Identificación y clasificación de las lesiones relacionadas con la dependencia: de la teoría a la práctica clínica
Identification and classification of the injuries related to the dependence: from theory to clinical practice
Alba Roca-Biosca1, Francisco Pedro García-Fernández2, Sagrario Chacón-Garcés1, Lourdes Rubio-Rico1, María Inmaculada de Molina-Fernández1, Laura Anguera-Saperas3, Natalia García-Grau4, GemmaTuset-Garijo4, María del Carmen Velasco Guillén4 y Encarna Colodrero-Díaz4
1Departamento de Enfermería. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona.
2Unidad de Estrategia de Cuidados. Complejo Hospitalario de Jaén. Comité Director del GNEAUPP.
3Unidad de acogida prequirúrgica. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. ]]>
4Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: clasificar y categorizar las lesiones relacionadas con la dependencia según la teoría de García-Fernández y cols.
Metodología: estudio descriptivo y longitudinal realizado en una unidad de cuidados intensivos en el que se incluyó a todos los pacientes ingresados sin lesiones previas. Cada paciente fue evaluado diariamente hasta desarrollar una lesión relacionada con la dependencia o salida de estudio.
Resultados: El 27,9% de los pacientes (n = 136) desarrollaron lesiones relacionadas con la dependencia, sin diferencias estadísticamente significativas entre pacientes que las desarrollaron y aquellos que no lo hicieron salvo para EMINA primer día (p = 0,035). Solo el 46,4% de las lesiones relacionadas con la dependencia se catalogaron como úlceras por presión. El 36,8% se relacionaron con dispositivos terapéuticos.
Conclusiones: los resultados apoyan el cambio de paradigma propuesto por los autores, lo que permite diferenciar entre úlceras por presión y otro tipo de lesiones.
Aim: Descriptive to clasified and categorize the dependence related lesions on the theory García-Fernández y cols.
Metodology: Descriptive and longitudinal study in intensive care unit in which all patients admitted. We included patients without previous pressure ulcers. Each patient was assessed daily to develop dependence related lesions or output study.
Results: 27.9% of patients (n = 136) developed dependence related lesions. No statistically significant differences between patients who developed dependence related lesions and those who did not save for EMINA first day (p = 0.035). Only 46.4% of dependence related lesions were classified as pressure ulcers. 36.8% were related to medical devices.
Conclusions: Our results support the paradigm shift proposed by these authors allowing differentiation between pressure ulcers and other lesions.
Key words: dependence related lesions, pressure ulcer, friction, moisture, medical devices, ICU.
Introducción
Las úlceras por presión (UPP) suponen un problema de salud que afecta a todos los niveles asistenciales, y que adquiere una especial relevancia en las unidades de cuidados intensivos (UCI) donde encontramos niveles de prevalencia e incidencia muy altos1,2. Según datos del 3.er. Estudio Nacional de Prevalencia realizado en España en 2009, la prevalencia media de UPP en las UCI fue de 24,2 ± 22,8.
En el año 2009, el National Pressure Ulcer Advisory Panel estadounidense y el European Pressure Ulcer Advisory Panel definieron una UPP como una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la cizalla. Afirmaron que un número de factores contribuyentes o factores de confusión también se asocian a las UPP, y que la importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado3. Recientemente, en mayo de 2014, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) publicó el documento técnico n.o II4 que incorpora la posibilidad de que estas lesiones aparezcan también sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por distintos materiales o dispositivos clínicos usados con fines diagnósticos o terapéuticos (p. ej., sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, catéter urinario, etc.).
]]> El único modelo sobre el mecanismo de producción de las UPP que se ha publicado en la literatura internacional es el realizado en 1987 por las Dras. Barbara Braden y Nancy Bergstrom5. Aunque dicho modelo identifica diversos factores implicados en el desarrollo de las UPP, hasta el momento, este ha sido el único término empleado para designar tanto aquellas lesiones cuyo mecanismo causal es la presión, como aquellas que responden a etiologías distintas. Las investigaciones llevadas a cabo en los últimos años sobre el tema llevaron a García-Fernández y cols.6 al desarrollo de una nueva teoría enfermera de grado medio que incluía la construcción de un modelo que explica no solo el mecanismo de producción de las UPP, sino el de hasta siete tipos de lesiones distintas a las que denominaron lesiones relacionadas con la dependencia (LRD). Este término engloba las lesiones por presión-cizalla, las lesiones por roce-fricción (LF), las cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH) así como otros tres tipos de lesiones que resultan de su combinación (presión-humedad, presión-fricción y humedad-fricción). Por último, también se establece un tipo de lesión que se denomina multifactorial. Al hablar de LRD, los autores hacen referencia a la dependencia como único elemento en común que comparten todas ellas.El término dependencia es inherente al paciente crítico. Y es este alto grado de dependencia el que lo convierte en vulnerable a la aparición de LRD. El grado de dependencia de los pacientes como elemento favorecedor de la aparición de lesiones ha sido reconocido recientemente por Balzer y cols.7 en una investigación cualicuantitativa que evalúa qué características de los pacientes tienen en cuenta las enfermeras para valorar el riesgo de desarrollar UPP sin el empleo de una escala.
El presente estudio pretende ser una investigación aplicada a la práctica clínica de este nuevo modelo teórico, que a su vez conducirá en un futuro próximo a diferentes planteamientos tanto preventivos como terapéuticos. Tiene como objetivo clasificar-categorizar las LRD en función de la teoría de rango medio desarrollada por García-Fernández y cols.
Material y método
Tipo de estudio: estudio descriptivo, observacional y longitudinal, realizado en la UCI polivalente de 14 camas del Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona.
Periodo de estudio: se inició el 13 de enero de 2014 y finalizó el 30 de junio del mismo año.
Criterios de inclusión, exclusión y salida de estudio: se incluyeron todos los pacientes mayores de edad que no presentaban LRD en el momento del ingreso. Se excluyeron, a priori, aquellos cuyo diagnóstico médico al ingreso fue de muerte encefálica. Los criterios de exclusión aplicados a posteriori fueron: menos de 2 días de estancia y/o más de 2 días consecutivos sin recoger datos. Los pacientes permanecieron en el estudio hasta que desarrollaron una LRD de categoría I o superior, fallecieron, fueron dados de alta o su estancia en la unidad superó los 14 días.
Tamaño de la muestra y tipo de muestreo: se trata de una muestra de tipo conceptual, ya que incluye a toda la población del periodo de estudio. El muestreo es de conveniencias o accidental, que incluye a todos los pacientes ingresados entre las fechas de estudio.
Métodos para la obtención de los datos: cada paciente fue evaluado diariamente por una enfermera del grupo investigador hasta la salida de estudio. Las enfermeras del grupo investigador participaron en reuniones de equipo con el fin de homogeneizar los criterios de clasificación y categorización de las LRD. Para la recogida diaria de datos se diseñó una hoja de elaboración propia que incluía cuestiones referentes a datos sociodemográficos y clínicos del paciente en el momento del ingreso. En el caso de aparición de una LRD se fotografiaba y se anotaban los datos relacionados con ella (tipo de lesión, categoría y localización), así como otra información orientada a una correcta clasificación de la lesión. La clasificación se llevó a cabo basándose en lo descrito en el Documento Técnico del GNEAUPP n.o II de Clasificación-Categorización, elaborado con el fin de ayudar a la comprensión de este nuevo modelo4.
]]> La cámara que se utilizó para la toma de fotografías poseía una resolución de 12 megapíxeles, lo cual permitió una correcta visualización de la lesión sin distorsión óptica. Se procuró que las fotografías fueran tomadas en posición perpendicular (angular de 90o) y con la función de flash activa. Las imágenes de las lesiones se almacenaron en un archivo fotográfico y fueron identificadas con el código de paciente. Aunque el tipo de LRD se determinaba en el momento de su aparición, semanalmente el grupo investigador se reunía para confirmar la valoración inicial y consensuar aquellos casos que generaban controversia mediante la revisión de las imágenes de las lesiones y la información anotada en la hoja de recogida de datos.De manera protocolizada, cada paciente fue valorado según la escala EMINA8 por la enfermera asistencial y en función de esta valoración se aplicaron las medidas preventivas necesarias.
Análisis de los datos: se ha realizado un análisis de tipo secuencial, primero univariante (de tipo descriptivo) donde las variables cuantitativas se presentan como media y desviación estándar, y las variables cualitativas como frecuencias absolutas y porcentajes. Posteriormente se ha realizado un análisis bivariante para comparar las características de los pacientes con y sin LRD mediante la t de Student (tras comparar normalidad mediante la prueba de K-S) para las variables cuantitativas y la χ2 para las cualitativas. En todos los casos se consideró significativa una p ≤ 0,05.
Aspectos éticos y legales de los sujetos participantes: el proyecto cuenta con la aprobación del Comité Ético de Investigaciones Clínicas (CEIC) del Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona (CEIC 02/2014). Los datos fueron almacenados en una base del programa SPSS versión 19.0 que cumplía con los criterios de privacidad establecidos por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre y de Protección de Datos de Carácter Personal.
Resultados
La población accesible fueron 178 pacientes, de los cuales se incluyeron en el estudio un total de 136. La figura 1 representa el diagrama de flujo de la muestra y se explican los motivos de exclusión del estudio: 20 lo fueron, a priori (fundamentalmente por presentar UPP al ingreso), y 22 a posteriori (principalmente por estancia inferior a 48 h).
]]> Del total de pacientes estudiados, 38 desarrollaron LRD. Esto supone una incidencia del 27,9%. Los datos referentes a la comparación de las variables estudiadas entre ambas poblaciones se muestran en la tabla 1. El perfil del paciente con LRD responde a un adulto mayor, varón y obeso, con un diagnóstico de tipo médico y un riesgo alto de desarrollar UPP según la escala EMINA. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que desarrollaron LRD y aquellos que no lo hicieron salvo para la variable EMINA del primer día (p = 0,035). Los pacientes que desarrollaron LRD puntuaban más alto en la valoración del riesgo medido con la escala EMINA que el resto de pacientes incluidos en el estudio.
La distribución de las LRD según su mecanismo causal así como su categorización se muestra en la tabla 2. En la tabla solo se han incluido aquellas LRD y/o categorías de lesión que tenían representación. Es interesante destacar que el 46,4% de las LRD se catalogaron como UPP y que esta fue la categoría mayoritaria, seguida de las LF y LESCAH, correlativamente.
La localización más frecuente de las LRD fue en talón, nariz y nalgas por igual, seguido de orejas y sacro. Estos resultados se muestran de manera detallada en la tabla 3.
Es importante resaltar que del total de lesiones, 14 (36,8%) se relacionaron con la presencia de dispositivos terapéuticos (sonda nasogástrica y tubo endotraqueal).
]]> Como soporte a la categorización detallada en las tablas previas se ha elaborado una figura (fig. 2) en la que se muestra una fotografía representativa de cada uno de los tipos de lesión identificados.
Discusión
Las lesiones detectadas en la práctica clínica se han podido clasificar según el modelo de García-Fernández y cols.6, lo que ha permitido diferenciar entre UPP y otro tipo de lesiones en pacientes con alto grado de dependencia. Nuestros resultados apoyan el cambio de paradigma propuesto por estos autores6. Agrupar bajo una única denominación (UPP) a lesiones cuyo origen es en ocasiones muy distinto a la presión entorpecía la labor preventiva orientada a contrarrestar los efectos de los diferentes mecanismos causales. Los resultados de este estudio avalan estas conclusiones, puesto que la presión como factor etiológico único solo está presente en el 48% de las lesiones.
Las características de los pacientes que desarrollaron LRD en cuando a media de edad y sexo coinciden con la literatura especializada publicada al respecto2,9,10. En referencia a la localización, aunque la mayoría de investigaciones sitúan al sacro como primera zona afectada9,11, en nuestro caso el porcentaje más elevado de lesiones se desarrolló en talón, nariz y nalgas por igual.
Las LESCAH y las LF de categoría I han pasado desapercibidas, se han diagnosticado directamente en categorías superiores. Algunos estudios publicados12-14 informan sobre la falta de habilidad de los profesionales de enfermería para identificar y diferenciar las lesiones por humedad del resto de lesiones. A menudo, en la práctica clínica la humedad se relaciona solo con las lesiones producidas por la orina y las heces dejando al margen que otros fluidos como el sudor, el exudado de la herida, el moco o la saliva también pueden intervenir directamente en su aparición4. En el presente estudio, las LESCAH15 se han identificado también en áreas al margen de glúteos o genitales, tales como la boca o los pliegues cutáneos (estas últimas conocidas como dermatitis intertriginosa o dermatitis por transpiración) y no acostumbran a ser catalogadas como tales por desconocimiento de los profesionales, a pesar de contar con mecanismos de prevención propios16.
Por lo que respecta a las LF, es comprensible que resulten difíciles de catalogar en fases iniciales, puesto que fue García-Fernández17 en el año 2011 quien les dio por primera vez entidad propia y pasó a considerarlas como independientes de la presión, tal y como venían agrupándose hasta el momento18. Más tarde otros autores han seguido aportando datos sobre características diferenciales que ayudan a discernir entre los diferentes tipos de lesiones19. La hoja de recogida de datos elaborada para este estudio basándose en estas aportaciones podría ser útil en la práctica clínica e investigadora, puesto que incorpora elementos para identificar/catalogar las diferentes LRD.
El 36,8% de las LRD identificadas estaban relacionadas con el uso de dispositivos médicos y se localizaron en la nariz, orejas y boca. En el año 2010 Black y cols.20 llevaron a cabo un estudio con una amplia muestra de 2500 pacientes, del que se desprende que un tercio de las lesiones que se identificaron estaban relacionadas con dispositivos médicos. En su caso, la localización más frecuente fue las orejas. Dado que la existencia de protocolos de prevención de UPP es un hecho en la práctica clínica, el alto porcentaje de este tipo de lesiones se podría achacar, en parte, a su incumplimiento. Aunque, tal como proponen Patón y cols.21, creemos que la prevención de las LRD debería abordarse desde una perspectiva integral, como un ciclo de mejora continua que implique a todos los elementos del proceso asistencial y no únicamente a las enfermeras.
]]> Como fortaleza del estudio cabe destacar el valor añadido de la fotografía de las lesiones en la metodología utilizada. El análisis de las imágenes a posteriori permitió una clasificación más certera de las mismas. Por el contrario, se debe señalar la escasa representación en alguno de los grupos y categorías como posible limitación del presente estudio.En esta investigación se ha utilizado la escala EMINA8 para valorar el riesgo de desarrollar LRD. Se halló relación estadísticamente significativa entre la aparición de LRD y puntuaciones más altas en la valoración EMINA del primer día. A esta conclusión llegaron ya los mismos autores en un estudio llevado a cabo con anterioridad10. Este es un hecho importante y demuestra que la detección del riesgo debe considerarse parte fundamental del proceso asistencial. EMINA posee una buena capacidad predictiva22, pero no ha sido validada en un contexto de pacientes críticos. En este ámbito, la escala Braden5 es la más testada22-24. Por otra parte, Lahmann y cols.25 afirman que algunas subescalas de la escala Braden podrían estar relacionadas con la aparición de un determinado tipo y categoría de lesión. Ante esta afirmación cabe preguntarse por la posible relación entre las subescalas y las diferentes LRD establecidas en el nuevo modelo teórico de García-Fernández y cols.6. Dada la alta incidencia de LRD detectadas en este estudio, creemos que el contexto asistencial de UCI es idóneo para futuras investigaciones en esta línea.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses. Uno de los autores es el creador del modelo teórico que se contrasta en este artículo.
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