REVISIONES
Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión en unidades de cuidados críticos: revisión sistemática con metaanálisis
Risk assessment scales for pressure ulcer in intensive care units: a systematic review with metaanalysis
Francisco P. García-Fernández1, Pedro L. Pancorbo-Hidalgo2, José Javier Soldevilla Agreda3 y Ma del C. Rodríguez Torres4
1Enfermero. Máster en el Cuidado de Heridas Crónicas por la Universidad de Cantabria. Máster en Investigación e Innovación en Salud, Cuidados y Calidad de Vida por la Universidad de Jaén. Doctor por la Universidad de Jaén. Coordinador de la Unidad de Estrategia de Cuidados. Complejo Hospitalario de Jaén. Miembro del Comité Director del GNEAUPP
2Director del Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén. Miembro del Comité Director del GNEAUPP ]]>
3Enfermero. Doctor por la Universidad de Santiago. área de Gestión Clínica de Medicina Preventiva y Enfermedades Infecciosas. Profesor de Enfermería Geriátrica. EU Enfermería de Logroño. Servicio Riojano de Salud. Universidad de la Rioja. Director del GNEAUPP
4Enfermera. Máster en el Cuidado de Heridas Crónicas por la Universidad de Cantabria. Enfermera Gestora de Casos. Complejo Hospitalario de Jaén. Miembro del Grupo de Seguridad del GNEAUPP.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivos: identificar las escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión que han sido utilizadas en el contexto de los cuidados críticos. Determinar cuáles de ellas han sido validadas en función de los criterios de validez predictiva, capacidad predictiva y fiabilidad, elaborando, cuando sea posible, indicadores agregados.
Métodos: revisión sistemática de la literatura científica. Se realizo una búsqueda en las 14 principales bases de datos bibliográficas internacionales de ciencias de la salud. Se incluyeron los estudios publicados entre 1962 y 2009, sin restricción idiomática, que fueran prospectivos, con pérdidas < 25%, con seguimiento sistemático y que aportaran datos de validez y/o capacidad predictiva y/o fiabilidad. Se ha excluido la literatura gris, los estudios de revisión, retrospectivos y transversales. La valoración de la calidad metodológica de los estudios se ha realizado mediante el Critical Appraisae Skills Programme (CASP). Los indicadores analizados han sido validez, magnitud de efecto (RR) y fiabilidad.
Resultados: se han identificado un total de 255 artículos que identifican 16 escalas de valoración del riesgo diseñadas específicamente para las UCI. Existen 26 estudios que miden la validez de las mismas. Solo tres escalas tienen más de un estudio de validación (NM Bienstein, Cubbin-Jackson, Jackson-Cubbin). Cuatro escalas generalistas también han sido validadas en UCI (Braden, Norton, BM Song-Choi y Waterlow). NM Bienstein y Waterlow no son válidas por baja sensibilidad. Cubbin-Jackson, Jackson-Cubbin y Norton presentan datos muy similares de validez y capacidad predictiva, pero con muestra muy pequeña. Braden es la escala mejor testada en las UCI, con adecuados parámetros de validez y capacidad predictiva.
Conclusiones: recomendamos el uso de la escala de Braden para valorar el riesgo de desarrollar úlceras por presión en las unidades de cuidados críticos. Otras escalas como Cubbin-Jackson, Jackson-Cubing, Norton o BM Song-Choi, pueden ser útiles, pero precisan ser probadas en un mayor número de pacientes.
SUMMARY
Aims: To identify risk assessment scales for pressure ulcers that have been used in the critical care units. Determine which of them have been validated according to the criteria of validity, predictive capacity and reliability, developing, where possible, aggregate indicators.
Methods: Systematic review of the clinical literature with meta-analysis. The main international health science databases were searched for prospective studies on the validity and/or predictive capacity of pressure ulcers risk assessment scales published between 1962 and 2009 in any language and with a loss to follow-up of less than 25%. We excluded the grey literature, reviews, and retrospective and cross-sectional studies. The methodological quality of the studies was assessed according to the guidelines of the Critical Appraisal Skills Program. The indicators analyzed were validity, effect size (RR) and reliability. When two or more valid original studies were found, a meta-analysis was conducted using the random-effect model followed by a sensitivity analysis.
Results: We have identified a total of 255 articles identified 16 risk assessment scales designed specifically for UCI. There are 26 studies that measure the validity of the same. Only three scales have more of a validation study (NM Bienstein, Cubbin-Jackson, Jackson-Cubbin). Four general scales have also been validated in ICU (Braden, Norton, BM Choi Song-and Waterlow). Waterlow and NM Bienstein are not valid for low sensitivity. Cubbin-Jackson, Jackson-Cubbin and Norton have very similar predictive validity data, but with very small sample. Braden scale is best tested in the ICU, with appropriate parameters and predictive validity.
Conclusions: We recommend the use of the Braden Scale to assess the risk of developing pressure ulcers in critical care units. Other scales as Cubbin-Jackson, Jackson-Cubing, Norton or BM Choi-Song can be useful, but need to be tested in a larger number of patients.
Key words: Pressure ulcer, risk assessment scales, intensive care units, systematic review, metaanalysis.
Introducción
Las úlceras por presión (UPP), aún en el siglo XXI, siguen constituyendo una epidemia viva, alarmante para nuestros servicios sanitarios, sociales y para toda nuestra sociedad del bienestar (1) y, por tanto, debe rían considerarse como un problema de salud de primer orden y que afecta a todo tipo de pacientes sin distinción social (2) y a todos los niveles asistenciales (3).
]]> Especial relevancia tienen en el contexto de los cuidados críticos (UCI) donde la incidencia es muy elevada. Los primeros datos sobre incidencia en las UCI fueron publicados por Nancy Bergstrom en 1987 (4), donde puso de manifiesto la realidad del problema con una incidencia del 40%. Desde entonces, quizás el estudio más importante sobre la epidemiología en los Estados Unidos de América fue el desarrollado por Janet Cuddigan en 2001, y forma parte del documento Pressure ulcers in America: prevalence, incidence and implications for the future, en el que se presentan datos epidemiológicos de las UPP en UCI. Las cifras de incidencia varian entre el 5,2% y el 45%, y las de prevalencia entre un 22% y un 28,7%.En España, los estudios nacionales de prevalencia realizados en 2001, 2005 y 2009 manifiestan como el problema de las UPP ha ido aumentando de manera global, pasando del 13,16% en 2001 al 24,20% en 2009. El incremento ha sido especialmente grande en las UCI neonatales y pediátricas donde ha aumentado del 18,1% al 33,3% (5-7).
La prevención de las UPP es indispensable, especialmente cuando sabemos que al menos el 95% de las UPP se pueden prevenir, como demostró hace casi tres décadas PamHibbs (8). Existe un reconocimiento rotundo de toda la comunidad científica de que la prevención es posible. Una atención inadecuada de las UPP puede tener repercusiones éticas y legales en profesionales e instituciones.
El primer paso en la prevención es la valoración del riesgo, cuyo objetivo es identificar a personas que necesitan medidas de prevención y los factores específicos que los ponen en situación de riesgo.
Aunque hasta hace unos años el debate sobre cómo debe valorarse el riesgo ha existido con fuerza, las evidencias parecen poner claramente de manifiesto que las escalas aportan serias ventajas sobre el juicio clínico (9-11).
No obstante, este debate, que parece cerrado en las unidades de hospitalización general, no parece tan claro en el contexto de los cuidados críticos. Con frecuencia, en las UCI existen dudas sobre el tipo de escala a utilizar. ¿Es mejor utilizar escalas generalistas validadas? ¿Es mejor utilizar escalas específicas para las UCI aunque no estén validadas? ¿Alguna escala específica para las UCI está validada? Hasta hoy no existe publicada ninguna revisión de la literatura completa y exhaustiva que permita responder a estas preguntas, por eso, esta investigación (realizada en el marco de un estudio más amplio) pretende responder a estas preguntas de investigación.
Los objetivos propuestos fueron:
]]>1. Identificar las escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión que han sido utilizadas en el contexto de los cuidados críticos.
2. Determinar cuáles de ellas han sido validadas en función de los criterios de validez predictiva, capacidad predictiva y fiabilidad, elaborando, cuando sea posible, indicadores agregados.
Método
Diseño
Revisión sistemática de la literatura científica disponible sobre escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión desarrolladas para las UCI o generalistas validadas en dicho contexto.
Métodos de búsqueda
La búsqueda se realizó sobre las siguientes bases de datos: MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CI-NAHL), The Cochrane Library, Centre for Reviews and Dissemination University of York, Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud (LILACS), CUIDEN Plus (Fundacion Index Spain), ín dice Médico Español (IME), Currents Contents, EBSCO On line, InterSciencia (Wiley), ScienceDirect, Pascal, ProQuest, Springer.
Se realizó una estrategia de búsqueda especifica adaptada a cada base de datos, incluyendo, al menos, los siguientes descriptores: "decubitus ulcer" or "pressure ulcer" or "pressure sores" or "bed sores" and "risk as sessment". No se establecieron limitaciones por idioma para búsqueda y en la selección final se obtuvieron artículos publicados en inglés, español, francés, portugués, italiano y alemán. Adicionalmente, se ha realizado una búsqueda inversa a partir de las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados. Cuando fue necesario se contactó directa mente con las autoras de los estudios para solicitar datos adicionales de la validación.
En la revisión se han incluidos los estudios publicados entre 1962 y diciembre de 2009 que cumplieran los siguientes criterios: estudios que utilizaran un instrumento para valorar el riesgo de UPP, con diseño de ensayo clínico o de estudio prospectivo, con seguimiento de los pacientes y que presenten resultados de indicadores de valida ción clínica o sea posible calcularlos. Se excluyeron estudios descriptivos, los no publicados (literatura gris), estudios retrospectivos o transversales y los estudios prospectivos con un porcentaje de pérdidas superior al 25% (12) y aquellos estudios que incluyeran a pacientes con úlceras por presión al ingreso.
Calidad metodológica
La calidad metodológica de los estudios identificados en la búsqueda bibliográfica mediante la guía de habilidades de lectura crítica, conocida por su acrónimo inglés CASP (Critical Appraisal Skills Programme).
]]> Extracción de los datosLos datos han sido extraídos por un investigador y comprobados por otro de manera independiente (para evitar errores). Han sido recogidos en una hoja ad hoc que incluía las siguientes variables:
• Para todos los estudios: referencia bibliográfica del estudio (autor y año de publicación), escala y punto de corte, tipo de centro, tipo de muestreo, tamaño muestral, n.o de pacientes perdidos, edad media, periodo de seguimiento, menor categoría de úlceras incluido y si el estudio realiza análisis de validez y/o capacidad predictiva y/o fiabilidad.
• Análisis de la validez predictiva: no de muestra valida, incidencia de úlceras por presión, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN), eficacia o porcentaje correcto y área bajo la curva ROC.
• Análisis de la capacidad predictiva: riesgo relativo (incluido IC 95%).
• Análisis de la fiabilidad: correlación (índice de Pearson o Intraclase) y/o concordancia entre autores.
Síntesis de los datos
En las escalas con dos o más estudios válidos, se ha realizado un análisis conjunto, utilizando el modelo de efectos aleatorios (13). La heterogeneidad fue calculada mediante el estadístico Q (13) y se ha complementado con el cálculo de los valores H e I2 (14, 15). En el caso de presentar alta hete rogeneidad, en el metaanálisis se realizó un análisis de sensibilidad, eliminando los es tudios que quedan fuera de la franja superior e inferior del gráfico de Galbraith. Si los resultados son similares, tanto en dirección como en magnitud del efecto y significación estadística, indica que el análisis es robusto.
La existencia del sesgo de selección se midió mediante las pruebas de Begg (16), y de Egger (17) con el gráfico de embudo (funnel plot). Se consideró que no existe sesgo cuando el valor p > 0,05.
]]>Resultados
En la Figura 1 se presenta el diagrama de flujo de los incluidos y excluidos para el análisis de la validez de las diferentes escalas. De los 255 estudios encontrados, 229 han sido eliminados por distintas causas (ser estudios de revisión, transversales, no presentar datos de validación, sesgos, etc). El número de estudios con información útil para el análisis de la validez y/o de la capacidad predictiva y/o de la fiabilidad de las escalas ha sido de 26 (4, 18-42).
Estos estudios identifican 16 escalas de valoración del riesgo diseñadas específica mente para UCI (19, 20, 22, 33, 38, 43 53). Las características de las mismas se presentan en la Tabla 1. La mayoría de las escalas para pacientes críticos han sido desarrolladas en Estados Unidos o Reino Unido, aunque también Alemania, España o Japón tienen alguna escala.
El 62,5% han sido desarrolladas para pacientes adultos y el resto para niños. La mitas de ellas se han construido en base a escalas previas, un 18,75% en base a investigación clínica, un 12,5% en base a métodos mixtos (investigación y escalas previas) y el resto en base a factores de riesgo (6,25%), expertos (6,25%) o no consta.
La mayoría de las escalas son inversas (mayor puntuación menor riesgo), 43,75%; seguidas de las de puntuación directa (mayor puntuación mayor riesgo), un 31,25%; y el resto (25%) son funciones matemáticas.
El 50% de las escalas no tiene definición de términos, un 25% la tienen parcial y solo otro 25% tiene definición clara de términos.
Las características de estos estudios se presentan en la Tabla 2. Junto con las 16 escalas específicas desarrolladas para UCI, se han encontrado estudios de validación de otras cinco escalas generalistas: Norton (54), Waterlow (55), Douglas (56), Braden (4) y Braden Mod. Song-Choi (57).
]]> Siete de las escalas solo tienen un estudio por lo que no pueden ser consideradas como validadas. Se trata de la escala de Douglas y de seis escalas específicas: Sunderland, Braden Q, NSRAS, EVARUCI, Compton y Suriada-Sanada.Siete escalas, por tanto, podríamos considerarlas validadas en pacientes críticos. Tres son escalas específicas (Cubbin-Jackson, Norton Mod. Bienstein y Jackson-Cubbin) y cuatro generalistas (Norton, Waterlow, Braden y Braden Mod. Song-Choi). En estas se ha podido proceder a la agregación de datos.
En las Tablas 3 y 4 se muestran los da tos agregados de validez y capacidad predictiva.
Braden es la escala que más ha sido testada, con un número amplio de pacientes, adecuada sensibilidad, VPN, eficacia y área bajo la curva. Asimismo, su valor de RR es adecuado con intervalos de confianza bien acotados.
La escala de Waterlow también ha sido testada en un número adecuado de pacientes, pero presenta una sensibilidad, eficacia y área bajo la curva muy baja, lo que le confiere poca validez. Asimismo, su capacidad predictiva es baja.
El resto de escalas, BM Song-Choi, Cubbin-Jackson, Jackson-Cubbin, Norton, NM Bienstein han sido testadas en un número muy bajo de pacientes como para considerar sus datos como adecuados. Cubbin-Jackson apunta a unos indicadores de validez adecuados y aunque su RR es elevado, su IC es demasiado amplio.
Respecto a la fiabilidad (Tabla 5) todas las escalas presentan buenos valores, pero han sido testadas en nuestra muy pequeña, a excepción de Waterlow, que tiene una muestra amplia, pero es la que presenta peores valores de fiabilidad con diferencia, estando por debajo de 0,6 en los dos estudios.
Discusión
]]> Pensamos que con la metodología utilizada se han identificado, obtenido a texto completo y analizado todos los estudios relacionados con escalas de valoración de desarrollar UPP identificados desde 1962.Hemos encontrado un número elevado de escalas construidas específicamente para UCI, tanto de adultos como de niños. Casi todas ellas están sin validar. Solo Cubbin-Jackson, Jackson-Cubbin y Norton Mod. Bienstein están validadas, aunque con muestra muy pequeña. Existen datos más sólidos de validez de escalas generalistas (Braden o Waterlow) en el contexto de los pacientes críticos que de escalas específicas.
En general, los estudios presentan una alta homogeneidad. En siete de las escalas se han podido realizar la agregación de datos (tres específicas y cuatro generalistas). Dos de ellas han precisado un análisis de sensibilidad para mejorar la heterogeneidad y consistencia de los estudios.
Dicho análisis confirma la tendencia del metaanálisis. Establece pocos cambios, mejora el intervalo de confianza y presenta valores finales homogéneos y consistentes.
Con los datos actuales, ni Waterlow ni NM Bienstein parecen escalas adecuadas por su baja sensibilidad. También son las escalas que tienen peor capacidad predictiva (RR).
La escala BM Song-Choi es la que presen ta mejor sensibilidad y VPN, pero tiene muy poco tamaño muestral. También tiene el mejor valor de RR, pero su alta heterogeneidad no permite tenerlos en consideración.
Aunque durante mucho tiempo se han considerado como la misma escala, realmente existen dos escalas muy similares: se trata de Cubbin-Jackson (44) y Jackson-Cubbin (51) que es una modificación de la anterior realizada por Christine Jackson en 1999. Ambas tienen una sensibilidad y VPN idéntico, aunque mejor eficacia la escala original. También la versión original tiene mejor RR, pero su intervalo de confianza es de masiado amplio. Ambas escalas han sido testadas en pocos pacientes como para que sean consideradas adecuadamente.
La escala de Norton se sitúa en la misma línea de las anteriores. Buena sensibilidad y VPN, buen valor de RR aunque con intervalo de confianza muy amplio y número bajo de pacientes.
La escala de Braden ha sido sometida al proceso de validación más completo en las UCI. Ofrece un buen balance entre sensibilidad, VPN, eficacia y de RR con un intervalo de confianza ajustado. También es una escala con buen valor de RR, número de pacientes suficiente e intervalos de confianza ajustados.
La fiabilidad, ha sido medida, mayorita riamente, mediante el estadístico R de Pearson. Creemos que no es un buen método para estimar la fiabilidad interobservadores, ya que no considera los casos de coincidencia por azar. Esto propicia valores de correlación al alza y sometemos a los investigadores la utilización como estimador adecuado el índice Kappa ponderado o bien el intervalo de correlación intraclase, que sí corrigen este efecto del azar.
]]> En la fiabilidad no se han podido agregar datos por falta de estudios. Waterlow nuevamente presenta los parámetros más bajos. En cualquier caso, los estudios de fiabilidad han sido testados en muy pocos pacientes.
Conclusiones
Se han identificado 16 escalas desarrolladas específicamente para el contexto de los cuidados intensivos, aunque solo tres tienen dos o más estudios de validación.
• Cuatro escalas generalistas (Norton, Waterlow, Braden y Braden Mod. Song-Choi) también han sido validadas en las UCI.
• Para valorar el riesgo en pacientes con cuidados críticos se aconseja la escala de Braden.
• Otras escalas como Cubbin-Jackson, Jackson-Cubbin, Norton o BM por Song-Choi pueden ser útiles, pero necesitan más estudios de validación.
• No existen datos para recomendar una escala concreta en las UCI neonatales pediátricas.
]]> Recomendaciones para futuras investigaciones
Existe un número elevado de escalas desarrollas para pacientes de UCI. Es aconsejable testar las escalas existentes antes de desarrollar nuevas escalas.
Sería adecuado comparar los resultados de las Escalas de Braden y Cubbin-Jackson en los mismos pacientes atendidos en cuidados críticos para comparar la efectividad de ambas.
Es preciso validar algunas de las escalas desarrolladas para niños.
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Dirección para correspondencia:
Francisco P. García-Fernández
Unidad de Estrategia de Cuidados
Complejo Hospitalario de Jaén
Avenida Ejército Español, 10
23007 Jaén
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