COMUNICACIONES
Estudio epidemiológico de la dermatitis de contacto en personas mayores de 65 años
Epidemiological study of the allergic contact dermatitis in people over 65 years old
Ma Dolores Azúa Blanco1, Juan Piñol Monserrat2, Margarita Navarro Lucía3
1Profesora Titular de Enfermería Geriátrica. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
2Jefe de Sección de la Unidad de Alergia Dermatológica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. ]]>
3Médico Adjunto. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
La dermatitis de contacto (DAC) es una de las patologías ocupacionales o no más frecuentes, pudiendo constituir del 3% al 5% de las consultas de dermatología. El diagnóstico se realiza en base a la clínica presentada y a la realización de pruebas epicutáneas, pudiéndose demostrar con éstas la sustancia causante de esta enfermedad y valorar la prevalencia y la relevancia de las positividades de los alérgenos estudiados para hacer una buena prevención. Todos los pacientes fueron estudiados mediante la serie estándar GEIDC (Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto) (29 alérgenos) y con alérgenos homologados elaborados por Martitor España. La técnica de aplicación y lectura de los parches se realizó siguiendo las recomendaciones del GEIDC. Se estudiaron pacientes de 65 años y más, registrados durante 9 años en la sección de alergia HCU Lozano Blesa Área Sanitaria 3, con las siguientes variables: número de pacientes con pruebas (+), edad, sexo, patología presentada, localización de las lesiones, profesiones, positividades a cada alergia. Se estudiaron 1.559 pacientes y, de ellos, a 1.309 (el 83,96%) se les diagnosticó DAC, 551 varones (42,1%) y 758 mujeres (57,9%); de este grupo tan sólo 50 personas (el 3,8%) tenían más de 64 años, 17 varones y 33 mujeres. Revisando los datos de este estudio vemos que la alergia más prevalente es a medicamentos tópicos en 39 pacientes (37,14%), 26 mujeres y 13 varones, usados para el tratamiento de diversas afecciones dermatológicas. Pensamos que estos datos son interesantes y deben ser tenidos en cuenta al prescribir un tratamiento al paciente geriátrico, ya que podemos evitar el uso de determinadas sustancias con capacidad sensibilizante intensa (caínas, neomicina, etc.) sustituyéndolas por otros fármacos.
Palabras clave: Inmunidad, dermatitis, contacto, persona mayor.
SUMMARY
Allergic Contact Dermatitis (CAD) is one of the most common pathologies of an occupational or non-occupational nature, making up from 3% to 5% of all dermatology consultations. Diagnosis is made from the presented clinical symptoms and by means of epicutaneous tests to identify the substance causing the condition, and to allow the prevalence and relevance of positive reactions to the studied allergens to be assessed in order to take suitable preventive action. All of the patients were studied with the standard Spanish Contact Dermatitis Research Group (GEIDC) skin tests and standard approved allergens produced by Martitor España guide lines. The stydy was made of patients aged 65 and over registered with the Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Area 3 Dermatological Allergy Unit for 9 years, with the following variables: number of patients with (+) test results, age, sex, pathology presented, location of lesions, occupation and positive reactions to each allergen. A total of 1.559 patients were studied. Of these, 1.309 (83.96%) were diagnosed with ACD, 551 males (42.10%) and 758 females (57.90%). Only 50 individuals from this group were over 64 years of age, 17 males and 33 females. On review of the data from the study, it was seen that the most prevalent allergy is to topical medications used for the treatment of a number of dermatological conditions in 39 patients (37.14%), 26 women and 13 males. We believe that these data are interesting and should be taken into account when prescribing treatments to geriatric patients. In this way, the use of specific substances with intense sensitizing capacities (cainas, neomycin, etc.) can be avoided and replaced with other drugs.
Key words: Inmmunity, dermatitis, contact, greater person.
Objetivos
Los objetivos fundamentales que se propone este estudio son:
1. Realizar una exhaustiva revisión de los casos de dermatosis de contacto (DC), en personas de 65 años o más mayores, registradas durante 9 años en la Sección de Alergia Dermatológica del Hospital Clínico Universitario (Área Sanitaria 3).
2. Analizar en número de casos diagnosticados de DC, en relación al sexo y a la edad de los paciente afectados y el total de casos evaluados.
3. Estudiar la distribución y localización de las diferentes zonas afectadas del organismo.
4. Evaluar los grupos etiológicos más frecuentes implicados en esta patología y su incidencia por sexo, edad y posible actividad profesional.
Introducción
La DC se define como un padecimiento de tipo agudo o crónico que se produce por contacto directo de la piel con irritantes químicos o de otro tipo.
]]> Las lesiones se localizan más frecuentemente en las zonas expuestas a la luz. En 4/5 partes de los casos, el proceso se debe a la exposición excesiva y a los efectos acumulativos de irritantes conocidos o universales, por ejemplo: jabones, detergentes, solventes orgánicos, etc. El resto, es el resultado de sensibilizaciones.Las sustancias sensibilizantes o antígenos son múltiples. También se denominan alérgenos de contacto. Entre ellas hay que destacar los compuestos químicos simples como sales metálicas (níquel, cromatos, zirconio, berilio, cobalto, uranio, etc.) componentes de los perfumes y otros cosméticos, componentes del caucho, así como medicamentos (antisépticos, anestésicos, antihistamínicos, penicilina, neomicina, sulfamidas) o los excipientes que acompañan a las preparaciones medicamentosas como estabilizadores (etilendiamina) o conservantes (1).
Los alérgenos pueden formar parte de las prendas de vestir, guantes y otros objetos de uso personal u ocupacional, incluyendo en estos últimos las gomas, resinas, metales, productos de metalurgia, etc.
Como más representativos de las sustancias alergizantes por contacto podemos citar estos tres grupos:
1. Metales. Entre otros, níquel, cobalto, cromo y mercurio.
2. Resinas. Pueden pertenecer a diferentes grupos: a) resinas naturales, como los bálsamos, colofonia, etc.;b) resinas oleosas de las plantas (hiedra, roble). Actualmente, el uso de las resinas es muy frecuente siendo generalmente de origen artificial o plásticos. De más a menos alergizantes, podemos indicar: resina epoxi, resina de formaldehído, resina acrílica, resina de poliéster, resina de poliuretano, etc.
3. Gomas. La "goma" en sí contiene tanto alérgenos de proteínas de látex como los diversos productos químicos que se le añaden -estabilizantes, vulcanizantes, etc. ("Thiuranes" utilizados principalmente como acelerantes de la vulcanización, pero también se emplean para la protección de madera, como germicida, fungicida, pesticida, igualmente como desinfectantes en jabones y spray quirúrgicos (nobecután) entre otros usos; "Carbamatos" utilizados en insecticidas, ropa, zapatos, preservativos, etc.; "Tioureas" que actúan como vulcanizantes y antioxidantes, pudiéndose encontrar en guantes de goma, trajes de buzo, zapatillas deportivas, neoprenos, etc. siendo los más importantes: dietiltioures, difeniltiourea, dibutiltiourea; "Derivados del PPD" utilizados preferentemente como antioxidantes.
4. Medicamentos de uso tópico. Antibióticos, antisépticos, etc.
Se encuentran muchas más sustancias en dependencia de la profesión, uso personal, etc., que son frecuentes causas de DC: en cosmética, fármacos, metalurgia y demás. Son frecuentemente causa de DC en ancianos, sobre todo los utilizados en úlceras y heridas.
Existen básicamente tres diferentes tipos de mecanismos por contacto:
]]> 1. Mecanismos irritativos (2, 3). La DC de produce por la acción reiterada y relativamente prolongada de sustancias con capacidad irritante, pero que no son capaces de causar lesión cutánea mediante una única exposición.2. Mecanismos Alérgicos. Los componentes específicos químicos, por simples, constituyen antígenos de naturaleza hapténica, es decir, incapaces por sí mismos de inducir a una respuesta inmune pero que, al penetrar en la piel, se unen de forma conveniente con una proteína portadora del propio organismo formando un complejo "hapteno-portador" que tiene poder inmunológico y puede inducir a un estado de sensibilización (o respuesta inmune primaria) (4).
3. Mecanismos Fotoalérgicos. Algunos antígenos requieren para su transformación, la energía captada de fotones de luz ultravioleta formándose así un fotoantígeno que es el responsable de la sensibilización alérgica, siguiéndose un proceso similar al anterior. Son mecanismos fotoalérgicos.
La DC puede ser definida como una reacción inflamatoria de la piel secundaria a un efecto irritante, o bien a una respuesta del sistema inmunológico frente a una sustancia específica que actúa de sensibilizante. Las manifestaciones clínicas fundamentalmente incluyen prurito, ardor, sensación de aguijonamiento que son, a menudo, intensos y distribuidos en las partes expuestas o en patrones asimétricos extravagantes y las lesiones objetivas están constituidas por máculas eritematosas, pápulas y vesículas; en la zona afecta frecuentemente aparece caliente y tumefacta con exudados, costras e infección secundaria. La distribución de la erupción puede ser diagnóstico de la causa que la produzca.
El diagnóstico de las dermatitis alérgicas por contacto (DAC) se realiza fundamentalmente mediante los test epicutáneos o Patch Test en el que la piel del enfermo está sensibilizada en su totalidad de manera latente frente al contactante. Cualquier punto de ella reaccionará, por tanto, con una placa de eccema cuando se le aplique el producto sensibilizante (5).
La prueba epicutánea se hace generalmente bajo oclusión (Patch Test) (4) aunque de ella hay diversas variantes: test abierto, test de uso, ROAT test, fotoparche, etc.
La región cutánea ideal para efectuar las pruebas parece ser, para la mayoría de los autores, las zonas paravertebrales, dorsales, donde la adherencia es mejor durante las cuarenta y ocho horas necesarias para el éxito de la prueba. Otras zonas posibles son la cara interna del brazo, la cara externa, la cara de flexión del antebrazo y la cara externa del muslo. Los test se desparchean normalmente a las 48 horas y se valoran entonces y a las 72 ó 96 horas aunque hay pruebas, tales como la neomicina que pueden valorarse a los 15 ó 30 días.
Este tipo de pruebas debe practicarse fuera de todo brote eccematoso agudo o intenso y en ausencia de terapia inmunosupresora o corticoidea (3), y antihistamínicos 48 horas antes.
La aplicación del fotoparche básicamente es la misma del Match Test, pero se realiza en doble colocación de alérgenos y de forma simétrica, a las 24 horas se levanta una zona irradiada con luz UV a dosis previamente establecidas por test fotobiológico en cada enfermo, protegiendo el resto del test y cuerpo del paciente. Esta prueba puede ser necesaria en casos en los que se sospecha de DC por fotosensiblidad. La lectura se realiza a los 30 minutos y 24 horas, de la zona irradiada comparando lecturas a las 48 y 96 horas de ambas zonas (3).
Desde Blumenthal y Jaffe se da la respuesta en número de cruces (3):
]]>
Se considera una respuesta alérgica (2) a aquella que reproduce una imagen clínica de eccema con presencia de vesículas francas, asociadas a eritema, edema o exudación, según la intensidad de la respuesta.
La base de un tratamiento correcto es la evitación del contactante y, si ello no es posible, la protección adecuada para cada caso.
En cualquier caso, el tratamiento es necesario porque la remisión espontánea es muy lenta. Se hará a base de curas locales adaptadas al momento evolutivo del eccema. Cuando la separación del alérgeno se ha conseguido con seguridad, se pueden dar corticoides por vía oral (6), antihistamínicos para el picor, antibióticos para la sobreinfección, etc. en dosis cortas y durante un plazo limitado.
Material y métodos
Durante 9 años, fueron estudiadas 1.559 personas en el Servicio de Alergia Dermatológica del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza, comprendiendo el grupo 672 varones (43,11%) y 887 mujeres (56,89%), todos ellos con posible DC.
Pacientes estudiados con posible DC
• Total pacientes estudiados: 1.559.
]]>- Varones: 672 (43,11%).
- Mujeres: 887 (56,89%).
• Pacientes estudiados > 64 años.
- Varones: 23 (3,43%).
- Mujeres: 44 (4,96%).
De ellos, sólo 67 personas (4,29%) tenían una edad de 65 años y más, siendo 23 varones (3,43%) y 44 mujeres (4,96%).
El diagnóstico les fue realizado mediante una história clínica exhaustiva y la realización de pruebas epicutáneas, tal como se explicó anteriormente.
Las sustancias (test responsables) utilizadas para diagnosticar las diferentes causas patológicas cutáneas por contacto fueron diferentes en dependencia de la história clínica realizada. En principio, se utilizaron las denominadas "Baterías Estándar Europeas" y "Baterías Especiales" para medicamentos, gomas, plásticos prótesis, etc.
]]>Resultados
De todas las personas visitadas (1.559), al 83,96%, es decir 1.309 personas, se les diagnosticó patología cutánea por contacto, siendo el grupo de 551 varones (42,1%) y 758 mujeres (57,9%) (Tabla 1).
De ellos, sólo 50 (3,81%) tenían 65 años y más, siendo este grupo de 17 varones (el 34% del grupo de mayores diagnosticados) y 33 mujeres (66% de este grupo de mayores diagnosticados) (Tablas 2 y 3).
Las edades de estas personas estaban comprendidas entre los 65 años y los 82 años (Tabla 4), presentando más incidencia en las personas de 65, 66 y 68 años, con 8, 7 y 6 personas respectivamente, es decir, en estas tres edades diferentes se diagnosticaron a 21 personas (el 42%).
Mujeres
]]> Fueron atendidas por DC un total de 33 mujeres, de las cuales 23 presentaban eccemas en diversas localizaciones; las patologías de boca escaldada, eritema y prurito se presentaron en tres ocasiones respectivamente, mientras que el edema sólo hizo acto de presencia en dos situaciones; el resto: eritrodermia, exantema, úlcera, urticaria y vasculitis linfocitaria en una ocasión cada una de ellas (Tabla 5 y Tabla 7).Los agentes causales fueron variados, siendo los más frecuentes el níquel, en 9 ocasiones, seguido de los PPD en 7 ocasiones y las cainas y perfumes mix en 6 ocasiones cada una (Tabla 9).
Varones
Fueron atendidos durante los 9 años de estudio y diagnóstico de DC, un total de 17 varones de 64 años y más edad, de los cuales el 70,58%, es decir 12, presentaba eccema en diversas localizaciones, si bien principalmente se ubicaron en piernas (5 veces);seguidos de urticaria en tres casos (2 diseminada y 1 en brazos);edema en un varón que presentaba también eccema; exantema y eccema polimorfo en una ocasión, respectivamente, es decir el 5,88% en cada una (Tabla 6 y 7).
Se contabilizaron 30 agentes causales de estas DC, siendo los de mayor incidencia el IDU en 3 ocasiones (10%), seguido de las cainas, cromo, neomicina, peróxido de benzoilo y PDD en 2 ocasiones (6,66%) cada agente causal. El resto de agentes se encontraron tan sólo en una ocasión (3,33%) cada uno de ellos (Tabla 9).
Discusión
]]> La población general de Europa Occidental en estos últimos lustros está sufriendo un progresivo envejecimiento. España, y más concretamente la Comunidad Autónoma de Aragón, no fue una excepción en este proceso general durante este estudio, baste para ello examinar las estadísticas: según las cifras proporcionadas por el Ínstituto Nacional de Estadística (INE) (7) en el año 2000, Aragón tenía una población censada de 1.189.909 habitantes, de los cuales el 50,75% era mujer, es decir 603.787 y 586.122 varones, el 49,25%. El Índice de Envejecimiento (IE) se situaba en el 21,68%, es decir 256.076 personas eran mayores de 64 años, de las cuales 144.873 eran mujeres y 111.203 varones.Ciñéndonos a Zaragoza y su provincia, la población total era de media anual, durante este estudio, de 848.006 personas, de las cuales 434.004, el 51,2% eran mujeres, y 414.002 varones, es decir, el 48,8%; siendo el IE de 22,36% (189.639), correspondiendo un 51,72% a mujeres (98.095), y el resto (91.544), es decir, 48,27% varones.
El Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza pertenece a la red del Servicio Aragonés de la Salud -SALUD-, siendo el hospital de referencia del Área III; dicho centro atiende a un total de 316.942 pacientes, de los cuales 159.211 son mujeres y 157.731 varones. Esta área está integrada por tres sectores: 3, 6 y 7. El sector 3 comprende diferentes poblaciones rurales, así como el sector 7; mientras que el sector 6 se divide en zona rural y zona urbana, integrada esta última por varios barrios de Zaragoza El IE del Área III era de un 21% aproximadamente, siendo en las zonas rurales algo mayor que en las zonas urbanas (8).
De todas estas personas estudiadas por posible DC (1.559), fueron 1.309 (83,96%) los diagnosticados de DC; de todos ellos, tan sólo 50 personas (3,81%) eran mayores de 64 años (65 años y más) -17 varones y 33 mujeres-. Estos índices son muy bajos y coincidentes con otros estudios (9, 10).
El predominio de los eccemas en estos pacientes es acentuado (Tabla 5 y 6), en 45 pacientes (90%) -23 mujeres y 12 varones-. En algunas ocasiones, estos pacientes no se limitaban a presentar una sola patología causada por el contacto con diversas sustancias. Igualmente, las localizaciones de las patologías fueron diversas y polilocalizadas coincidiendo con las diversas utilizaciones-contactos de los agentes causales (Tablas 5-8).
Es evidente que las personas mayores de 64 años consultan poco por este tipo de patologías, que muchas veces se detectan de forma indirecta al estudiar inicialmente al paciente por otras causas: insuficiencia y úlceras varicosas, picores, alteraciones metabólicas, etc., existiendo un amplio número de pacientes que no son detectados.
Es por esto que cada vez son más necesarios los estudios sobre los diversos aspectos de la patología geriátrica y en la investigación realizada sobre la patología dermatológica de contacto de pacientes geriátricos se han podido comprobar diversos aspectos de la misma.
Todos los autores (9-11) coinciden en indicar que las características de las reacciones alérgicas de contacto en el anciano suelen ser de mayor lentitud en su presentación, pudiendo deberse, en parte, a la deficiente circulación que condiciona el retraso en el tiempo de depuración dérmica de diversas sustancias (1), mayor duración y menor intensidad del picor que en los adultos jóvenes, al igual también que su incidencia es menor, debido al deterioro que se sufre con la edad del sistema inmunológico, principalmente en la función timo-dependiente, que es fundamentalmente responsable de dichas reacciones alérgicas por contacto. En las personas de edad la respuesta inmune está deprimida. Los linfocitos T pueden perder su habilidad para alojarse en los ganglios linfáticos y para responder a los antígenos específicos. La disfunción de los linfocitos B se evidencia por el incremento de anticuerpos y de los niveles de las inmunoglobulinas A y G.
En los macrófagos se advierte menor participación durante la fase inductora de la respuesta inmune y pérdida parcial de la capacidad fagocitaria. La respuesta al Radioallergoabsaorbent test (RAS) y a las pruebas cutáneas de tipo inmediato están deprimidas (12). Los datos que se han obtenido en el presente estudio son incidentes con estas opiniones, ya que la frecuencia de pacientes estudiados por posibles DC de todas las edades fue durante estos 9 años de 1.559 personas, de las cuales sólo 67, es decir, casi el 4,3%, tenía más de 64 años.
Las sensibilizaciones fueron provocadas, en su mayor parte, por el uso de medicamentos tópicos (Tablas 9 y 10) para el tratamiento de diversas afecciones en 39 ocasiones, lo que supone que lo fármacos fueron los causantes en el 37,14% de las ocasiones (26 ocasiones en mujeres y 13 en varones). Siguiendo en importancia causal, los cosméticos en 23 ocasiones, el 21,9%, siendo esta causa preferentemente en mujeres, en 18 ocasiones frente a 5 en varones.
]]> Otras causas fueron los metales y las gomas en 21 y 14 ocasiones, respectivamente, seguidos a considerable distancia por los plásticos y los alimentos en 5 y 2 ocasiones, respectivamente, y en una ocasión por elementos textiles.Pensamos que estos datos son interesantes y que deben ser tenidos en cuenta cotidianamente al atender médicamente o realizarse otro tipo de tratamiento al paciente geriátrico, sobre todo al efecto de dermatosis previa, úlcera de éxtasis, viriasis cutánea, etc., ya que podemos evitar el uso de determinadas sustancias con capacidad sensibilizante intensa, tales como cainas, neomicinas, etc., sustituyéndolas por otras con dicha capacidad nula o muy débil y, en el caso de que tras la aplicación de un tratamiento tópico, un vendaje, etc. el paciente geriátrico nos relate un aumento de picor local o aparición del mismo, así como la aparición de lesiones clínicas más agudas de forma progresiva, o úlceras que aumentan de tamaño a pesar de un tratamiento correcto, debemos pensar inmediatamente que todas aquellas alteraciones pueden ser debidas al tratamiento aplicado, debiendo ser retirado lo antes posible y cambiado por otro que no contenga las mismas sustancias químicas. Con ello queremos conseguir una adecuada profilaxis de estas frecuentes sensibilizaciones alérgicas por contacto medicamentoso en los enfermos geriátricos y contribuir a una mejor y más rápida curación, así como a que su estancia en los centros hospitalarios sea menor.
Bibliografía
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3. Senent Sánchez CJ. Dermatitis de contacto. En: Alergología. Madrid: Luzán 1985. Cap. XVIII. [ Links ]
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6. Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburg London and New York: Churchikk Livingtone 1980. [ Links ]
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8. www.hculblesa.es/mem2001/Lblesa_datosgenerales/10_htm/11_index.html. [ Links ]
9. Fisher A. Contact Dermatitis (3a ed.). Philadelphia: LEA and FABRIGER 1986. pp. 58-61. [ Links ]
10. Grimalt F. Exploración. En: Dermatitis de Contacto. Barcelona: Fontana 1980. Cap. 5. [ Links ]
11. Laiman E, Stoudemayer T, Grove G, Kligman AM. Age differences inpoisinivy dermatitis. Contact Dermatitis 1984; 11: 163-9. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Ma Dolores Azúa Blanco
Parque de Roma F 11, 3o E. 50010-Zaragoza ]]>
Tfno.: 976 345 952
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