COMUNICACIONES
El envejecimiento en España: ¿un reto o problema social?
Ageing in Spain: it's a challenge or social problem?
Mercedes Abades Porcel1 y Esperanza Rayón Valpuesta2
1Doctora en Investigación en Cuidados de la Salud. Universidad Complutense de Madrid. Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Universidad Autónoma de Barcelona ]]> 2Profesora Titular de Universidad. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense
Dirección para correspondencia
RESUMEN
España está sufriendo un proceso de envejecimiento demográfico mucho más rápido que en otros países de la Unión Europea. Las previsiones futuras señalan un crecimiento del subgrupo de mayores de 80 años denominado "sobreenvejecimiento" y sugieren que la tasa de dependencia aumentará en los próximos años. Este estudio presenta una actualización que proporciona la base para la reflexión sobre la importancia del envejecimiento en España. Discute elementos de reflexión sobre el rol del cuidador de la persona mayor y la influencia de los cambios constantes en los sistemas sociales y de salud. Señala el envejecimiento como un serio desafío a la sociedad, y hace hincapié en la necesidad de cambios en el modelo de atención, una mayor sensibilidad y compromiso ético y moral para garantizar la calidad de la atención a las personas mayores.
Palabras clave: Demografía, personas mayores, causas del envejecimiento, consecuencias sociales y sanitarias, discapacidad.
SUMMARY
The pace of population ageing is presently faster in Spain than in other European Union countries. Predictions that the over-80-year group will continue to swell suggest that the dependency ratio will increase in coming years. In this paper we present an update that provides the basis for reflection about the significance of aging in Spain. We discuss the role of caregivers for the elderly and the impact of the constant changes on the social and health systems. We examine ageing as a serious challenge to the society, and emphasize the need for changes in the healthcare model, greater sensitivity, and ethical and moral commitment to ensure quality of care.
Key words: Demography, the elderly, causes of ageing, social and health care consequences, incapacity.
Introducción
Los cambios demográficos de la población, junto al gran incremento de las tasas de dependencia demográfica de los países desarrollados, y los generados en el contexto sociocultural, plantean retos a nuevos problemas y requerimientos en el entorno socioeconómico, cultural y sanitario, de una sociedad en perspectivas de crecimiento del grupo de personas mayores (1).
España está sufriendo un crecimiento de envejecimiento demográfico más rápido que el resto de países de la comunidad europea. Las previsiones futuras señalan que en el 2050 habrá 16 millones de personas mayores, que corresponden a un 30% de la población total (2).
Desde la sanidad, se evidencia que el aumento en la demanda de cuidados profesionales por los problemas de mayor dependencia y vulnerabilidad corresponde al subgrupo de personas de los mayores de 80 años que viven solas en comunidad (3), por aislamiento, soledad o porque las familias no pueden atender a esta demanda.
Sobre este marco presentamos una actualización que sirva de base para la reflexión sobre el significado del envejecimiento demográfico en España, con la finalidad de generar nuevas ideas y análisis para que desde ámbitos como la gestión, asistencia e investigación, surjan propuestas de actuación al reto del envejecimiento y a los problemas del cuidado de personas mayores de mayor dependencia.
El cambio demográfico en España
El creciente envejecimiento de la población es uno de los cambios más significativos que se ha dado en las sociedades desarrolladas durante la segunda mitad del siglo XX (4). En los países industrializados se está produciendo un aumento progresivo en el número absoluto de ancianos. En España, el número de personas mayores de 65 años, según el padrón de 2010 era de 7.931.164 con 2.046.554 por encima de los 80 años (5).
España presenta una situación y unas perspectivas particularmente críticas, dado que la población mayor de 65 años representa actualmente el 16,9% de la población total, proporción que aumentará paulatinamente hasta llegar al 36,8% en el 2049, el 18,2% serán mayores de 75 años, y el 11,8% serán mayores de 80 años, lo que significa que uno de cada tres mayores tendrá más de 80 años. De hecho, ocupa el quinto lugar entre los países con un índice de dependencia de mayores más alto tras Japón, Macao, Corea del Sur e Italia, los más envejecidos del mundo (6).
]]> El envejecimiento del subgrupo de personas mayores de 80 años es significativo y genera preocupación añadida al creciente envejecimiento de la población (7, 8).Por todo lo expuesto, parece que deberíamos replantearnos si el envejecimiento demográfico más que un reto es un problema para la sociedad (Tabla 1).
Causas del envejecimiento
Algunos estudios sociológicos (9, 10) demuestran claramente que el envejecimiento de nuestro país es consecuencia del proceso de transición demográfica, y señalan que es uno de los países más envejecidos de la Unión Europea.
Los factores relacionados con el envejecimiento demográfico, en España, son causa de las variables principales: la disminución de la mortalidad y morbilidad, el aumento de la esperanza de vida, la disminución de la natalidad, los flujos migratorios. Estos últimos, tienen en España un papel más ambiguo: la entrada de población extranjera jubilada a ciertas provincias -costa mediterránea, costas insulares- puede favorecer el aumento de las tasas de envejecimiento, pero en general la inmigración de población joven que viene a trabajar o estudiar tiende a rejuvenecer temporalmente el conjunto; sin embargo, a la larga acabaría envejeciéndolo.
El aumento de la esperanza de vida de las personas mayores de 65 y de 85 años a lo largo del siglo, contribuye al envejecimiento global. Las mejores condiciones de vida, la mejora de la sanidad pública y los avances de la tecnología médica, entre otros factores, han producido un fuerte incremento de la esperanza de vida de los españoles, lo que ha supuesto un incremento que la sitúa globalmente en 81,57 años. Otros factores diferenciales de nuestro país son la extensión a toda la población de la Seguridad Social de las pensiones, y el sistema de salud que es universal; también se habla, en particular, de la dieta mediterránea (11).
El descenso de la natalidad, producida a partir de la década de los 70, muestra un cambio importante relacionado con el descenso de fecundidad por la crisis económica. En los 80 hubo un crecimiento económico y la natalidad siguió cayendo. También influyó el cambio del rol social de la mujer, el aumento de la educación, y de la incorporación de las mujeres al mercado laboral, la menor presencia y control social de la religión, entre otros.
]]> Los flujos migratorios no afectan de una forma primordial a la estructura global del envejecimiento, pero sí que pueden modificarla cuando se analizan las comunidades autónomas. El fenómeno migratorio de personas jóvenes del medio rural a las ciudades durante los años 60-70, por motivos laborales, y también la llegada de extranjeros en busca de trabajo, han contribuido a "rejuvenecer" la población, aunque pasarán dentro de 30-40 años a formar parte del grupo de personas mayores (11). La inmigración de población joven se presenta como una solución al envejecimiento de la población, lo que no comparten algunos autores, porque muchos de los inmigrantes que están llegando tienen una edad similar a la de los mayores grupos de edad de población española (3). Además, desde hace unos años en nuestro país debe considerarse también otro tipo de inmigración: la de jubilados de las zonas del norte de Europa que buscan un clima más benigno y un ámbito económico más favorable para ellos (12).Según datos más recientes, la esperanza de vida de los españoles al nacer es de 78,55 años para los varones y 84,56 años para las mujeres (13). En la tabla de mortalidad del INE (Instituto Nacional de Estadística) de 2009, un 89,4% de los nacidos en ese año pueden llegar a los 65 años, y de estos un 30,8% a los 90. Esta longevidad se ha incrementado de forma espectacular durante el siglo XX, duplicándose la esperanza de vida; según los últimos datos oficiales, en la actualidad se alcanzan los 81,58 años. La esperanza de vida de la población española está entre las más altas de la Unión Europea. La evolución de la supervivencia refleja, por un lado, la disminución de la muerte infantil, y por otro lado, la muerte se produce en edades cada vez más homogéneas, siendo los grupos de edad avanzada los que reúnen mayores porcentajes de mortalidad (14). En este sentido, en la actualidad se está ganando vida en edades avanzadas ya que la probabilidad de muerte entre los 75 y 80 años ha disminuido más que en otros grupos de edad, provocando el envejecimiento mayor entre los más viejos. La disminución de la mortalidad infantil hace rejuvenecer la pirámide, y aumentar más la esperanza de vida. Por lo que cuando se reduce la mortalidad entre los mayores esto provoca un envejecimiento de los ya viejos.
La disminución de morbilidad/discapacidad
La morbilidad procede del término inglés morbidity, es un dato estadístico que nos ayuda a comprender la evolución, avance o retroceso de alguna enfermedad en una población. En España, el término fue mal adoptado para atribuirle el significado de discapacidad como veremos más adelante.
Con el aumento de la edad, la esperanza de vida libre de discapacidad disminuye y las diferencias de género también. La esperanza de vida libre de discapacidad (15) a los 65 años es de 13,1 para los varones, y de 13,6 para las mujeres. Así, el buen estado de salud de las personas mayores de 65 años, se incrementa solo 12,6 años, y las mujeres tienen una expectativa de vida de 6,7 años más que los hombres, aunque también viven más años con discapacidad (16).
En España la evolución de la autoevaluación positiva del estado de salud ha ascendido ligeramente; desde un 69,8% de población que se consideraba en muy buen estado de salud en 2001, al 70% en 2006. En 2006, el 75% de los hombres decía tener muy buena salud, frente al 65% de las mujeres. Apenas el 40% de la población mayor afirma tener un estado de salud bueno o muy bueno, y el 18,7% considera su estado de salud como malo o muy malo. Ello implica la evidencia de la transición epidemiológica y un desplazamiento de la mortalidad por la morbilidad, y de la esperanza de vida por la esperanza de vida libre de discapacidad.
De hecho, el 38% de los mayores de 65 años declaran haber padecido alguna enfermedad en los últimos 12 meses que han limitado su actividad habitual durante más de 10 días elevándose al 42,5% en los mayores de 75 años (17).
En los hospitales del sistema público el 36,8% de los pacientes dados de alta eran personas de edad: el 5,7% mayores de 85 años y más; el 14,7% eran personas de 75 a 84 años, y el 16,4% de 65 a 74 años. Una proporción creciente con la edad.
]]> Consecuencias de la atención a la discapacidad y dependencia
Según Abellán (18), la discapacidad y dependencia son conceptos muy relacionados entre la población de 65 años y más. La discapacidad es la expresión de una limitación funcional o cognitiva en un contexto social, y las demandas del entorno; es la fisura existente entre las capacidades de la persona condicionada por los problemas de salud y las demandas del medio. Esta dificultad que presenta la persona le obliga a solicitar ayuda de otro para realizar las actividades de la vida diaria. Las dificultades para realizar las actividades de la vida diaria aumentan considerablemente con la edad.
En España de los 7,4 millones de personas mayores, en el 2008 declararon una discapacidad el 30,3%, teniendo en cuenta que la tasa global de discapacidad de toda la población era del 8,9%, por lo que la tasa de discapacidad aumenta con la edad. A partir de los 80 años uno de cada dos mayores declara una discapacidad, y a partir de los 90 años el 75%: tres de cada cuatro tiene limitaciones en actividades en diferente grado de severidad, predominando en el sexo femenino. En cuanto al nivel de discapacidad de las personas mayores, el 72% declaran como problema mayor el de la movilidad (utilizar el transporte público, ducharse, tareas domésticas, salir a la calle, hacer compras), seguido de los problemas de la vida doméstica y las actividades de autocuidado (19, 20) (Tabla 2).
Si tenemos en cuenta con quien viven las personas mayores de 65 años dependientes (21), observamos que lo más frecuente es que vivan en pareja o nido vacío, tras la emancipación de los hijos. Estos hogares se van convirtiendo en hogares unipersonales tras el fallecimiento del cónyuge, y a medida que avanza la edad o bien se produce una reagrupación familiar o bien por la discapacidad se produce el ingreso en una institución.
El 35,8% de todas las personas de edad con dependencia viven en las formas de convivencia que se explican a continuación: los hogares multigeneracionales, unipersonales, y otros tipos de convivencia como es con un empleado doméstico, pariente o residencia.
El hogar multigeneracional es el más frecuente; está compuesto de una persona mayor y un descendiente (en el 37,7% de los casos, generalmente es la hija, casada habitualmente, con o sin hijos); es el más frecuente entre los octogenarios, donde las tasas de dependencia superan el 50%. El hogar unipersonal no es frecuente, aumenta según se avanza en edad, después de la muerte del cónyuge, y ocurre en el 19,2% de los casos; son personas que viven con dependencia y viven en soledad. Otro tipo de hogar es el que contempla la convivencia de la persona mayor con un empleado doméstico o pariente; representa el 7,3%. En residencia social es el 1,8%, y el porcentaje se eleva al 5,8% entre las personas de 85 años y más (21).
En el estudio del Imserso (22) (Instituto de Mayores y Servicios Sociales), sobre ¿Quién cuida de las personas mayores en España? Se observa que las personas mayores de 65 años y más que viven solas son, según el sexo, el 26,2% mujeres, y el 10,4% hombres. Las personas que los cuidan ante una dependencia se reportan de la siguiente manera: el 38,8% de los casos es una hija quien asume la responsabilidad bien desde dentro del hogar o desde fuera. En segundo lugar, es el cónyuge en un 21,8% de los casos. La mujer suele cuidar al varón el 41,2% y el varón cuida de la mujer, el 15,3%. Esta diferencia se atribuye a la diferencia de edad del varón, que a medida que avanza la edad presenta mayor tasa de dependencia. También existen reparto de tareas domésticas sesgado por el género: las mujeres ayudan más a la tarea socioemocional y de más intimidad, mientras que los varones se dedican más al mundo exterior.
Desde el punto de vista de la dependencia, el envejecimiento y sus consecuencias sociales conlleva a que todos los países industrializados replanteen las políticas sobre el envejecimiento y la atención sociosanitaria de los ancianos para reducir su aparición, y poder cuidar y dar apoyo cuando la dependencia aparece (23).
Las repercusiones sociales y sanitarias del envejecimiento
]]> El tema del envejecimiento de la población, ha pasado a ser una de las preocupaciones ciudadanas, políticas y sanitarias de los gobiernos de los países industrializados. Existe una gran incertidumbre acerca de cuáles serán las repercusiones del incremento de la población de personas mayores o del envejecimiento demográfico, así como cuál será la pauta de tratamiento que tendremos que afrontar ante los cambios en la actualidad y lo que se nos avecina en un futuro cercano.Julio Carabaña (15), señala que los cambios demográficos son las "revoluciones" de los cimientos de la estructura social, y estos se han producido de modo tan rápido e intenso que, hoy en día, el hecho de que haya muchos ancianos y pocos jóvenes presenta unas consecuencias sociales importantes, que hasta ahora los gobiernos no se habían planteado.
La mayor presencia social de las personas mayores implica una toma de conciencia de que el perfil de la persona mayor, sujeto de atención social, está cambiando y que los servicios sociales se deben adaptar a estos nuevas formas. Un factor a considerar es el fenómeno del sobreenvejecimiento (24) ya que cada vez tendremos más personas longevas con mayores índices de dependencia. Un segundo factor es la feminización de la vejez, dado que la esperanza de vida al nacer es mayor para las mujeres. Actualmente, los servicios de atención a la dependencia declaran que más del 60% de sus usuarios son mujeres, y esto también comporta retos para el modelo de atención.
El modelo tradicional y familiar de provisión informal de servicios a los mayores por parte de las mujeres ha cambiado. Los nuevos patrones familiares, entre otros, están caracterizados por la incorporación de la mujer al mercado de trabajo, el descenso de la tasa de nupcialidad y la mayor movilidad humana, lo que plantea una creciente segregación de la vejez, que se demuestra en los estados de soledad, escaso apoyo social y aislamiento residencial (25).
Otros estudios sobre exclusión social (26) muestran la vejez como un factor de vulnerabilidad importante, dada la confluencia de factores como la baja educación, la falta de vínculos sociales, la dependencia de bajas prestaciones sociales, el padecimiento de enfermedades físicas y mentales, las condiciones de habitabilidad adversas, y la escasa participación política y social.
En el estudio del Imserso (18), sobre ¿Quién cuida de las personas mayores en España? se observan algunas tendencias que están afectando significativamente la forma de envejecer. Se pone de manifiesto la crisis del modelo de Estado de Bienestar, fundamentado en la familia, característico de los países mediterráneos y basados en la provisión de cuidados a partir de los recursos informales familiares. Tradicionalmente, son los hijos quienes se hacían cargo de la persona mayor llegada la vejez.
Todo ello hace pensar que si las personas mayores disponen de mejor salud complementado con la autonomía económica que dan las pensiones, los ancianos residen más tiempo en su casa. Y que al residir más tiempo en su casa con dependencia debido al proceso de la vejez, hace que el cuidado de los mayores se haya ido traspasando a terceros actores, ya sea desde el recurso público o privado; estos actores tienen que llenar el vacío de la cuidadora tradicional (la mujer). Esta situación hace pensar que a las personas mayores las tengan que cuidar otras personas en el domicilio, la mayoría inmigrantes extranjeros por ser un mercado de cuidadores relativamente barato; o por la demanda de cuidados tengan que ser ingresadas en centros externos (centros geriátricos) (25).
Otra tendencia de la que se habla es el descenso de la solidaridad y la preocupación por el otro como actitudes de vida. En los últimos años, la cantidad de muertes "anónimas" de mayores, en las que pasan días y semanas hasta ser descubiertas, ha aumentado y es un fenómeno que debe visualizarse a tenor de los valores y actitudes que promueve la sociedad de consumo individualista que domina en la actualidad. Llama la atención que los programas de voluntariado de diferentes ONG gestionan acompañar mayores en su domicilio, y que el 90% sean otras personas mayores (27).
También las dinámicas administrativas y políticas, de cada comunidad, tendrán que prever que la demanda de los servicios a las personas mayores, en un futuro no muy lejano, irá en aumento, y ello afectará visiblemente a los distintos niveles de atención sociosanitarios de los servicios públicos y privados. Este hecho puede suponer graves inconvenientes para las entidades y/o empresas que proporcionen los servicios directos con titularidad estatal o municipal, por la falta de profesionales en el sector geriátrico; y puede implicar en el mercado de trabajo un escaso control de calidad que genere la falta de competencia profesional entre las entidades que proveen el servicio.
Ante la mayor demanda de atención a las personas mayores con dependencia el Estado de Bienestar no podrá dar la atención directa a toda esta necesidad, por lo que será necesario que deba velar por que se mantengan ciertos criterios básicos de justicia, igualdad y bienestar, tanto en la calidad del servicio prestado a las personas mayores, como en las condiciones laborales de los prestadores del servicio para conseguir la máxima calidad de los cuidados profesionales.
]]> Si nos centramos en las consecuencias a nivel sanitario y de que servicios sociales se presentan con el aumento de las personas mayores, veremos que aumentan los gastos de Sanidad y Servicios Sociales, un hecho que plantea problemas de organización entre ambos. La sanidad pública se enfrenta a terapias cada vez más largas, caras y exigentes, aumentando el gasto (28), en particular en el alto consumo de medicamentos o de las hospitalizaciones.Las personas mayores son el grupo poblacional que requiere más atención asistencial por falta de soporte social y problemas de salud, por lo que ingresan con más frecuencia en los centros asistenciales sanitarios. El incremento de la esperanza de vida conduce a un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas, y como consecuencia, a una pérdida de autonomía y/o discapacidades funcionales. Pero también conlleva a un estrés del cuidador por la sobrecarga de trabajo junto a las condiciones inadecuadas del entorno, que dificultan la práctica del cuidado.
Por todo ello, cada vez es más necesario contar con recursos sociales y centros sociosanitarios con el fin de asistir a los últimos años de la vida (29). El cuidar a la persona mayor implica una responsabilidad consciente e intencional de los profesionales de la salud. Requiere a su vez profesionales sanitarios con mayor sensibilidad y un alto compromiso ético y moral, con mejor formación en geriatría, para proporcionar cuidados de calidad.
Conclusiones
El aumento de la población de personas de más edad en España, abordado en los últimos años desde distintas perspectivas, ha conducido a la aparición de algunas circunstancias que podrían resumirse en las siguientes: la población de personas de más edad en España representa un colectivo de personas con 65 años y más años con características cada vez más heterogéneas; la mayoría de personas mayores son independientes, libres de incapacidad, autónomas e integradas socialmente. Pero las previsiones futuras señalan el aumento del subgrupo denominado "sobreenvejecimiento" con un gran incremento de dependencia, soledad y pobreza, y escaso apoyo social, siendo el colectivo que más preocupa a la sociedad y a los profesionales sanitarios. Por ello, es preciso generar propuestas de actuación, como el cambio de paradigma en los profesionales sanitarios, que les permita generar posturas analíticas y reflexivas para adoptar modelos sostenibles de cuidados a la persona mayor. Este cambio de paradigma, requiere un medio de trabajo que favorezca la comunicación entre los agentes sociales implicados, profesionales asistenciales y personas de la dirección, para conocer las preocupaciones e intereses por las necesidades de lo cotidiano así como incrementar recursos que evidencien la valoración del cuidado profesional en geriatría y demuestre el interés por parte de la organización en la calidad de los cuidados. Implica un modelo institucional humanista que considere a la persona mayor en su rol de asesor y consultor, y como agente activo en la gestión de sus cuidados.
Agradecimientos
Ricard Génova Maleras del Servicio de Informes de Salud y Estudios de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid por su asesoramiento en los indicadores demográficos.
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