COMUNICACIONES
Evaluación de la tecnología sanitaria. Apósitos basados en la cura en ambiente húmedo para heridas crónicas
Evaluation of Sanitary Technology. Dressings based on humid environment cure for chronic wounds
M. Gago Fornells1, R.F. García González2, P. López Casanova3, J. Verdú Soriano4, E. Blanco Castañeda5, S. Alba Chorat6
1Enfermero. Centro de Salud Pinillo Chico, Puerto de Santa María. Licenciado en Humanidades. Titulado Superior en Enfermería UEM. Máster en Cuidados de Heridas crónicas. Experto en Cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Máster en Gerontología. Profesor asociado de Ciencias de la Salud, Universidad de Cádiz. Comité Director GNEAUPP. EPUAP Trustees.
2Enfermero. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias,Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Máster Universitario en Cuidados y Curas de Heridas Crónicas. Experto en el cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Profesor asociado de Ciencias de la Salud, Universidad de Cádiz. Miembro del Comité Director GNEAUPP. ]]>
3Enfermero. Coordinador de la Unidad Interdisciplinar de Heridas Crónicas, Departamento Salud 20. Experto en el cuidado de úlceras por presión y heridas crónicas. Miembro del Comité Director GNEAUPP.
4Enfermero. Doctor por la Universidad de Alicante. Experto en el cuidado de úlceras por presión y heridas crónicas. Profesor de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Alicante. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. EPUAP Trastees.
5Enfermera. Centro de Salud Pinillo Chico, Puerto de Santa María.
6Enfermera. Centro de Salud Pinillo Chico, Puerto de Santa María.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
El bombardeo constante en producción, diferenciación e idoneidad de tipos de apósitos al que se ha sometido en las dos últimas décadas el mundo de las heridas por parte de la industria hace necesario y obligatorio por parte del personal de la salud un conocimiento exhaustivo de la tecnología que tiene en sus manos. Los informes de Tecnología Sanitaria se han convertido en una buena herramienta para cubrir tanto la evaluación de los apósitos basados en cura en ambiente húmedo, como la precisión de sus indicaciones. En el presente trabajo analizamos la estructura de un Informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria desde su marco general hasta su particularidad en el campo de los apósitos para el cuidado de heridas, las características básicas y estándar solicitadas por el profesional y el enfermo, manteniendo en todo momento unas visión integral desde el cuidado enfermero. Proponemos, al final, un informe ideal para hospital o centro de salud imaginario, que se ajuste a todas las premisas de calidad, las realidades de cada ámbito de salud y las posibilidades de cada sistema sanitario.
Palabras clave: Apósito, cura en ambiente húmedo, herida, úlcera de piel, tecnología sanitaria.
In the last two decades the wounds sector has been subjected by the industry to a constant shelling in production, differentiation and suitability of types of dressings that requires necessarily and by imperative from the health staff an exhaustive knowledge of the technology that they have in their hands.
The Sanitary Technology reports have become a good tool for covering both the evaluation of the dressings based on humid environment cure and their indications precision. In the present work we analyze the structure of a Sanitary Technology Evaluation report, from its general context to its special features in the field of dressings for wounds care, and the basic and standard characteristics requested by professionals and patients, always keeping an integral vision from the nurse care perspective. Finally, we propose an ideal report for a fictitious hospital or health center, that adapts itself to all the premises of quality, the realities of every health field and the possibilities of each sanitary system.
Key words: Dressing, humid environment care, wound, pressure sore, sanitary technology.
Introducción
Antes de comenzar nuestro artículo es preferible y recomendable acercarse al concepto de qué es la Tecnología Sanitaria (TS). Así, se consideraría ésta como todos los instrumentos, técnicas, equipos, dispositivos, medicamentos, procedimientos médicos y quirúrgicos, sistemas informáticos, programas y hasta caracteres propios para la organización de los servicios sanitarios (1). Su intención es, evidentemente, mejorar de forma cuanticualificable la calidad de vida de las personas y las comunidades donde se desarrollan.
Perfilando el tema, se define a la Evaluación de la Tecnología Sanitaria (ETS) como el método normalizado y sistemático de investigación que examina y analiza de manera concatenada los resultados -sanitarios, sociales, económicos, éticos y legales- que resultan de esta tecnología (2) y que se puedan producir a corto, medio y largo plazo, insistiendo de forma meticulosa en los efectos tanto deseados como los no deseados.
La realización de un informe en este ámbito de la salud es la consecuencia inmediata de su aplicación. Se fundamenta en la revisión sistemática no sólo de las evidencias científicas disponibles, sino de la magnitud de la bibliografía descrita (3). En líneas generales, se valoran variables como eficacia y efectividad o seguridad de manera constante y básica en todos los informes de calidad ponderada.
A fin de cuentas no son más que dossiers de evaluación, más o menos detallados y más o menos complejos, del contexto sanitario estimado en función de quien lo solicita.
]]> La ETS se inicia, de forma protocolizada (4), con la pregunta de investigación. Es aquí donde se debe incluir el problema de salud afectado, la tecnología precisa y los resultados que se consideran importantes. Tras ello se realiza la búsqueda bibliográfica y, más adelante, se elabora una síntesis de ella para su valoración y aplicación en el contexto sanitario. Al final de todo el proceso se extraen las conclusiones y se efectúan las recomendaciones.Quizás la definición más clara y concisa sea la que viene referenciada en el informe específico para ello de la AETS (5) que la detalla, como sigue, en toda su magnitud: "No se pretende realizar una descripción pormenorizada de las técnicas utilizadas en ETS, sino ofrecer una guía de apoyo para la elaboración de informes; por ello, algunos temas sólo son mencionados, aunque se presentan fuentes bibliográficas y otros recursos que permiten profundizar en ellos" (5).
En resumidas cuentas, una pequeña aproximación al tema de ETS es lo que pretendemos realizar con este trabajo donde, en un principio, analizaremos su estructura y direccionalidad de forma casi genérica o válida para cualquier producto, pero que deben seguir la misma metodología para continuar, más adelante, con las consideraciones pertinentes de informes de ETS referidos ya al ámbito de las personas con heridas crónicas, y finalizar aportando algunas puntualizaciones sobre un posible informe estándar de ETS para apósitos, que se aporta como uno de los objetivos de este trabajo (Anexo I).
Impacto de las heridas crónicas en la persona y su comunidad
Las personas que sufren úlceras por presión (UPP), en particular, y heridas crónicas (HC), en general, constituyen hoy en día un importante problema por sus repercusiones en diferentes ámbitos, tales como la afectación del nivel de salud de quienes las padecen, el deterioro de la calidad de vida de éstos, así como la de sus cuidadores responsables familiares o no; de la misma forma que incide en el consumo de recursos que debe de aportar el sistema de salud, pudiendo incluso alcanzar responsabilidades legales (6) al ser consideradas en muchas situaciones como un problema evitable.
La mayoría de las UPP, por ejemplo, pueden llegar a prevenirse hasta en un 95% de los casos, como reportan los estudios de Hibbs (7), por lo que es importante disponer de estrategias de educación, prevención y tratamiento integradas dentro de las guías de práctica clínica más usuales que se contemplan en los distintos niveles asistenciales (8).
Los pacientes que padecen heridas crónicas son un importante problema de salud en el cual, hasta el momento, los profesionales de enfermería tenemos un papel protagonista. Tanto es así que las heridas no curadas son un problema significativo en todos los niveles donde prestamos cuidados. La frecuencia varía, pero en este momento casi un 1% de la población mundial experimenta problemas con heridas, con unos costes asociados de entre un 2% y un 4% de los gastos sanitarios (9). Además, los pacientes con patologías primarias o secundarias a sus heridas experimentan un descenso significativo de su calidad de vida, muchas veces casi vergonzoso en un medio y una época donde la TS dispone de soluciones casi para la particularidad personal de cada caso (10).
Entre los múltiples estudios sobre incidencia y morbimortalidad de las UPP, por ejemplo en EE.UU., la incidencia oscila entre el 2,7% y el 29,5% para Bergston y cols. (11). Durante el año 2004 en España, en Cuidados Intensivos, Rueda y cols. (12) valoraron la prevalencia de UPP en torno al 9%. A través del Consorcio Sanitario de Tarrasa y acaparado bajo el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión (GNEAUPP), se diseño un estudio nacional de prevalencia (13) para poder dimensionar este problema, así como algunos aspectos relacionados con las tendencias de prevención y tratamiento.
Según esta tesis, las UPP en sus diferentes grados afectan a un 8,3% de los pacientes que reciben atención domiciliaria en la comunidad, a un 8,24% de los ingresados en hospitales de agudos (3,83% en Unidades quirúrgicas, 9% en Unidades médicas, 10,3% en Unidades mixtas y 16,12% en Unidades de cuidados intensivos) y a un 6,43% de los residentes en centros sociosanitarios. Dentro del mismo análisis, hallaron que el 45,81% de todas las personas con UPP eran mayores de entre 76 a 80 años, siendo el 50% de estas lesiones identificadas en estadios III y IV para una antigüedad de 170 días de evolución desde su estadio inicial.
]]> El otro apartado de personas afectadas por HC es el referido a aquellas que padecen úlceras de pierna, que se encuentran entre un 1,3 y un 3 por mil de la población en los países occidentales de nuestra esfera, cifra que se incrementa hasta el 20 por mil para los que rondan alrededor o más de 80 años (14). El principal problema de las úlceras de pierna que sufren estos pacientes radica en su cronicidad, ya que pueden durar muchos años debido a que, con frecuencia, se convierten en lesiones recurrentes (15).Por consecuencia directa de lo expuesto con anterioridad, garantizar la calidad asistencial de enfermería en esta parcela de los cuidados es un reto profesional y un imperativo social al que no podemos renunciar los que trabajamos en ello si queremos acercarnos a la excelencia en nuestra práctica. Por ello, esta situación hace evidente y necesaria la evaluación de toda la tecnología disponible para estos problemas de salud, en sus diferentes facetas y estructuras destinadas al cuidado, tratamiento y prevención.
Posicionamiento de los apósitos basados en la cura en ambiente húmedo como tecnología sanitaria
El desarrollo de los apósitos para la cura en ambiente húmedo (APCAH), desde los postulados de Winter (16) en los años 60 hasta la actualidad, ha generado una vertiginosa carrera en el proceso de investigación, tanto por parte de la industria como de los clínicos con respecto a las bases y objetivos de sus estudios. Cada día se demandan apósitos más específicos y con características más concretas, que le confieran una mayor y mejor idoneidad de uso en el abordaje de la cura de una herida crónica sujeta a las particularidades de cada persona.
Desde entonces, pasando por su uso en el Reino Unido desde 1990 y en el listado del Drug Tariff (17) del National Health Service, apoyándose fundamentalmente en los diversos trabajos de Thomas (18) y Turner (19), el número de alternativas con las que contamos hoy en día ha avanzado en progresión geométrica. Así, existen en el mercado actual estadounidense y canadiense alrededor de 3.500 posibilidades terapéuticas (20) para el cuidado de personas aquejadas por HC, mientras que, en España, se rondan los 1.200 productos, de los cuales aproximadamente el 50-60% y un 87% de las novedades aportadas en los últimos 5 años (21) son apósitos.
Esta situación fue debida, en parte, al incremento que de forma paralela se tuvo en el estudio de las espumas y plásticos en otras parcelas de la industria (22, 23) -desarrollo de poliuretanos, poliésteres y poliacrilatos-, lo que ha venido a motivar en pocos años que nos encontremos con un amplio arsenal de apósitos en formas más complejas y específicas (24) para el cuidado de las personas con lesiones crónicas.
Por tanto, debido a este variado entramado de estructuras de materiales y propiedades fisicoquímicas, nos encontramos en nuestros manuales de trabajo diario con APCAH que vienen precedidos y definidos por cualidades muy diferentes, incluso dentro de una misma denominación, lo que puede dar lugar a confusiones. Ésta no es más que una de las razones, según Briones y cols. (4), por las que se precisan ETS concretas y certeras que posibiliten su inclusión en el catálogo al efecto de nuestras Guías de Práctica Clínica, sin necesidad de profundizar en áreas de la ingeniería de materiales que definirían de forma más completa y profunda estas características, no tan diferenciadas a priori.
Sin embargo, queda patente que los APCAH han venido a ocupar un espacio muy específico, a la vez que amplio, en el cuidado de las personas con úlceras por presión y heridas crónicas, lo que viene a determinarse desde la necesidad de contar con un tipo de apósitos de una mayor capacidad de absorción, retención y control del exudado (Figs. 1-5) que, a su vez, respeten tanto el lecho como la piel perilesional de estas heridas, al igual que deben permitir desde una mejor relación de coste-efectividad hasta una reducción de los tiempos de enfermería, lo cual debe describirse con calidad y de forma minuciosa en cualquier informe de ETS que deseemos hacer de ellos.
Como resultado, cualquier informe que queramos hacer de éstos debe hacer hincapié en los diferentes apartados para el apósito ideal referidos por Ovintong (20) y Torra (21) (Tabla 1), que vienen articulados desde el análisis de sus diferentes ítems de calidad en cuanto a la capacidad y nivel de absorción descritos por Thomas (22) (Tabla. 2), que llegan a complementarse con las series de estudio referidas al proceso de cicatrización reportadas por Stringfellow (23).
De la misma forma, hoy por hoy ya disponemos de evidencias científicas de algunas de sus características clínicas, que podemos ver incluidas en las revisiones de la Cochrane realizadas por Nelson y Briggs (24, 25) e, incluso, en una ETS específica publicada por la AETS que afirma en su contexto: "El descubrimiento de las ventajas de la cura en ambiente húmedo sobre el proceso de cicatrización y curación de las heridas abrió nuevas expectativas a la investigación sobre el cuidado y tratamiento de las heridas crónicas, lo que ha conducido a la disponibilidad de una enorme cantidad y diversidad de apósitos sintéticos basados en la técnica de cura en ambiente húmedo. Los beneficios potenciales de dichos apósitos especiales radican fundamentalmente en su capacidad para inducir una mejor y más rápida epitelización y, por tanto, acelerar el proceso de reparación tisular y curación de la herida, mejorando así la calidad de la asistencia prestada a los pacientes con heridas crónicas" (26).
Como punto final a este epígrafe no podemos dejar pasar por alto que, para autores como Günnewicht (27) y Russell (28), el progreso técnico de estos apósitos mantiene abierta una de las líneas de investigación más amplias e interesantes para el futuro de la cura en ambiente húmedo, centrada en el cuidado y tratamiento de las personas con UPP y HC. Todo esto no sólo posiciona a los apósitos dentro del abanico de posibilidades terapéuticas, sino que, a su vez, los establece como necesarios, junto con su crecimiento y nuevos diseños tecnológicos, al incidir de forma directa en la práctica asistencial.
]]> Análisis crítico. solicitudes de nuevas tecnologías
Los informes de solicitud de nuevas tecnologías, sujetos a los mismos niveles de categorías que los ETS e incluso definidos por algunas agencias como sinónimos de lo mismo, siempre son considerados, sin embargo, como el primer eslabón, al ser el que pone en contacto al clínico con la Unidad de gestión de compra. Por tanto, deben estar sujetos a las mismas premisas (29) que un informe tradicional de ETS, pero recortadas a su ámbito, lo cual no quiere decir que sea un breviario de la misma o un resumen de lo más importante de ésta. En consecuencia, en su elaboración -la mayoría de las veces remitida por un experto en clínica- deben mantenerse unos ítems condicionantes y valorativos al tiempo que se establecen indicaciones, contraindicaciones, necesidades, aportación de novedades, bibliografía, etc. (30).
En nuestro caso, valoramos diversos informes para la posible adquisición de nuevas tecnologías sanitarias, tras el cual confeccionamos, según índices de calidad, un informe de ETS específico para apósitos que puede verse en el Anexo I. Para ello, nuestras opiniones, conjeturas y conclusiones se articularán desde los modelos idóneos diseñados para tal fin por la Agencia de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) (29) y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) (5) del Instituto de Salud Carlos III, de fácil difusión y acceso en nuestra área de trabajo.
Conclusiones
En la mayoría de las ocasiones, los informes específicos como TS que analizamos no cubren las expectativas deseadas en lo relativo a formatos válidos para evaluar apósitos como parte de la tecnología sanitaria, algo que sí ha sido cubierto en diferentes modelos de ETS, con sus recomendaciones pertinentes, elaborados por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica Nacional (NICE) (9, 31) entre cuyos logros generales del instituto angloescocés Bravo Vergel (32) destaca la transparencia de sus procesos de consulta y recomendaciones, que se articulan desde una metodología muy rigurosa y la utilización de las mejores evidencias científicas disponibles.
En España, el informe relativo a apósitos emitido por la AETS (33) sí abarca con detalle todos los aspectos a definir y a tener en cuenta o valorar cuando se pretenda realizar un informe de solicitud de nuevos apósitos apoyado en la ETS, aunque en ningún momento cubre la mayoría de las necesidades expresadas por los clínicos, como se pudo ver en el VI Simposio Nacional sobre Úlceras por Presión y Heridas Crónicas celebrado recientemente en Zaragoza, sobre todo en el campo del análisis de las evidencias al efecto, ponencia llevada acabo por García Hernández (34).
Sin embargo, la situación es más simple de lo que en principio parece. Para elaborar un informe de calidad sólo es necesario seguir las pautas y las particularidades estudiadas por Torra (21) (Tabla 1) y Thomas (22) (Tabla 2), referidas a variables de calidad del apósito en forma de preguntas cerradas o abiertas, adjuntando una reseña sobre la forma habitual para citar según el estilo Vancouver, y una pequeña tabla que sirva para ser consultada sobre la marcha en la que se dispongan los diferentes niveles de evidencia (Tabla 3) (35). La adaptación de la descripción y ámbito del procedimiento, sustitución de lo ya conocido, efectividad, utilidad y oportunidad deben elaborarse siguiendo la misma pauta.
En formato y estructura, título, resumen, introducción, objetivos-preguntas, evaluación, conclusiones y recomendaciones, los informes para solicitud de apósitos, basado en cura en ambiente húmedo para personas afectadas por heridas crónicas deben mantenerse en un nivel de diseño como para cualquier fármaco, material de diagnóstico o terapéutico al uso con sus recomendaciones y conclusiones finales para la clínica.
]]> No hay que olvidar que, como refiere Bravo Vergel (32) en su reciente artículo sobre las ETS en el Reino Unido, "el objetivo final de estas recomendaciones es promover unos estándares altos de calidad y lograr cierta consistencia en los métodos analíticos utilizados por los diferentes grupos académicos colaboradores" (31).En resumidas cuentas, los informes sobre apósitos como TS son documentos generados por un juicio de evaluación. Por consiguiente, deben estar cimentados en revisiones sistemáticas de la mejor literatura científica disponible, desde donde se valoran aspectos tales como la eficacia, la seguridad, la efectividad y la eficiencia de estos en su aplicación clínica.
Esta evaluación se debe adaptar al contexto sanitario, en función de las necesidades que el peticionario ha detectado en su práctica habitual, retomando las recomendaciones que hacen avanzar los cuidados hacia las personas que sufren úlceras por presión y otras heridas crónicas.
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