Hipovitaminosis D en la población anciana institucionalizada: variables asociadas y valoración geriátrica

Hypovitaminosis D in elderly population in nursing home: associated variables and geriatric assessment

Rosa María Fernández del Buey¹, Manuel Castro Barrio², Nuria Martínez Gordillo¹ y Eduardo Ruiz Sanz³

¹ Enfermeras. Residencia "Gerontos". Pedrezuela. Madrid.
² Médico. Residencia "Gerontos". Pedrezuela. Madrid.
³ Enfermero. Residencia "Gerontos". Pedrezuela. Madrid.

RESUMEN

Introducción: Los datos más recientes sugieren que el déficit de vitamina D es frecuente en ancianos, especialmente en los mayores institucionalizados. La vitamina D desempeña un papel importante en la hemostasia del calcio, en el metabolismo del hueso y afecta en términos de salud tanto a la mortalidad como al riesgo de caídas. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de hipovitaminosis D, cuáles son los factores de riesgo asociados y la utilidad de las herramientas de valoración geriátrica.
Método: Estudio descriptivo transversal. Población: 83 residentes de la Residencia de 3.^a edad "Gerontos", Pedrezuela, Madrid, España. Fue desarrollado de enero del 2014 a diciembre del 2015. Variables sociodemográficas: edad y sexo; variables clínico-asistenciales: peso, talla e índice de masa corporal, y variables analíticas: niveles de hemoglobina, creatinina, urea, albúmina y 25 hidroxivitamina D; instrumentos de medida: escala de capacidad cognoscitiva e Índice de Barthel como escala de valoración funcional.
Resultados: El análisis bivariado encontró asociación entre el déficit cognitivo y la hipovitaminosis D (p 0,007). La prevalencia de hipovitaminosis D fue del 80,7%.
Conclusión: La prevalencia de hipovitaminosis D es alta entre población anciana en las residencias geriátricas. Aunque los estudios observacionales no establecen causalidad, nuestros resultados muestran que la hipovitaminosis D se asocia a deterioro cognitivo. La determinación de niveles de vitamina D en este grupo de población y la instauración de la suplementación farmacológica en pacientes con niveles inadecuados sería recomendable.

Palabras clave: vitamina D, valoración geriátrica, institucionalización, anciano, deficiencia, suplementación.

ABSTRACT

Keywords: vitamin D, geriatric assessment, institutionalization, elderly, deficiency, supplementation.

Introducción

La vitamina D es una prohormona que ha suscitado un especial interés en los últimos años no solo por su función reguladora en el metabolismo óseo del organismo, sino también por su actuación a nivel del sistema muscular, cardiovascular, el metabolismo lipídico y glucídico, así como inmunomodulador y antiinflamatorio¹.

El déficit de vitamina D estimula la secreción de PTH, aumenta el remodelado óseo, produce pérdida de la densidad mineral y la calidad ósea, incrementando el riesgo de caídas y el riesgo de osteoporosis y fractura^1,2. Sin embargo, esta asociación entre el déficit de vitamina D y las fracturas tiene, según las últimas revisiones, una evidencia limitada a nivel de fracturas no vertebrales³. El tratamiento del déficit de vitamina D puede tener un efecto beneficioso en subgrupos de pacientes, y está asociado con una disminución del riesgo de mortalidad en personas ancianas institucionalizadas y con una reducción en el número de caídas⁴.

La vitamina D del organismo proviene de dos fuentes principales: la síntesis cutánea por acción de la radiación ultravioleta y, en menor medida, por el aporte de la dieta (pescados grasos, huevos y productos lácteos)⁵. Los principales factores de riesgo asociado a déficit de vitamina D son: la edad avanzada asociada al déficit de síntesis de la vitamina D por la piel (a partir de los 50 años hay una reducción del 50% que desciende a un 25% a partir de los 70 años)⁶, la escasa ingesta de pescado graso, el mal estado nutricional y la obesidad. Además, el deterioro funcional asociado a la pérdida de movilidad es un factor predisponente a la salida al exterior y a la exposición solar, lo cual, aumenta la posibilidad de hipovitaminosis en ancianos frágiles.

La realidad es que el déficit de vitamina D en ancianos es un problema de alta prevalencia, como confirman estudios recientes realizados en nuestro país^5-9. Existen controversias sobre la prevalencia de hipovitaminosis D, pues varía en los diferentes estudios en función del punto de corte utilizado por el laboratorio, así como la metodología utilizada. El Instituto de Medicina sitúa los niveles normales de 25-hidroxivitamina D por encima de 20 ng/ml¹⁰ y por encima de 30 ng/ml la Fundación Internacional de Osteoporosis¹¹.

Al mismo tiempo, la técnica analítica utilizada en la determinación de vitamina D puede hacer variar la exactitud del resultado hasta un 20%, comparado con el patrón de referencia que es la cromatografía líquida¹².

Objetivos

• Determinar la prevalencia de déficit de vitamina D en ancianos institucionalizados, así como variables de salud asociados.

• Conocer si la hipovitaminosis D está relacionada con los ítems de la valoración de geriátrica.

Tipo de estudio: estudio descriptivo transversal.

Población de estudio: muestreo de tipo intencional de 83 personas mayores de 60 años institucionalizadas. La recogida de datos y la extracción del laboratorio se realizó en el primer mes de ingreso de los pacientes en la residencia, estableciendo estudio de prevalencia el período comprendido entre enero de 2014 y diciembre de 2015. Sobre una muestra de 92 residentes, bien por fallecimiento, altas antes del mes de ingreso o negativa a participar en el estudio, la muestra final ha sido de 83 ancianos.

Para todos los participantes seleccionados para el estudio se diseñó una plantilla de recogida de datos donde se incluyeron variables sociodemográficas, tales como la edad y el sexo; variables clínico-asistenciales, como el peso, la talla y el índice de masa corporal (IMC), y variables analíticas, como los niveles de hemoglobina, creatinina, urea, albúmina y vitamina D. Además, se registró en la plantilla de los residentes la presencia o ausencia deterioro cognitivo y/o funcional.

Definición de las variables

Cálculo del IMC: el IMC se obtuvo del peso descalzo y la talla a través de la fórmula: peso (kg)/talla (m²).

En pacientes con dificultad para la bipedestación se calculó la talla con la fórmula que emplea la medida "talón-rodilla" (TR)13 y se estimó a partir de: varones T = (2,02 × TR, cm) - (0,04 × edad) + 64,19 y mujeres T = (1,83 × TR, cm) - (0,24 × edad) + 84,88. Se consideró un IMC < 19 como malnutrición y un IMC > 30 como obesidad.

Determinaciones analíticas:

1. Se realizó la determinación de la 25-hidroxivitamina D y siguiendo las directrices del laboratorio se definió como insuficiencia de vitamina D cuando los niveles eran < 30 ng/ml y deficiencia de vitamina D cuando eran < 20 ng/ml.

]]> 2. Hemoglobina: se consideró anemia siguiendo la definición de la OMS cuando se presentó una hemoglobina < 12 g/dl en mujeres y < 13 g/dl en hombres.

3. Creatinina, urea y albúmina: la función renal fue valorada y calculada por el laboratorio utilizando la fórmula MDRD-4, considerando insuficiencia renal cuando el filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min.

Instrumentos de medida:

Escala de capacidad cognitiva. Se ha utilizado la versión española adaptada y validada del Minimental State Examination (MMSE) conocida como Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)¹⁴; su puntuación máxima es de 35 y un punto de corte obtenido < 24 se considera deterioro cognitivo.

Índice de Barthel (IB)¹⁵. Es una medida que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Su rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 (completamente independiente). Se ha considerado un IB < 60 deterioro funcional importante e IB entre 61 y 100 como deterioro funcional leve-moderado, y se registró como ítem funcional aparte la dependencia al baño, siendo dependiente si necesita alguna ayuda en el acto de lavarse por completo.

Análisis estadístico

Los datos fueron introducidos en una base de datos Excel y se realizó una estadística descriptiva donde las variables cualitativas se expresan en forma de frecuencias y porcentajes, y las variables cuantitativas en forma de media con su desviación estándar (DE). Se realizó un análisis bivariante empleando la prueba de la χ² para variables cualitativas discretas y la t de Student para variables continuas, considerando estadísticamente significativo si p < 0,05. Para la explotación de datos se usó el programa SPSS 15.0 para Windows.

Aspectos éticos

Todos los sujetos seleccionados expresaron su consentimiento por escrito, bien el residente o su representante legal, familiar o cuidador. Se aprovecharon las evaluaciones periódicas individuales (PAI) para abordar el procedimiento y la finalidad del estudio.

También se contó con la aprobación de la dirección asistencial del centro.

Resultados

El período de estudio incluyó un total de 83 residentes, con una edad media de 84 años (DE: 6,6), de los cuales el 73,5% eran mujeres (tabla 1). No existen diferencias en el grado de deterioro funcional ni mental entre ambos sexos, aunque sí presentaron más riesgo de desnutrición y de obesidad las mujeres (p 0,006). La prevalencia de la insuficiencia de vitamina D (< 30 ng/ml) es de un 80,7%, el 38,5% tenía niveles séricos de vitamina D por debajo de 20 ng/ml y hasta un 21,6% tenía valores inferiores a 10 ng/ml (deficiencia de vitamina D grave). Solo un 14,5% de los residentes tomaban algún suplemento de vitamina D o calcio antes del estudio.

Un 19,3% presentó riesgo de malnutrición y un 18,1%, obesidad. La prevalencia de anemia es de un 30,1% y la de insuficiencia renal de un 12,4%, sin encontrar asociación estadística con la existencia o no de hipovitaminosis D (tabla 2).

Un 73,1% de los pacientes con deterioro cognitivo presentaron hipovitaminosis D con significación estadística (p 0,007). No hubo asociación entre el deterioro funcional grave (IB < 60) y la hipovitaminosis D, aunque en un 65,6% de las mujeres existía una asociación entre la dependencia al baño y la hipovitaminosis D, sin alcanzar significación estadística (p 0,062).

Discusión

La prevalencia de hipovitaminosis D en la población anciana institucionalizada que hemos estudiado ha sido de un 80,7%. Diferentes estudios realizados en nuestro país aportan un rango de prevalencia entre un 79% y un 86%^5-7 utilizando el mismo corte de laboratorio para insuficiencia de vitamina D (niveles de vitamina D < 30 ng/ml), incluso llegando a 91% en ancianos que viven en residencias⁷; datos muy similares a los observados en nuestra muestra, lo que manifiesta la importante magnitud del problema.

Este estudio presenta un sesgo de supervivencia, al ser la población incluida, anciana, frágil y de edad muy avanzada, la que termina institucionalizada; no obstante, la edad avanzada es un factor de riesgo asociado a la hipovitaminosis D como lo avalan otros estudios^5-7,9. Aunque se ha vinculado tanto la desnutrición como la obesidad con la hipovitaminosis D¹⁶, no hemos encontrado asociación con ninguna de estas variables, a pesar de la prevalencia mayor de malnutrición que presentan los ancianos institucionalizados¹⁷. Tampoco la anemia o la insuficiencia renal se han asociado a déficit de vitamina D.

En nuestro planteamiento inicial, exploramos el deterioro funcional a través del IB y el ítem dependencia al baño, pensando que tendría más peso que el deterioro cognitivo, dado que los estudios de investigación muestran que el grado de funcionalidad de las personas mayores institucionalizadas está en consonancia con la funcionalidad cognitiva y no necesariamente a la inversa¹⁸. La falta de movilidad asociada a una exposición solar inadecuada es lo que, a priori, pudiera asociarse más al déficit de vitamina D que el deterioro cognitivo grave per se.

Un 73,1% de pacientes con deterioro cognitivo tuvo insuficiencia de vitamina D, con significación estadística la relación entre las dos variables, en consonancia con otro estudio⁵.

Por último, no hemos tenido en cuenta las variaciones estacionales en la toma de las muestras de laboratorio, por lo que hemos podido cometer un sesgo de clasificación entre insuficiencia de vitamina D (niveles < 30 ng/ml) y deficiencia de vitamina D (niveles < 20 ng/ml), pero creemos que esto no ha influido en el estudio de las variables a relacionar, dado que no formaba parte del estudio hacer comparaciones entre los dos estados deficitarios de vitamina D.

Conclusiones

La prevalencia de hipovitaminosis D es alta en la población mayor y está emergiendo como un problema de salud pública muy importante que presenta un gran impacto socioeconómico, morbimortalidad y de calidad de vida de personas ancianas en nuestro país. Nuestros resultados confirman la elevada prevalencia de hipovitaminosis D, siendo la edad muy avanzada por encima de los 80 años un factor de riesgo a considerar muy relevante. Así mismo, a pesar de las limitaciones de los estudios trasversales, parece existir una relación entre la hipovitaminosis D y el deterioro cognitivo. Aunque el cribado poblacional no está justificado, sería recomendable poder determinar los niveles de vitamina D en sangre en personas de edad avanzada, para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz. A su vez, se hace imprescindible la detección de otros factores concomitantes asociados a la hipovitaminosis D que se han ido aportando por diferentes estudios, como es la reducción de la síntesis de vitamina D, la menor exposición al sol y el déficit de ingesta de alimentos ricos en vitamina D en pacientes de edad avanzada con deterioro cognitivo y/o funcional. Por todo ello, dado que la dieta no puede cubrir las necesidades diarias de vitamina D en el anciano y la producción de la misma es menor, la suplementación con preparados de vitamina D resultaría una medida eficaz.

Conflicto de intereses

No existe ningún tipo de relación financiera o personal que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses de alguno de los autores en relación con el artículo presentado.

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