ningún cambio en el tratamiento y son considerados estudios de mejora de la calidad.

También se está reconociendo que el contexto organizacional en el que se presta el cuidado tiene implicaciones para los resultados de los pacientes, como el trabajo de Aiken (21), que sugiere que los modelos organizacionales que dan mayor autonomía a la enfermería, más control de las enfermeras sobre los recursos y mejores relaciones con los médicos, consiguen mejores resultados en los pacientes. Por ello, investigadores -como Griffiths (22)- recomiendan que la investigación en resultados, no deba limitarse a este dominio y defienden que la estructura y el proceso también deben contemplarse (23).

Respecto a los objetivos del trabajo, ya analizando los CR que se han activado con mayor (Movilidad, Autocuidados: AVD, etc.) y menor frecuencia (Conducta de Cumplimiento y Modificación psicosocial: cambio de vida) se muestra una tendencia natural con lo que mejor sabemos valorar e intervenir las enfermeras hospitalarias, lo que nos crea la duda de si realmente estos CRE se presentan con mayor o menor frecuencia porque están más o menos presentes o porque la enfermera de hospital siente que sea un foco de intervención prioritario o porque se encuentra más preparada para abordar estos problemas y los activados en menor frecuencia.

Los CR que al ingreso se encuentran en peor situación, al estar por debajo de la media de 2,5 (Tabla 2 y Fig. 2), nos dan un perfil de la situación del paciente al ingreso en el que la movilidad, la tolerancia a la actividad y su posibilidad de asumir el autocuidado se encuentran altamente comprometidas y esto se acompaña de un estado emocional afectado y de una sobrecarga de las cuidadoras. Este perfil coincide con el descrito para el paciente pluripatológico con mayor limitación funcional que tiene mayor morbi-mortalidad y un mayor consumo de recursos (3, 24). Probablemente, este perfil muestre también la posible secuencia que desencadena una descompensación en el medio domiciliario y los reingresos frecuentes de estos pacientes: un aumento en la demanda de cuidados para la AVD -con la sobrecarga que para la cuidadora conlleva-, provoca una mayor ansiedad, lo que genera mala aceptación del estado de salud, de afrontamiento de problemas y de modificación psicosocial del estilo de vida, que condicionen la descompensación en su enfermedad, lo que debería ser confirmado, probablemente, mediante metodología cualitativa. Así pues, podemos considerar este conjunto de indicadores como "puntos críticos" para orientar los cuidados enfermeros tanto en AE como en AP y ponen de manifiesto que una atención integral y multidisciplinar a estos pacientes se convierte en un elemento indispensable. Estudios muy recientes muestran que esta atención integral con toma de decisiones compartidas, especialmente en este grupo, mejora no sólo su nivel de salud sino también la adherencia al tratamiento y su satisfacción (25), mejorando los síntomas depresivos que suelen acompañarlos (26), optimizando la utilización de los recursos de salud (27) y propiciando un aumento del grado de empatía del pacientes con los profesionales que lo atienden (28).

En nuestro estudio se encontró que las intervenciones enfermeras del PC pluripatológico son eficaces con un incremento de CR final de 0,8; pero destaca la elevada necesidad de continuar con los cuidados de estos paciente tras el alta, especialmente en estos indicadores críticos, ya que su puntuación media de salida es de 3,3.

Son puntos fuertes de los cuidados de enfermería en el hospital el abordaje de la ansiedad del paciente y la educación para conseguir el conocimiento del proceso de enfermedad y la aceptación del estado de salud ya que, en ambos casos, desde una puntuación CR inicial por debajo de 2,5, se consigue mayor GAP de mejora en el CR final de alrededor de 1 punto y por encima de la media de 3,3. Aunque el acceso a terapias psicológicas y conductuales de las enfermeras es limitado, vemos que cuando se aplican son muy efectivas. Esto coincide con lo que sabemos: "el cuidado de autoayuda para salud con base 'cognitivo-comportamental' facilitado por enfermeras puede ser muy efectivo y los pacientes se muestran muy satisfechos con la autoayuda facilitada" (29). Tenemos, por tanto, buenas evidencias para recomendar las intervenciones enfermeras en áreas relacionadas con la educación, la promoción de la salud, la prevención y la reducción de la ansiedad y el manejo del dolor, entre otros, ya que contribuyen claramente a mejorar los resultados de los pacientes (23, 30).

Pero la labor enfermera también tiene en cuenta otros aspectos del paciente. Así y en coherencia con la situación de limitación de movilidad y de tolerancia a la actividad, las enfermeras activan intervenciones para evitar riesgos derivados de la limitación funcional, tales como el riesgo de desarrollar úlceras por presión, de caídas o de estreñimiento (31), aspectos éstos en los que las intervenciones enfermeras se muestran más efectivas ya que obtienen una puntuación al alta superior a la media, aunque aún así también precisan continuidad en AP.

Estos CR físico-psico-sociales seleccionados por las enfermeras para el seguimiento del paciente pluripatológico se corresponden con algunos de los encontrados en diversos estudios como idóneos para medir resultados atribuibles al cuidado enfermero (23, 32, 33).

Finalmente, nos llaman la atención los dos indicadores relacionados con el cuidador principal ya que, aunque su situación física y emocional está comprometida al ingreso, el criterio que obtiene mejor puntuación al alta de todos es la salud física del cuidador, lo que estaría justificado si consideramos que, en muchas ocasiones, la hospitalización es un respiro de los cuidados domiciliarios. Pero no debemos olvidar lo expuesto anteriormente: el paciente, al alta, sigue siendo dependiente para realizar actividades de la vida diaria.

Por todo ello podemos concluir que nos encontramos con unos pacientes en los que, a pesar de la efectividad de las intervenciones, la continuidad de cuidados es imprescindible porque probablemente no hay mucho margen de mejora y, por tanto, la labor de seguimiento de la enfermera es imprescindible en el contexto de una atención integral .

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Dirección para correspondencia:
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