REVISIONES
Efectividad de las intervenciones para la prevención de caídas en ancianos: revisión sistemática
Effectiveness of interventions for prevention falls in the elderly: systematic review
Juan Manuel Laguna-Parras1; Raquel R. Carrascosa-Corral2; Fernando Zafra López3; Ma. Isabel Carrascosa-García4; Francisco M. Luque Martínez5; José A. Alejo Esteban6; Francisco P. García-Fernández7
1Enfermero. Especialista en Salud Mental. Unidad de Formación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén.
2Enfermera. Técnico de apoyo a la investigación. FIBAO. ]]>
3Subdirector Médico y de la Unidad de Apoyo a la Investigación. Complejo Hospitalario de Jaén.
4Enfermero. Máster en Investigación e Innovación en Salud, Cuidados y Calidad de Vida. Jefe de Bloque. Unidad de Formación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén.
5Doctor en Farmacia. Responsable de la Unidad de Apoyo a la Investigación. Complejo Hospitalario de Jaén.
6Subdirector de Enfermería. Complejo Hospitalario de Jaén.
7Enfermero. Máster en Investigación e Innovación en Salud, Cuidados y Calidad de Vida. Supervisor. Unidad de Formación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivos: identificar las principales causas por las que se producen las caídas y determinar qué medidas son efectivas y cuáles no en la prevención de caídas accidentales. ]]>
Métodos: revisión sistemática sobre los diferentes estudios de caídas en el hospital. Esta revisión incluye ensayos clínicos, estudios de casos/controles, estudios de cohortes y estudios observacionales publicados desde la indexación de cada base de datos, hasta diciembre de 2009.
Resultados: se revisó un total de 60 estudios, de los cuales 37 finalmente entraron en la revisión, previo examen de su calidad metodológica mediante el CASP. Las principales causas por las que se producen las caídas están relacionadas con la edad, patologías (Parkinson, demencias, Alzheimer), medicación y el pre/postoperatorio. De todos los estudios, hay diversas intervenciones que han demostrado ser efectivas y reducir el número de caídas.
Conclusiones: todos los estudios, en general, han aplicado medidas de prevención en función del riesgo y/o enfermedad identificados por grupos de pacientes. Las medidas preventivas que han demostrado eficacia han sido el uso correcto de la colocación de medidas de protección, el establecimiento de unos parámetros para la identificación de los posibles factores de riesgo que puedan ocasionar una caída y evaluar la frecuencia de éstas, establecer una escala de atención de la dependencia y compararla con el modelo de factores de riesgo, analizar los factores de riesgo extrínsecos que las favorecen, realizar una puntuación para identificar a los pacientes con alto riesgo, establecer un programa de intervención de caídas y desarrollar estrategias para la prevención de éstas.
Palabras clave: Prevención de caídas, caídas en ancianos, caídas en pacientes hospitalizados, intervenciones, riesgo de caídas.
SUMMARY
Aims: to identify the main causes of falls and determine which interventions are effective to prevent accidental falls.
Methods: Systematic review over studies of falls in the hospital. This review includes clinical trials, case/control, cohort and observational studies published since each databae indexing until December 2009.
Results: we reviewed a total of 60 studies; of these, 37 were eventually included in the review after conducting an analysis of their methodological quality using the CASP. The main causes of falls are related to age, chronic disease (Parkinson's, dementia, Alzheimer's), medication and pre/post operative. There are several interventions that have proven to be effective and reduce the number of falls.
Conclusions: all studies have generally applied preventive interventions based on identified risk and /or disease in groups of patients. Preventive interventions that have proven efficacy are: the correct use of the placement of protective elements, establishing parameters for the identification of possible risk factors that could cause a fall; evaluate the frequency of falls; to establish a scale of care dependence and compare it with the model of risk factors; analyze extrinsic risk factors favoring falls; use a score to identify patients at high risk, to establish a falls intervention program and develop strategies for prevention.
Key words: Fall prevention, fall in the elderly, fall in hospital inpatients, interventions, fall risk.
Introducción
La seguridad de la atención a los pacientes, definida como la reducción y mitigación en condiciones o actos inseguros en la atención sanitaria a la población, ocupa una parte importante de la agenda de los sistemas de salud de todo el mundo y de los principales organismos internacionales que promueven la salud (1, 2).
La medida del riesgo asociado a los cuidados hospitalarios es una cuestión de gran importancia, como lo demuestra la puesta en marcha por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, que promueve dicha seguridad como principio fundamental de todos los sistemas sanitarios (3, 4).
El problema de los efectos adversos en los pacientes vinculados a la atención sanitaria no es nuevo. Los primeros estudios se remontan a los años 1950-1960, pero realmente no recibieron una gran atención hasta principios de los años 90 del siglo pasado, cuando se empezó a disponer de evidencia más clara de la amplitud y las características del problema.
Los efectos o acontecimientos adversos se definen como los daños, lesiones o complicaciones que acontecen durante el proceso asistencial y, al no estar directamente producidos por la enfermedad o proceso nosológico en sí, se pueden considerar motivados por el propio sistema sanitario, ya sea por acción u omisión de los pilares básicos del estado de bienestar.
Durante mucho tiempo se consideró que la ocurrencia de efectos adversos era debida a fallos humanos. Actualmente, el énfasis en el estudio y la prevención de los efectos adversos se pone en los sistemas, en las deficiencias en el diseño, en la organización y en la implementación más que en la actuación individual de los proveedores o los productos (5).
Las estrategias de mejora deben centrarse en introducir un cambio en la cultura de la organización para convertirla en una estructura inteligente basada en la confianza y no en el recelo. Este cambio cultural debe apoyarse en unos buenos registros, en la gestión de los riesgos y en la implicación de los pacientes y profesionales (6).
Los daños asociados a la hospitalización son más comunes en personas mayores de 65 años, pudiendo ser más severos y, en la mayoría de los casos, prevenibles. En un estudio realizado con la finalidad de hacer un análisis de estos daños, se clasificaron los errores en seis categorías: caídas, eventos adversos por medicamentos, infecciones nosocomiales, úlceras por presión, delirio, complicaciones perioperatorias y quirúrgicas. Para cada una de estas categorías los pacientes de edad avanzada tuvieron riesgo elevado, estando un 2,2 veces con mayor riesgo en complicaciones perioperatorias y 10 veces más con riesgo de caídas accidentales (7).
Una caída accidental se define como un movimiento descendente, repentino, no intencionado, del cuerpo hacia el suelo u otra superficie, excluyendo caídas resultantes de golpes violentos o acciones deliberadas (8).
]]> Internacionalmente, las lesiones son la principal causa de muerte de ancianos y las caídas constituyen una alta proporción de estas muertes accidentales (9). Aproximadamente un 30% de las personas mayores de 65 años que se encuentra en viviendas comunitarias sufre caídas al año, y el número es mayor en instituciones.Los pacientes más jóvenes que ingresan en oncología, cuidados intensivos y unidades de enfermedades infecciosas tienen también un mayor riesgo de caídas (10).
El historial de caídas se considera como un factor de riesgo a tener en cuenta en la prevención, pues el grupo de pacientes que se cae en más de una ocasión representa una proporción considerable del número total de caídas; entre el 16% y el 52% de los pacientes puede experimentar más de una caída durante su hospitalización (11).
También las necesidades especiales de higiene (incontinencia urinaria, diarrea o urgencia miccional) pueden aumentar la posibilidad de caer. La mayoría de las caídas ocurren desde o cerca de la cama del paciente, otros lugares habituales fueron el baño o pasillo. El traslado del paciente implicando habitualmente una cama o silla es la actividad más citada en el momento de la caída. Otras actividades asociadas son caminar, asearse o sentarse en una silla (o silla de ruedas) o en el inodoro (12-15).
Las tasas de caídas varían en función del case-mix del entorno y de las prácticas sanitarias, pero más del 84% de todos los eventos adversos en pacientes hospitalizados está relacionado con las caídas (10). Las caídas de los pacientes suponen el sexto evento adverso más notificado en la base de datos de sucesos centinelas de la Joint Commission (16).
Aproximadamente el 30% de las caídas ocasiona lesión y entre el 4% y el 6% genera daño serio, incluyendo fracturas, lesiones en los tejidos y en la cabeza (14, 17). Al menos 1 de cada 10 caídas causa fractura (normalmente de cadera), y 1 de cada 5 requiere atención médica (17-19). Las fracturas de cadera suponen la lesión por caídas más frecuente y más seria en personas mayores, con un 15% de muertes en el hospital y un tercio que no sobrevive al año de la caída (17).
Otra cuestión clave asociada a las caídas es el elevado coste económico que supone al sistema sanitario por la cantidad de recursos que se ponen en marcha. Los ancianos pueden necesitar diversa asistencia sanitaria y social en función de las distintas consecuencias producidas por la caída (9).
Dentro de las líneas de actuación de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y el Centro Colaborador sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente de la OMS (Joint Commission International Center for Patient Safety) para el año 2008 se plantearon la prevención de caídas como una de las cinco líneas de acción (20).
El Sistema Sanitario Público de Andalucía ha desplegado una estrategia para incrementar la seguridad del paciente, de acuerdo con los contenidos del II Plan de Calidad de la Consejería de Salud (21) y del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (22), y en el marco de la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes propugnada por la OMS. Dentro de las líneas de acción definidas en la Estrategia de Seguridad del Paciente se marca la de establecer las medidas necesarias para la detección y actuación ante el riesgo de caídas (23).
]]> Objetivos
• Identificar las principales causas por las que se producen las caídas.
• Determinar qué medidas son efectivas y cuáles no en la prevención de las caídas accidentales.
Metodología
Tipo de estudio
Revisión sistemática de estudios de investigación realizados sobre caídas en hospitales.
Búsqueda bibliográfica
La búsqueda de estudios publicados se realizó en las principales bases de datos bibliográficas: CINAHL, Cuiden plus, Medline, LILACS, sin límite de fecha, es decir, desde el comienzo de la indexación de cada base, hasta diciembre de 2009. Como descriptores, hemos utilizado los términos: "Riesgo de caídas" o "eventos adversos de caídas en hospitales" y "medidas de prevención de caídas". Adicionalmente, realizamos una búsqueda inversa a partir de las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados.
]]> Criterios de selección de los estudiosLos estudios incluidos han sido ensayos clínicos, estudios de casos/controles, estudios de cohortes y estudios observacionales. Estos fueron seleccionados a partir del título y del resumen del mismo y se obtuvo el texto completo para un análisis más detenido.
Se excluyeron las revisiones sistemáticas y las guías de práctica clínica.
Análisis de validez
Cada uno de los artículos seleccionados fue valorado por dos revisores de forma independiente para decidir su inclusión en la revisión.
Para la valoración crítica de los estudios identificados en la búsqueda bibliográfica utilizamos la guía CASP (Critical Appraisal Skills Programme) (24). Se seleccionaron aquellos estudios que obtuvieron una puntuación igual o mayor a 5 puntos.
Extracción de datos
De cada estudio incluido se extrajeron:
• Datos generales. Autores y año de publicación, diseño del estudio, país, tipos de centro, participantes, tamaño de la muestra, intervenciones, período de seguimiento, resultados, comentarios del estudio y puntuación.
]]> • Datos sobre efectividad clínica. Menor número de caídas según intervenciones.
Síntesis de datos
Las medidas de efecto estimado han sido el riesgo relativo (RR) o la odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Ha sido calculada por el equipo investigador del estudio en todos los casos donde ha sido posible y no era presentada por los autores.
Debido al alto grado de heterogeneidad de los estudios, no se ha considerado adecuada la realización de una síntesis cuantitativa de los datos mediante metaanálisis.
Resultados
Se han encontrado 60 artículos sobre las caídas en hospitales (Fig. 1) de los cuales 17 fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión (guías prácticas y revisiones sistemáticas) (7, 9, 11, 17, 19, 25-35, 38). Otros 6 estudios fueron eliminados por no superar el criterio de calidad metodológica (puntuación inferior a 5 puntos en la guía CASP) (12, 14, 36, 37, 39, 40).
En la Tabla 1 se presentan las principales características de los 37 estudios seleccionados (autor y año, diseño, país y tipo de centro donde se ha llevado a cabo, participantes, intervenciones, período de seguimiento y resultados principales).
]]> Las principales causas por las que se producen las caídas están relacionadas con la edad, patologías (Parkinson, demencias, Alzheimer), medicación y el pre/postoperatorio. En algunos casos, las caídas son la primera manifestación de una nueva enfermedad o de la pérdida de control de una enfermedad preexistente. La medicación debe ser vigilada en colaboración con el médico, ya que puede ocasionar sedación y pérdida del equilibrio que suelen generar caídas (15, 41-46).Los métodos más efectivos para prevenir las caídas accidentales es el uso correcto de la colocación de medidas de protección, establecer unos parámetros para identificar los posibles factores de riesgo que puedan ocasionar una caída y evaluar la frecuencia de éstas, establecer una escala de atención de la dependencia y compararla con el modelo de factores de riesgo, analizar los factores de riesgo extrínsecos que las favorecen, realizar una puntuación para identificar a los pacientes con alto riesgo, establecer un programa de intervención de caídas y desarrollar estrategias para la prevención de éstas. En los artículos encontrados, todas estas medidas han producido una reducción significativa de las caídas (13, 15, 47-52).
Las actividades que no han demostrado efectividad en la reducción de las caídas son elaborar un plan de cuidados en grupo, intervención multifactorial, vigilancia del paciente por vídeo y/o monitores, intervención de las cuidadoras, intervención de fisioterapeutas, sistemas de detención e identificar las restricciones de las actividades por miedo a caer. Muchos artículos citan que las diferentes intervenciones deberían ser individuales y no colectivas, para ser más efectiva en la actividad. Pese a la preocupación sobre este tema y las diferentes medidas abarcadas para reducirlas, éstas no han tenido una suficiente efectividad (12, 14, 36, 37, 40, 53, 54).
Discusión
En nuestro estudio encontramos diversos artículos con multitud de intervenciones que, aunque no todas reducen las caídas significativamente, coinciden con un mismio objetivo: intentar reducirlas.
La calidad metodológica de los estudios localizados fue muy variable, por lo que varios de ellos no han sido incluidos en la revisión por errores en el diseño (presencia de sesgos) o por falta de datos concretos sobre el resultado medio. La heterogeneidad clínica de los estudios incluidos y la diferente presentación de resultados han sido las que nos han llevado a no realizar una combinación de estimadores de resultados mediante metaanálisis.
La medicación es un factor importante en el origen de las caídas, ya que algunos medicamentos como los hipnóticos, antipsicóticos, antihipertensivos, esteroides, fomentan un desequilibrio postural, debilidad muscular, terminando por producir una caída (44). Algunos estudios indican que debe recomendarse una menor dosis de neurolépticos para reducir las caídas (49).
Aunque existe un considerable número de artículos de conocimientos de las mismas, hay escasa evidencia firme sobre el impacto de las diferentes intervenciones sobre las mismas. Sin embargo, es evidente que la evaluación del riesgo, en combinación con intervenciones dirigidas a la reducción de múltiples factores de riesgo, es más efectiva que aquella que busca eliminar un único factor de riesgo (29, 33). Así, los estudios utilizaron una puntuación para identificar a los pacientes con alto riesgo de caídas. Esto bueno efectivo, ya que consiguieron evitar caídas futuras y disminuir las lesiones que ellas conllevan (50). Otros utilizaron dos escalas, una escala de dependencia y otra escala de factor de riesgo. Al final del estudio no hubo apenas diferencias, pero sí consiguieron disminuir las caídas en ambos grupos (13).
Prácticamente todos los estudios, siempre en general, han aplicado medidas de prevención en función del riesgo y/o enfermedad identificado por grupos de pacientes. Además, el número de medidas preventivas va aumentando conforme lo hace el riesgo, por lo que las intervenciones o recursos disponibles se adecuan y se optimizan al máximo.
]]> Evaluar la frecuencia de las caídas (43, 47) e identificar los factores de riesgo ayudan a prevenirlas y/o reducirlas. La mayoría podría haberse evitado con una mejora de la estructura hospitalaria (43, 47, 51, 55).Algunos, para prevenirlas, utilizan programas de intervención, fortalecimiento muscular y entrenamiento del equilibrio. Estos programas de ejercicios deben ser adaptados a las necesidades de cada paciente, pero aún así se ha demostrado que no reducen las caídas (18, 56), salvo en los pacientes con Parkinson (42).
Los pacientes con deterioro cognitivo, demencia leve o moderada, tienen más riesgo de sufrir una caída. Los estudios proponen y utilizan la rehabilitación, pero sigue siendo un reto que se complica con la medicación, factor importante del origen de éstas (43, 57), pero pueden reducirlas mediante la gestión de la hipotensión la depresión y el fomento de la actividad física (41).
Investigar sobre un programa multifactorial que contenga diversas intervenciones puede reducirlas y prevenirlas (52, 58).
La evidencia disponible sobre la efectividad de los programas de intervención multifactorial en la reducción de las caídas de los pacientes hospitalizados es mínima (35). En algunos estudios se muestra una modesta reducción de las tasas de caídas, pero no de fracturas, en pacientes hospitalizados cuando se utiliza una estrategia de intervención múltiple (38).
La colocación de medidas de seguridad (barandillas) no es del todo segura. Hay estudios que indican que aún utilizándolas, sigue habiendo caídas. éstas están normalmente relacionadas con la edad, la patología del paciente y la medicación (15).
Un problema asociado a la prevención de caídas es el uso de medios de restricción del movimiento. El uso de restricciones en nuestro medio está muy extendido, pero algunos estudios demuestran que su utilización tiene un impacto mínimo sobre el total de incidentes de caídas, y no tiene impacto en la incidencia de lesiones por caídas (59, 60). El uso de restricciones, además de no mejorar los incidentes de caídas, atentan contra los derechos de los pacientes, y pueden empeorar los estados de agitación y confusión en los mismos (16, 59). Las barandillas se consideran una forma de restricción si se usan para evitar que el paciente tenga libertad para bajarse de la cama, pero no si se utilizan para evitar caídas accidentales de la misma (61).
De todos los artículos analizados, aquellas actividades que no han demostrado tener efectividad son la vigilancia por vídeo y/o monitores, la intervención de las cuidadoras, sistemas de retención, etc. (14, 40).
Al contrario, las actividades más efectivas para la reducción de caídas son la colocación de barandillas, programas de fortalecimiento muscular y/o equilibrio, establecer programas de intervención para prevenirlas, identificar los factores de riesgo y qué medicación las origina (15, 18, 41, 44, 46, 47, 49, 52, 57, 62).
]]> Conclusiones
Las principales causas por las que se producen las caídas son las que están relacionadas con la edad, diversas patologías (Parkinson, demencias, Alzheimer), la medicación y el pre/postoperatorio.
Las medidas preventivas que han demostrado eficacia han sido el uso correcto de la colocación de medidas de protección, el establecimiento de unos parámetros para la identificación de los posibles factores de riesgo que puedan ocasionar una caída y evaluar la frecuencia de éstas, establecer una escala de atención de la dependencia y compararla con el modelo de factores de riesgo, analizar los factores de riesgo extrínsecos que las favorecen, realizar una puntuación para identificar a los pacientes con alto riesgo, establecer un programa de intervención de caídas y desarrollar estrategias para la prevención de éstas.
Y, por último, las medidas preventivas que no han demostrado eficacia son las que están relacionadas con la elaboración de un plan de cuidados en grupo, una intervención multifactorial, la vigilancia del paciente por vídeo y/o monitores, cuidadoras, intervención de fisioterapeutas, sistemas de detención y la identificación de las restricciones de las actividades por miedo a caer.
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