Dirección para correspondencia: Antonio Martínez Sabater
Facultat d'Infermeria i Podologia
Universitat de València
c/ Jaume Roig s/n
46010 Valencia
Aspectos podológicos en la Encuesta Nacional de Salud
Podiatric Issues in National Health Survey
Antonio Martínez Sabater1, María Luisa Ballestar Tarín2, Lorena Pacho Sorli3, Iris Agramunt Cabrera4, Carmen Casal Angulo5
1Doctor en Enfermería. Profesor contratado Doctor. Facultat d'Infermeria i Podologia. Universitat de València.
2Doctora en Psicología. Profesora de la Facultat d'Infermeria i Podologia. Universitat de València.
3Graduada en Podología.
4Graduada en Podología. ]]>
5Enfemera. Profesora de la Facultat d'Infemeria i Podologia.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: la Encuesta Nacional de Salud (ENS) es el instrumento para detectar el nivel de salud de la población, por lo que se plantea como objetivo el análisis de las diferentes ediciones para valorar la presencia de los aspectos podológicos y de la figura del profesional de podología en la atención a las personas mayores.
Metodología: se ha realizado un análisis de contenido de las diferentes ENS tras la recopilación de las diferentes ediciones (8). Después de la lectura en profundidad y análisis por parte de dos investigadores, se han cumplimentado las fichas de análisis y se han categorizado los diferentes transcriptores, y se ha realizado el análisis e interpretación de la información encontrada.
Resultados: en las diferentes ediciones no aparece ninguna mención a la profesión de podología; sí que aparecen referencias a otras figuras como naturópatas, quiroprácticos, entre otros. En relación con los descriptores sobre las afecciones de los pies, solo aparece una referencia en la edición de 1987. No obstante, la referencia a aspectos podológicos es prácticamente inexistente.
Conclusiones: la ENS es el instrumento básico para conocer el estado de salud de la población general, pero presenta limitaciones al omitir los aspectos podológicos que suponen una merma en el diagnóstico de las necesidades y, por consiguiente, en la calidad de vida de las personas, principalmente mayores.
Al igual que ocurre con la cartera de servicios del SNS, obvia a los/as profesionales formados para la atención básica de los problemas podológicos en el equipo de salud.
ABSTRACT
Aim: The National Health Survey (NHS) is the instrument to detect the level of population health so we set as our aim, the analysis of the different editions to assess the presence of podiatric aspects and the figure of the professional podiatry.
Methodology: There has been a content analysis of the different ENS after the compilation of the different editions (8). After reading in depth analysis by two researchers have completed sheets are categorized analysis and different transcribers and performing the analysis and interpretation of information found.
Results: In the different editions no mention of the profession of podiatry does not appear, appearing as references to other Naturopaths, Chiropractors, etc. Regarding descriptors regarding foot conditions, only appears a reference in the 1987 edition, being almost nonexistent the podiatric aspects.
Conclusions: The ENS is essential to know the health status of the general population instrument nevertheless has limitations to obviate the podiatric aspects that represent a reduction in the quality of life of people.
As is the case with the range of services of SNS, obvious to professionals trained for basic care of foot problems in the health care team.
Key words: podiatry, National Health Survey, primary prevention, geriatrics.
Introducción
]]> Las encuestas de salud son el instrumento para obtener información de la población sobre los fenómenos subjetivos en relación con la salud y morbilidad percibida, las conductas relacionadas con la salud (incluyendo las prácticas preventivas) y la utilización de servicios sanitarios. Son útiles para conocer aspectos del entorno ambiental en el que viven e interactúan las personas, y proporcionan elementos de apoyo para la toma de decisiones sanitarias, tanto en lo referido a planificación sanitaria como a la gestión de servicios y al establecimiento de programas de salud1. En España, las encuestas de salud se configuraron en la década de 1980 como un instrumento con el que las autoridades sanitarias hacen el seguimiento del estado de salud de la población y sus determinantes, así como del uso de servicios sanitarios, con el fin de evaluar el impacto de las políticas y estrategias de salud pública y como base para la investigación sanitaria formando parte del Sistema de Información del SNS1,2. En la Encuesta Nacional de Salud (ENS) se realiza un estudio transversal que usa datos autorreferidos de una muestra representativa de la población3,4. La primera edición se realizó en 1987, y posteriormente en 1993, 1995, 1997, 2001, 2003, 2006 y 2012, bajo la responsabilidad del Ministerio de Sanidad y Consumo. En el ámbito científico, los datos de la ENS se han utilizado en diferentes estudios con objeto de estudiar las relaciones entre variables o detectar los aspectos mejorables en la misma3,5,6.Se ha de tener en cuenta que la vejez se ha relacionado con la calidad de vida (CV) y la búsqueda de aquellos factores que implican un envejecimiento satisfactorio, lo que contribuye a diferentes perspectivas de estudio entre las que está la inclusión del aspecto subjetivo de la CV. Diversos autores indican que la concepción de CV en la vejez incluye componentes de competencia conductual como la salud, el funcionamiento y la implicación social, y también el bienestar subjetivo, las impresiones subjetivas de CV como la satisfacción vital y los factores ambientales7. El progresivo envejecimiento de nuestra sociedad repercute en la atención debido a las diferentes necesidades de la población mayor respecto a la población general motivado por su diferente situación física, psíquica y social. El 84% de las personas mayores de 65 años padece alguna enfermedad crónica, que en algún caso supone el aumento de riesgo de afección en el pie8. La prevalencia de sufrir patología podológica en esta etapa de la vida es el resultado de la enfermedad, la discapacidad y la deformidad, en relación con múltiples enfermedades crónicas, tales como la diabetes mellitus, la enfermedad articular degenerativa, la enfermedad arterial periférica oclusiva, la gota y la artritis reumatoidea, así como los cambios asociados con el uso repetitivo y el trauma9, y la presencia de enfermedad crónica que puede suponer un factor de riesgo añadido10.
La prevalencia de afecciones podológicas es mayor en los ancianos, en los que destacan los problemas biomecánicos-ortopédicos, los trastornos ungueales y los problemas en la persona con diabetes, y destaca por su impacto en la función, la marcha y el síndrome de caídas8,10-13. Este tipo de lesiones supone, junto a la afectación de la CV, un coste económico importante, en el que hasta un 20% del gasto total en diabetes podría atribuirse a las complicaciones del pie diabético14.
En la atención podológica es necesaria la prevención y detección precoz12,15, junto con el consejo podológico16, aunque debe tenerse en cuenta la presencia de la inequidad en la asistencia podológica y su relación con el aumento del número de amputaciones17. Los profesionales de atención primaria son los que realizan mayoritariamente las exploraciones periódicas y las medidas preventivas que disminuyen la posibilidad de amputación en personas afectadas de diabetes mellitus, por lo que se indica la necesidad de disponer de instalaciones y material adecuado así como de la colaboración de otros profesionales más especializados17. Las directrices internacionales recomiendan que el equipo multidisciplinar de atención al pie diabético incluya un podólogo, puesto que la atención podológica insuficiente o inadecuada es uno de los factores de riesgo más importantes, aunque pocos centros disponen de este recurso, hecho que genera situaciones de inequidad17.
El objetivo del estudio es analizar los cuestionarios de adultos de la ENS de todas las ediciones realizadas hasta la actualidad, para identificar el papel que presenta la figura del profesional de podología y la valoración de los aspectos podológicos en la ENS, como elemento básico de las necesidades de salud de la población mayor.
Material y método
Se ha planteado la realización de un análisis de contenido que permita valorar la presencia de la figura del podólogo como profesional de la salud y de los aspectos podológicos entre los problemas de salud18. Para ello se ha planteado un análisis cualitativo de las diferentes ENS, siguiendo la metodología del análisis de contenido19,20, se han recopilado las diferentes versiones y se realizó una lectura de estas en profundidad por parte de dos investigadores. Para facilitar el análisis, se construyó una ficha de análisis que permitiera, por una parte, identificar las modificaciones acaecidas en la estructura de la ENS, y por otra, la categorización de los aspectos podológicos, con la utilización de diferentes descriptores ("pie", "podólogo", "podología", "uña(s)", "úlcera(s)", "andar", "caminar", "pasear", "calzado", "zapato(s)" y "gota") en todas las ediciones de la ENS. Finalmente, se realizó el análisis y la interpretación de la información encontrada, y se transcribieron las fichas a una base de datos ACCESS.
Resultados
]]> En general, la estructura de las encuestas se ha mantenido estable. A partir del 2001, la ENS aparece delimitada claramente en diferentes bloques, y desde la edición de 2003 se incluye el apartado de estrés laboral; presenta pocas modificaciones en el resto de la estructura con el fin de mantener la comparabilidad. Se han revisado y recopilado las diferentes actividades de carácter sanitario reflejadas en la ENS a lo largo de las diferentes ediciones (tabla 1). La profesión médica (medicina general o de familia) aparece en la totalidad de las ediciones y refleja diferentes especialidades (en la primera edición se nombra a "Oculista" y "Médico del oído" como especialidades), y aparece la consulta a los diferentes especialistas a partir de la edición de 1993. Respecto a la enfermería, en las primeras ediciones la referencia se indica en asistencia a demanda o de urgencias por traumatismos; la consulta de enfermería aparece a partir del año 2006, junto con la consulta a matrona y fisioterapeutas. En la edición del 2012, la asistencia a urgencias por traumatismos se refiere a profesionales sanitarios. Debe destacarse que en la edición de 2003 aparece la denominación ATS para referirse a esa profesión. Respecto a la podología, no aparece reflejada en ninguna edición, y destaca la presencia de profesiones no incluidas en el catálogo en la edición del año 2012 (homeópata, naturista, acupuntor, osteópata y quiropráctico).En cuanto a los descriptores que se seleccionaron y que se relacionan con el pie y sus posibles afecciones debe tenerse en cuenta que solo aparece una patología con repercusión directa en el año 1987 (gota), aunque con causa sistémica. En la tabla 2 se observa la relación de términos y la sección en la que se encuentra. En ninguna de las ediciones aparecen los términos podología o podólogo/a, y el término "úlcera" se refiere en todos los casos a patología gástrica. Respecto a la presencia del término "pie", solo en la edición de 1987 aparece la afectación directa a "problemas persistentes en los pies", apareciendo en las otras ediciones referidas a la posición o a los problemas de dependencia al cortarse las uñas de los pies. Respecto a los términos "caminar/andar", solo en las ediciones de 1995 (¿Cuánto puede usted caminar sin pararse y sin ninguna molestia?/No puede caminar solo/a), y en el 2012, con la inclusión del cuestionario de Salud EQ-5D-5L, se refiere a la presencia de problemas en la deambulación (No tengo problemas para caminar, etc.), siendo los ejemplos de las otras ediciones referidas a actividad física moderada (Alguna actividad física o deportiva ocasional o esporádica (caminar o pasear en bicicleta, etc.)). Respecto al término "zapatos" solo aparece en las determinaciones de peso y talla (¿Podría decirme cuánto pesa, aproximadamente, sin zapatos ni ropa), sin que figure en ninguna de las encuestas problemas con los zapatos.
Discusión
La ENS constituye un instrumento fundamental para el diagnóstico de salud de la población. No obstante, no contempla uno de los problemas de mayor prevalencia en la población mayor. Si bien ha de tenerse en cuenta que con el fin de poder disponer de información comparable a lo largo del tiempo que permita elaborar indicadores para evaluar la tendencia de la situación de salud en España, el contenido principal de la ENS se mantiene inalterable desde 1987, aunque en las sucesivas ediciones se han adaptado a las nuevas necesidades de información algunas preguntas de la encuesta1.
Diferentes estudios indican una prevalencia de patología podológica que afecta a la quinta parte de la población mayor de 65 años21. Además, uno de los aspectos más graves son las amputaciones que se relacionan con patologías como la diabetes mellitus, que podrían reducirse con un cribado precoz de neuropatía, con programas de educación estructurados y con el acceso a los servicios de podología por parte del sistema sanitario en pacientes con pie en riesgo. Y no menos importante es el coste económico, el social y la afectación de la CV en personas afectadas de problemas podológicos22. Actualmente, con el fin de prevenir la neuropatía diabética, se deben realizar diversos protocolos en el momento del diagnóstico, y anualmente el examen completo de los pies, palpación de los pulsos y test clínicos sencillos para detectar polineuropatía diabética (monofilamento y diapasón) y educación sobre el cuidado de los pies, entre otros23. Es recomendable la remisión a Podología para una revisión anual en aquellos pacientes con alto riesgo de pie diabético y/o presencia de hiperqueratosis intensa y trastornos ortopédicos23. Uno de los objetivos principales de la atención primaria es detectar el pie de riesgo y la correcta evaluación y manejo del pie complicado, con especial interés en la sospecha de los casos de pie de riesgo. Además, aplicar una educación sanitaria adecuada y la derivación al profesional de podología en el caso de detectarse deformidades y malos apoyos. Estas medidas facilitarán la disminución del riesgo de mortalidad y del riesgo de amputación como complicación del pie diabético y la reducción de la invalidez, y por ende, la disminución de la CV por los trastornos de la marcha o la presencia de úlceras24. Estudios como el realizado por Moreno y cols. (1997) pretendían conocer el nivel de autocuidado, de educación sanitaria recibida; la prevalencia de factores de riesgo de pie diabético en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 atendidos en atención primaria indicaba que el 36% de las personas tenía higiene deficiente o muy deficiente, un 73% no iba regularmente al podólogo, el 76% utilizaba tijeras y un 75% no revisaba el interior del calzado. El 38% tenía signos de neuropatía y un 17% de vasculopatía periférica. Además, un 25% presentaba alto riesgo de pie diabético y concluía que el nivel de autocuidado es muy bajo, sobre todo la higiene, sin mejoría con los años de evolución. La educación para la salud sobre cuidado de los pies es muy deficitaria a pesar de su prioridad. Son necesarias intervenciones educativas que motiven a sanitarios y pacientes para el autocuidado, especialmente a los que presentan mayor número de factores de riesgo para el pie diabético. Así, el 73% de los pacientes no acude a las consultas de podología por pensar que no lo necesita, aunque puede contribuir a ello la no gratuidad de estos servicios25. Se ha de tener en cuenta que en el ámbito de la atención primaria, la exploración del pie en los diabéticos es una de las actividades de peor cumplimiento en las visitas de control y una de las intervenciones educativas menos realizadas. Diferentes estudios indican que los hábitos de autocuidado de los pacientes no solo dependen de la información recibida, sino de la comprensión de esta y de la actitud para aplicar dichos conocimientos en la práctica cotidiana25.
No obstante, debe tenerse en cuenta la importancia de medidas preventivas para reducir complicaciones y secuelas mediante una práctica asistencial adecuada y que la salud no es la mera ausencia de enfermedad, sino más bien una manera de vivir autónoma, solidaria y plena o, si se prefiere, el máximo bienestar físico, psíquico y social; la promoción de la salud no se agota en proteger la salud actual, por lo que debe ser un propósito en conjunto de la sociedad26. Por otro lado, dentro del Sistema Nacional de Salud, uno de los activos fundamentales son los y las profesionales, y debe tenerse en cuenta que el sector público regula y fija la formación como las características de acceso laboral27. En este contexto formativo en nuestro país se ha manifestado la necesidad de la formación en salud pública que integre no solo las titulaciones sanitarias, sino otras del ámbito socioambiental, como base del proceso educativo28. Los sistemas de salud con cobertura universal tienen como objetivo proteger a la población de la potencial reducción de renta como consecuencia de la pérdida de salud, y lograr así la equidad horizontal, es decir, conseguir igual acceso a la atención sanitaria para aquellos con las mismas necesidades, teniendo en cuenta que la distribución de recursos sanitarios según necesidad podría mejorar la salud de la población e incluso reducir las desigualdades en salud en los países de renta alta29.
En nuestro país, no obstante, existe un vacío respecto a la valoración de la equidad de acceso a los servicios sociosanitarios de las personas con diversidad funcional, siendo estos los mayores consumidores de servicios, además de que se produce un envejecimiento de la población, y la edad es un factor determinante en la aparición de la discapacidad; también las barreras al acceso a los servicios sanitarios que podría sufrir la población general se acrecientan con el envejecimiento de la población (limitaciones en movilidad, apoyo social insuficiente y el acceso reducido a información sanitaria29). El estudio EDAD2008 proporciona información respecto al uso de diferentes prestaciones sanitarias, sociales y económicas e indica una mayor feminización de los niveles de necesidad no cubiertas, encontrándose que el acceso a servicios como pruebas diagnósticas y servicios de podología, entre otras, presenta una media superior al promedio de los servicios agregados29.
Como indican Herrera y cols., la entrada de la efectividad de derecho a quienes han sido valorados con dependencia moderada, la coyuntura económica que debe redefinir prioridades en los servicios en pos de la eficiencia y los retos de la promoción del envejecimiento activo plantean la necesidad de valorar la planificación de las actividades que se han de realizar30.
Así, la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, establece como derecho de la ciudadanía la atención a las situaciones de dependencia y la mejora de la autonomía personal. La relación de estos dos aspectos es inversa: cuanto mayor sea la autonomía personal, menor será el nivel de dependencia30, por lo que, con el fin de potenciar la autonomía personal, la literatura especializada indica que debe facilitarse el desarrollo de la capacidad funcional y la eliminación de barreras, incluyendo actuaciones de ámbito personal (ayudas técnicas, podología, etc.) y ambiental (adaptación de viviendas, etc.), y uso de las tecnologías de la información y la comunicación30. No obstante, como indican Herrera y cols, solo el 38,9% de las comunidades autónomas ofrecen el de podología30. Por este motivo, llama la atención que en la ENS no aparezca reflejada la profesión podológica en ninguno de los ítems, más si cabe cuando destacan las consultas a otro tipo de profesiones no indicadas en la Ley 44/2003.
]]> La ENS no resuelve adecuadamente la medición de actividad física, consumo de alcohol, CV y salud mental2. Si bien el desarrollo de los sistemas de información ha facilitado la recolección sistemática y estándar de los datos de las personas atendidas, como el conjunto mínimo básico de datos, en diferentes historias clínicas no se produce un registro de manera específica, ya que la aportación en la valoración multidisciplinar geriátrica está limitada o es pobre con el CMBD, al no incluir la valoración de profesionales del área psicosocial, médica, de animación e intervención socioterapéutica, podología, servicios complementarios, etc.31. Además, existen ejemplos concretos en el ámbito de la prevención de complicaciones de la diabetes mellitus que relacionan la falta de inclusión de aspectos básicos como las revisiones podológicas u oftálmicas en las personas de riesgo, en la historia de atención primaria15. Esto, como hemos visto en el análisis de las diferentes ENS, se refleja en la ausencia total de referencias a patologías podológicas, por lo que es necesaria una adaptación para poder adecuar los recursos necesarios por parte del sistema de salud.
Conclusiones
La ENS es el instrumento básico para conocer el estado de salud de la población general; no obstante, presenta limitaciones, al obviar los aspectos podológicos que suponen una merma en la CV de las personas. Al igual que ocurre con la cartera de servicios del SNS, obvia a los/as profesionales formados para la atención básica de los problemas podológicos en el equipo de salud.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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