COMUNICACIONES

Úlceras tropicales: la que se nos viene encima

Tropical ulcers: that is upon us

Manuel Gago Fornells¹, R. Fernando García González², Manuel Rodríguez Palma³, Pablo López Casanova⁴ y José Verdú Soriano⁵

¹Enfermero. Licenciado en Humanidades. CS Pinillo Chico. Puerto de Santa María. Cádiz. Servicio Andaluz de Salud.
²Enfermero. Profesor asociado de Ciencias de la Salud. Universidad de Cádiz. Servicios Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Puerto Real. Cádiz. Servicio Andaluz de Salud.
³Enfermero. Máster en Ciencias de la Enfermería. Residencia de Mayores José Matía Calvo. Diputación Provincial de Cádiz. ]]> ⁴Enfermero. Máster en Ciencias de la Enfermería. Responsable de la Unidad Interdisciplinar de Heridas Crónicas. Departamento de Salud 20. Agencia Valenciana de Salud.
⁵Enfermero (DUE, BsN, PhD). Profesor Titular. Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Alicante.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Las úlceras en piel propias de las llamadas enfermedades del trópico se consideran como de baja prevalencia en nuestras sociedades desarrolladas. Pero la úlcera tropical o fagedénica, aquella propia de la lepra o las que se manifiestan en diferentes parasitosis, cada vez nos llaman más la atención; en parte, por la teórica influencia de la inmigración en nuestra civilización y el miedo a la enfermedad de afuera que lleva implícita, en parte por el turismo aventurero que muchas veces las incorpora como recuerdo del viaje a tierras lejanas. La realidad es que este tipo de lesiones merece, tanto por su gravedad como por su impacto en nuestra cultura, de los cuidados que hasta el día de hoy las veía como algo lejano y ajeno, un interés concreto que las defina, concretice y clasifique. En cuanto al comportamiento de la cura en ambiente húmedo de estas úlceras, poco sabemos por propia experiencia y aún menos en su uso como parte del tratamiento en países de esta zona del mundo, donde una pobreza extensiva condiciona la disponibilidad de recursos para el cuidado. Pero ponerse en sobre aviso con la información suficiente, nos permitirá casi siempre identificar precozmente estas lesiones y, de la misma forma, encauzar el tratamiento local más efectivo.

Palabras clave: Úlcera cutánea, Úlcera tropical, enfermedades tropicales, inmigración.

SUMMARY

The sores in skin own of the so called diseases of the tropic, they are considered like of fall prevalencia in our developed societies. But the tropical sore or fagedénica, proper that one of the leprosy or those who demonstrate in different parasitosis, every time they are called us more the attention; partly for the theoretical influence of the immigration in our civilization and the fear of the disease of out that implicit ride, partly for the adventurous tourism that often incorporates them as recollection of the trip to distant lands. The reality is that this type of injuries deserves so much for his your gravity, since for his your impact in our culture of the elegant ones, that until today it saw them as something distant and foreign, a concrete interest that defines them, concretice and classifies. As for the behavior of it recovers in humid environment of these sores, little we know for proper experience and even less in his your use as report of the treatment in countries of this zone of the world, where an extensive poverty determines the availability of resources for the care. But to put in on notice with the sufficient information, itwill allow us always to identify almost prematurely, these injuries and of the same form to channel the most effective local treatment.

Introducción

Aunque tengamos en nuestras imágenes de la infancia las enfermedades tropicales y sus manifestaciones como envueltas en un halo de misterio y exotismo, que va unido a hospitales en la selva, exploradores con salacot y padres misioneros blancos que terminaban devorados por la naturaleza y las fiebres (1), sin embargo este estereotipo, ligado a la novela del siglo XIX y a las grandes producciones de Hollywood, ha cambiado en el contexto cultural en el que desplegamos nuestra profesión hoy por hoy.

En cierto modo, algunas huellas de ese tiempo se siguen manteniendo, como el de una población diezmada por la guerra, la pobreza y la miseria humana que ello conlleva, carentes de casi todo tipo de medios sanitarios humanos y materiales con la que hacer frente a la enfermedad. Pero otros factores, como los parásitos que viven en esas áreas geográficas, determinan su prevalencia, dependiendo la más de las veces su virulencia del momento en que se ataje la enfermedad y de la terapéutica disponible en el momento, así como del estado nutricional en particular y de salud en general del enfermo afectado, que de la morbilidad del proceso (2).

La mayoría de las veces, estas enfermedades siguen líneas determinadas por las características de la geografía regional donde se desenvuelven. Trazados que a veces delimitan fronteras económicas más que políticas, pero que no por ello suelen salirse de unos límites bioclimáticos establecidos como refieren Pereria Neves y cols. (3).

En España, las llamadas úlceras tropicales o del trópico son cada vez más frecuentes. Por una parte, el viajero accidental y aventurero que no sigue las normas preventivas aconsejadas y, por otro, una inmigración imparable y creciente de las personas que huyen de la pobreza de su zona hacia la rica Europa, donde como primer punto geográfico de encuentro se topan con nuestro país, hacen que este tipo de lesiones cutáneas hayan pasado de considerarse como inexistentes a denominarse de baja prevalencia, teniendo un lugar en nuestra clínica, indistintamente a nivel primario que hospitalario.

El análisis de la inmigración, un fenómeno ahora mismo emergente en España, siempre impregnado de estigmas y de tópicos básicamente articulados desde el miedo al extranjero y barnices de racismo, merece un breve estudio antes de continuar nuestro trabajo.

Así, España en pocas décadas ha pasado de ser tierra de emigrantes a tierra de promisión, donde una sociedad del bienestar establecida hace que seamos unos de los lugares de entrada, muchas veces a tropel, de inmigrantes de otras razas y culturas, algunas veces cobijados por el idioma común y otras veces, la mayoría, empujados por la necesidad más elemental de supervivencia. Para Moreno Preciado (4), el inmigrante adquiere la enfermedad del entorno donde trabaja y vive, por ende casi nunca es un enfermo portador de lesiones crónicas y lleno de extrañas úlceras.

Es evidente que quien llega a nuestras costas o aeropuertos, viene de un periplo largo y duro, sólo superable por los más fuertes. De una manera u otra, la inmigración del tercer mudo al primero establece su propia selección natural. Así, llegan los más sanos, quedándose los débiles por el camino. A los verdaderos enfermos salir de los límites de las fronteras geográficas donde viven les resulta un reto imposible e inalcanzable. De ahí que pensar en el inmigrante como un portador de enfermedades crónicas graves con secuelas, sería pensar en un estereotipo carente de donde sustentarse en la realidad.

Disposición geográfica general

Siempre es complicado poner vallas al campo, que es lo que ocurre en la demarcación geográfica de este tipo de enfermedades. Habitualmente, de ahí su nombre, se suelen circunscribir a las latitudes que delimitan la franja del ecuador y los trópicos de Cáncer y Capricornio. Pero pensar que estos límites son exactos y bien remarcados pasa por ser una mera disposición didáctica más que una visión certera del problema.

Las enfermedades tropicales con manifestaciones cutáneas, al igual que las que no las tienen, siguen un patrón más o menos irregular alrededor de las franjas tropicales, disponiéndose sobre todo según las características de la geografía regional (clima, orografía, cadenas montañosas, etc.), líneas fronterizas políticas, o bien se dispersan según movimientos migratorios internos, siguiendo una difusión que pudiera estar relacionada con motivos de contagio (6).

Así, existen diferencias geográficas continentales entre la difusión de la amebiasis y de la dracunculosis, o entre la lepra y la miasis, que mantienen zonas comunes y otras equidistantes, pero el nexo común de mantener unas características propias de climatología, regionalizad e incluso ya de tendencia social, hace que se las denomine como tropicales, aún a fuerza de salirnos muchas veces de la cartografía (Fig. 1 y 2).

Etiología y características clínicas de las úlceras

Entre las enfermedades de la geografía tropical que se muestran con presencia de úlceras en la piel hemos elegido, de forma somera y por su frecuencia (7, 8) más que nada, las siguientes (Tabla I), de las cuales pasamos a pormenorizar algunos de sus detalles que creemos más importantes e interesantes en nuestro caso.

Amebiasis

• Etiología: Entamoeba histolytica.

• Transmisión: manifestación cutánea de la amebiasis intestinal en pacientes con poca higiene y en ambientes subdesarrollados. Ingestión de agua contaminada por amebas.

• Descripción de la Úlcera (Fig. 3):

- Fondo húmedo necrótico.

]]> - Olor fétido.

- Localización: perianales, perineales, genitales, ulceraciones que pueden llegar al hueso.

• Distribución geográfica: tropical.

Dracunculosis

• Etiología: Dracunculo medinensis (nematodo de hasta 1 m de largo).

• Transmisión: crustáceos del género Ciclops ingieren los huevos del Dracunculus medinensis en zonas acuóticas. Ingestión por el hombre del Ciclops y migración desde el tubo digestivo hasta las extremidades inferiores.

• Descripción de la úlcera (Fig. 4):

- Es la evolución de una pápula a vesícula, ampolla, ulceración y sobreinfección bacteriana.

]]> - En su interior se encuentra el nematodo.

• Distribución geográfica: zonas tropicales de África y Asia.

Leishmaniosis cutánea

• Etiología:

- Unas 20 especies del género Leishmania.

- Dos formas:

]]> * Amastigota que vive en el huésped vertebrado mamífero o reptil sauriforme. Sale con las heces.

* Promastigota (presenta flagelo): es fusiforme y móvil, viven en el vector (mosquito).

• Transmisión: Se transmite por más de 700 especies de Flebotomus o Jejem (mosquito). Flebotomus en Europa, África y Asia, y Luizomya en América. La picadura produce una lesión cutÁnea o mucosa.

• Descripción de la úlcera (Fig. 5):

- Es la evolución de un granuloma formado por linfocitos, células plasmáticas y células gigantes.

- Área central necrótica, bordes pálidos y eritema perilesional.

- Lesiones y úlceras satélites.

Lepra

• Etiología: mycobacteruim leprae.

• Transmisión: persona-persona (secreciones nasales).

• Descripción de la ólcera (Fig. 6): son consecuencia de la ulceración de leproma o una placa infiltrada. Evoluciona de máculas policíclicas, irregulares, eritematovioláceas y purpúricas, que pasan a escara y ulceración.

- Pueden aparecer en la mucosa nasal y palatina realizando perforaciones.

- Localización: piernas tercio medio e inferior, maleolos, poco frecuentes en dorso de pies y rodillas.

- Pueden ser de gran extensión, bilaterales y múltiples.

- Bordes irregulares, atónicos, hipocrómicos raramente despegados.

]]> - Profundidad: hasta el hueso.

- Es muy frecuente el mal perforante plantar.

• Distribución geográfica: es cosmopolita (de las ciudades), siendo endémica en África, Asia y América Latina.

Miasis

• Etiología: varios géneros de moscas, del griego Myia (mosca).

- Sarcophaga.

- Dermatobia.

]]> - Lucila.

- Crisomia.

- Musca.

• Transmisión: infectación de animales o el hombre por larvas de moscas (díptera) en situación de mala higiene y pediculosis

• Descripción de la úlcera (Fig. 7): lesión previa de rascado por pediculosis.

- Tamaño variable de ½ a 5 cm.

- Bordes netos e irregulares.

- Lecho sangrante.

- Múltiples túneles con fondo donde se puede observar la larva.

• Distribución geográfica: África tropical, Centroamérica y noroeste de Sudamérica.

Oncocercosis

• Etiología:

- Nematodo (gusano cilíndrico) microfilmarías del género Onchocerca.

- Onchocerca vulvulus en América.

- Onchocerca caecutiens en África.

- Vector una mosca (díptera) del género Simulium.

• Descripción de la úlcera (Fig. 8):

- Evolución de nódulo fibrótico (de lenteja a huevo de gallina).

- Localizada en cara, cuello, paravertebral, zona superior glútea.

- Forma crateriforme con infiltración e hiperemia "erisipela de la costa".

- Tras varios ataques, coloración violácea oscura "mal morado".

- Cornificándose, perdiendo elasticidad "cara de perro".

- Producen también paquidermitis.

• Distribución geográfica: África ecuatorial, Centroamérica y noroeste de Sudamérica.

Pian

• Etiología: treponema pallidum pertenue. Es una enfermedad contagiosa de la piel, también llamada Yaws o Frambesía.

• Transmisión: contacto directo de la piel lesionada o límites con zonas prelesionadas.

• Descripción de la úlcera (Fig. 9):

- Es la evolución de lesiones nódulos papulosos.

- Bordes irregulares.

- Fondo necrótico con lesiones descamativas eritematosas (frambuesa) perilesionales.

]]> - Localización: cara, pies, manos, piernas y región genital.

-Adenopatías regionales.

• Distribución geográfica: zonas tropicales húmedas.

Tungiosis

• Etiología: Tunga penetrans (pulga).

• Transmisión: picaduras. Es una pulicosis (enfermedad transmitida) por pulgas.

• Descripción de la úlcera (Fig. 10):

]]> - Es la evolución de una mácula-pápula redondeada y blanquecina con centro oscuro en cuyo interior se encuentra la hembra cargada de huevos.

- Localización: pies y menos frecuente en manos.

• Distribución geográfica: zona tropical de África y Madagascar, India y América del Sur, salvo la costa del Pacífico.

Úlcera de Buruli

Su nombre proviene del antiguo condado de Uganda, hoy llamado Nokasongola.

• Etiología: Mycobacterium ulcerans. Vive en zonas acuáticas en biopelículas y pequeños animales acuáticos.

• Descripción de la Úlcera (Fig. 11): grandes úlceras que afectan a la piel y partes blandas. Evolución nódulo móvil e indurado o gran zona indurada o tumefacción difusa de piernas y brazos que progresan a la ulceración sin dolor ni fiebre, por efecto de la toxina histólica mycolastoma, puede llegar al hueso. Junto con la fibrosis producen grandes deformaciones. Más frecuentes en niños menores de 15 años y en extremidades inferiores. Presenta bordes socavados y gran extensión.

- Zonas prelesionadas en contacto con agua estancada.

- Insectos acuáticos hemípteros (en estudio).

- Mosquito de las marismas de Australia (en estudio).

• Distribución geográfica: países tropicales de América, Asia, África y Oceanía.

Úlcera tropical

• Etiología: úlceras bacterianas que se asientan sobre piel perilesionada -picadura, herida o erosión- con buena respuesta al tratamiento antibiótico. También se la llama Úlcera Fagedénica (comedora de carne).

• Descripción de la úlcera (Fig. 12):

]]> - Bordes indeterminados, rojos y dolorosos.

- Fondo con tejido de granulación.

- Poco abundantes, de una a tres.

- No cura espontáneamente.

- Raras en bien nutridos.

• Distribución geográfica: países tropicales con falta de higiene y malnutrición.

Discusión y conclusiones

Tal vez, revisiones cuanticualitativas, como los de Dunn y Dyck (9), pueden orientarnos ante el futuro que ya está aquí. En todo caso, la discusión está servida en el foro científico. Así, desconocemos con exactitud el tratamiento de este tipo de úlceras, tanto a nivel local como general, y de qué disponemos para ello en cada nivel de asistencia. De la misma forma, no sabemos cómo y con qué han sido abordadas y desde cuándo estas úlceras en el país originario del enfermo, sin perder de vista qué punto y aparte serían también los conflictos culturales y la terapéutica, que seguramente ni acertemos acercarnos (10).

En nuestro sistema, la cura en ambiente húmedo se ha erigido como la herramienta de elección en cuanto a eficacia y relación coste-beneficio en el tratamiento de la mayoría de la úlceras de piel de nuestras poblaciones. Incluso cada vez son más las evidencias científicas que la respaldan (11). Pero en las úlceras tropicales, qué sabemos de la utilización de la cura en ambiente húmedo, bandera en el primer mundo, ¿es la terapéutica más capaz o debe de acompañarse de otra terapia local? ¿son válidos los mismos documentos de consenso o sería preciso elaborar unos nuevos más específicos?

La verdad es que podemos vislumbrar que ya están aquí, del inmigrante al turista con ganas de aventura, la puerta de entrada a nuestro sistema está abierta. Pero podemos dar repuesta, seguramente sí, aunque apoyándonos como siempre en dos pilares: la formación de los agentes de salud y la información a la población afectada (12, 13).

Pero cualquier acción de salud que queramos o podamos ejercer desde nuestro rincón de trabajo debe estar libre de prejuicios y pátinas racistas que encumbren estigmas de otros tiempos todavía vivos. Recordemos que la ciencia y el conocimiento, tanto en úlceras por presión como en úlceras tropicales, exige tirar por la borda cualquier resquicio de tópico y mantener la libertad y los derechos de la persona como base de la ética del cuidado. Mientras tanto, más nos vale estudiar, analizar y consultar en la bibliografía de otros países (14, 15), ya que el problema -nos guste o no- se nos viene encima.

Agradecimientos

Al Dr. Francisco Pérez Vías, africanista y entomólogo, de corazón.

Bibliografía

1. Vidal C. Los exploradores de la reina y otros aventureros victorianos. Barcelona: Planeta, 2004.        [ Links ]

2. Lacerda M, Mouraño MP, Magela A. Rotinas da Fundaçao de Medicina Tropical do Amazonas. Manaus: Goberno do estado Amazonas, 2003.        [ Links ]

3. Pereira Neves D, De Melo AL, Oair G, Linardi PM. Parasitología Humana. Sao Paulo: Atheneu, 2000.        [ Links ]

4. Moreno Preciado M. La relación con el paciente inmigrante: perspectiva investigadora. Index Enf 2005; 14 (50): 25-8.        [ Links ]

5. Checa F, Soriano F. Inmigrantes entre nosotros. Barcelona: Icaria, 1999.        [ Links ]

6. Peter J. Forgotten People, Forgotten Diseases: The Neglected Tropical Diseases and Their Impact on Global Health and Development. Hardcover: London, 2000.        [ Links ]

7. Eddleston M, Robert Davidson R, Brent A, Wilkinson D, Oxford Handbook of Tropical Medicine. Oxfotd: Oxford Handbooks Series, 2007.        [ Links ]

8. Beeching G. Tropical Medicine. New York: WHURR Publishers, 2004.        [ Links ]

9. Dunn JR, Dyck I. Social determinants of health in Canada's immigrant population: results for de National Population. Social Sc Med 2000; 52 (7): 1573-93.        [ Links ]

10. Moreno Preciado, M. El cuidado del otro. Barcelona: Bellaterra, 2008.        [ Links ]

11. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Verdú Soriano J, Soldevilla Agreda JJ, Rodríguez Palma M, Gago Fornells M, Martínez Cuervo F, Rueda López J. Eficacia de los productos para el tratamiento de las úlceras por presión: una revisión sistemática con metaanílisis. Gerokomos 2007; 18 (1): 44-59.        [ Links ]

12. Seifer SD. Service-learning: Community-campus partnerships for health professions education. Academic Medicine 1998; 73 (3): 273-7.        [ Links ]

13. Mwangi R, Chandler C, Nasuwa F, Mbakilwa H, Poulsen A, Bygbjerg IC, Reyburn H. Perceptions of mothers and hospital staff of paediatric care in 13 public hospitals in northern Tanzania. Trans R Soc Trop Med Hyg 2008; 15 (8): 1234-45.        [ Links ]

14. Leventha RL, Cheadle R, Russell F. Medical Parasitology. Oxford: Oxford Medical Press, 1998.        [ Links ]

15. Kwan-Gett TK, Kemp C, Kovarik C. Infectious and Tropical Diseases: A Handbook for Primary Care. New York: WHRR Publisher, 2005.        [ Links ]

Dirección para correspondencia:
Manuel Gago Fornells
E-mail: nana_gaztelu@yahoo.es