CASOS CLÍNICOS
Cuidados enfermeros en paciente geriátrico con síndrome de Stevens-Johnson relacionado con levofloxacino: a propósito de un caso
Nursing care in elderly with Stevens-Johnson Syndrome related to levofloxacin: case approach
Manuel Burgos Arguijo; Guadalupe Blázquez Díaz; Ruth Burguillo Gallego; Elena Cabezas Francés; Vanesa Cadavid García; Lucía De Toro Torrijos; Irene Frías García; Aránzazu Melero Colmenarejo; Ma. Luisa Rivas Díaz; Mercedes Salinero Hernando
Diplomados en Enfermería. Unidad E4B. Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
El Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una enfermedad dermatológica rara con afectación mucocutánea y sistémica, siendo la forma más grave de eritema exudativo multiforme y presentándose como una variante de la necrólisis epidérmica tóxica relacionado con etiología múltiple. Presentamos el caso de una paciente geriátrica de 84 años de edad, presentado SSJ relacionado con la toma de levofloxacino. La complejidad de cuidados que requirió en una unidad de hospitalización, así como la escasez de referentes bibliográficos en nuestro medio nos conllevaron a elaborar este plan de cuidados enfermeros.
Palabras clave: Síndrome Stevens-Johnson, enfermedad rara, paciente geriátrica, levofloxacino, unidad de hospitalización, plan de cuidados enfermeros.
SUMMARY
Stevens-Johnson Syndrome (SJS) is a rare dermatological disease with mucocutaneous and systemic involvement, with the mose severe forme of SJS, presenting as a variant of toxic epidermal necrolysis related to a multiple etiology. We report a case of geriatric patient 84 years of age present the syndrome associated with taking levofloxacin. The complexity of care require in an inpatient unit, and the paucity of references in our environment led us to develop this plan of nursing.
Key words: Stevens-Johnson Syndrome, rare disease, geriatric patient, levofloxacin, inpatient unit, nursing care plan.
Justificación-objetivos
]]> El Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) está catalogado como una enfermedad rara (1), constituyendo una forma grave de eritema exudativo multiforme, y diferenciándose de la necrólisis epidérmica tóxica (NET) en el porcentaje de piel afectada. Las referencias bibliográficas en nuestro medio sobre cuidados enfermeros en dicha patología son escasas (2); por ello, y porque el perfil de dicho síndrome abarca, fundamentalmente, a niños y adolescentes, se hace imprescindible realizar un plan de cuidados estandarizado en el SSJ en el paciente geriátrico para homogeneizar los cuidados enfermeros en esta categoría de pacientes, unificando criterios, constituyendo una fase imprescindible dentro del proceso de normalización de cuidados, identificando un conjunto de problemas reales o potenciales, que ocurren normalmente en esta situación. Todo ello para asegurar la calidad de los cuidados.
Estructura
Introducción
El Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) fue descrito por primera vez en 1922. Se define como una dermatosis aguda y grave, y en ocasiones recidivante, conllevando a un desorden sistémico habiendo una coexistencia mucocutánea, existiendo un trastorno de hipersensibilidad mediado por complejos. Este síndrome es una variedad de la necrólisis epidérmica tóxica (NET). El diagnóstico diferencial, la etiología, la prevalencia, las manifestaciones clínicas y el tratamiento del SSJ se pueden ver en la Tabla 1 (3-5).
Observación clínica
Para el establecimiento del plan de cuidados presentamos el siguiente caso clínico: al llegar a la unidad de hospitalización se comienza el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) de MJS, de 84 años de edad, con antecedentes personales importantes de hipertensión arterial en tratamiento, dislipemia en tratamiento, asma con tratamiento broncodilatador y diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina y antidiabéticos orales, y cuya situación basal es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (IABVD), viuda (su esposo falleció en nuestro centro hace unos años), vive con su hija, no presenta deterioro cognitivo, doble continencia y disnea de moderados esfuerzos. Es remitida desde urgencias por presentar lesiones ampollosas agudas, relacionadas con la toma de levofloxacino (habiendo presentado cuadro de intolerancia previo a levofloxacino), afectando aproximadamente al 15%-20% de la superficie corporal (SC) (Figs. 1-4), afectando a cara anterior del muslo izquierdo, dos tercios de ambos brazos, escote, mitad superior de la espalda, caras laterales y anterior del cuello, región malar bilateral, lengua y labios.
Una vez realizada la recogida de datos tanto subjetivos como objetivos, se procedió a establecer el plan de cuidados según la taxonomía NANDA-NIC-NOC, según se ve en la Tabla II, reflejado de manera somera (6-8).
La evolución de la paciente fue la siguiente:
• Iniciamos nutrición parenteral toral (NPT) durante un período de seis días, precisando de canalización de vía central (yugular derecha), pasando por diferentes períodos de la dieta en función de su estado de deglución, vigilando su función hepática y su metabolismo glucídico, y control ponderal para valorar posible aumento de peso ficticio por sobrecarga de líquidos, así como monitorización de presión venosa central (PVC).
• Se canalizó una sonda vesical durante 12 días por deterioro de la función renal. Presentó episodios de disnea en relación con su patología de base. Se instauró desde el primer día un aislamiento inverso en una habitación cercana al control de Enfermería de la unidad, siguiendo las curas la siguiente pauta, previa administración analgésica: ducha por arrastre con control de la temperatura del agua, cura aséptica con sulfadiazina argéntica y Linitul®, en las diferentes lesiones ampollosas y vaselina en las lesiones de la cara, con administración de lidocaína viscosa para la afectación de la mucosa lingual; estas curas fueron muy laboriosas por la SC afectada, precisando de hasta dos horas de tiempo de Enfermería y dedicándose, al menos, una enfermera y una auxiliar de enfermería, para uso exclusivo de la paciente. Tuvo episodios de deterioro de intercambio gaseoso, probablemente relacionados con su patología de base. Colaboró positivamente en los cuidados básicos de la vida diaria. Aceptó todos los comentarios sobre su patología, así como su situación personal. Poco a poco fue aceptando su situación con la ayuda del equipo de la Unidad y de sus familiares directos.
Su temor relacionado con el fallecimiento de su esposo en el mismo centro fue dando paso a un aumento de confianza y de su evolución favorable. Sufrió una caída al ir sola al baño, sin consecuencias osteomusculares. Mantuvo un período de fiebre y febrícula con cultivos de catéter intravenoso y hemocultivos, cambiando de antibiótico hasta en tres ocasiones. Para evitar el riesgo de úlceras por presión (UPP) se colocó un colchón antiescaras. Se realizó biopsia de piel para confirma patología, controlándose las posibles complicaciones potenciales de la patología, como sepsis, infección respiratoria y nefritis relacionados con la patología, así como los efectos secundarios del tratamiento médico iniciado con corticoides, insulina, antihistamínicos y antibioterapia. La paciente desarrolló un hematoma en el miembro superior izquierdo (MSI), con una anemia secundaria (hemoglobina de 7,2), que precisó la transfusión de dos concentrados de hematíes.
Cuando las lesiones evolucionaron favorablemente (Fig. 5) se le facilitó un andador para que pudiera caminar. Fue dada de alta 54 días después de su ingreso. La paciente no ha presentado recidiva después del alta. Se estableció un informe de Enfermería al alta para coordinación con Atención Primaria.
]]> Discusión
El presente caso clínico nos sirve de base para actuaciones futuras en una unidad de hospitalización fuera de los Servicios de Quemados en un SSJ. El plan de cuidados elaborado es la base para los cuidados estandarizados en SSJ, en un paciente geriátrico y relacionado con la toma de levofloxacino, fuera del perfil habitual de paciente joven y tras la toma de antirretrovirales o antiepilépticos, sirviendo como punto de partida en la evitación de recidivas y facilitando el alta hospitalaria dentro de los márgenes referenciales.
Bibliografía
1. Disponible en: http://iier.isciii.es/er/prg/er_bus?cod_enf=492. Consultado el 9 de marzo de 2009. [ Links ]
2. Disponible en: www.doc.6.es/index. Consultado el 9 de marzo de 2009. [ Links ]
3. Long B, Phipp S et al. Enfermería médico-quirúrgica. 2a edición. Interamericana, 1992. [ Links ]
4. Disponible en: www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1021/Eritema-Multiforme-variedad-Stevens-Johnson-Presentacion-de-caso-clinico-html. Consultado el 9 de marzo de 2009. [ Links ]
5. Cross A, Borges S, Estévez V. Revista médica Uruguay. 2004; 20:172-7. [ Links ]
6. NANDA. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2007-2008. Eselvier, 2007. [ Links ]
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Dirección para correspondencia:
Manuel Burgos Arguijo
C/ San Gregorio 2, 1o D.
28912-Leganés (Madrid)
E-mail: manuel.burgos@madrid.org