Nieves Grau Martínez (1), Ricardo Meneu de Guillerna (1,2), Salvador Peiró, (3) Julián Librero López (1) y
Rosa Ordiñana (1).
(1) Instituto de Investigación en Servicios de Salud (IISS).
(2⁾ Servicio de Gestión de la Demanda. Servicio Valenciano de Salud.
(3) Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pública (IVESP).

Correspondencia
Ricardo Meneu ]]> Institut d’Investigació en Serveis de Salut
San Vicente 112 -3ª
46007 Valencia

INTRODUCCIÓN

Entre las transformaciones que en los últimos años se están produciendo en la asistencia hospitalaria se ha prestado un especial interés a la extensión de la cirugía sin ingreso (CSI), definida habitualmente como la realización de procedimientos quirúrgicos con anestesia general, locorregional o local, que precisan cuidados postoperatorios mínimos y en los que el paciente retorna a su domicilio en el mismo día de la intervención¹. En general, la rúbrica CSI - o CMA, ya que esta definición coincide básicamente con la empleada por el Ministerio de Sanidad y Consumo para la cirugía mayor ambulatoria (CMA)²- se utiliza para los procedimientos que tradicionalmente se realizaban con hospitalización del enfermo, obviando aquellos de mayor sencillez que ya se venían realizando con anestesia local, en consultorios o unidades de urgencia, sin necesidad de ingreso y que no precisaban observación postoperatoria, evaluación previa o la presencia de un anestesista durante la intervención^2,3. El objetivo central de realizar intervenciones sin hospitalización es reducir el coste por proceso, bajo las restricciones de no disminuir la calidad asistencial, no empeorar los resultados (mortalidad, complicaciones, reingresos y otros) y mantener la aceptación del paciente^4,5.

Desde los trabajos pioneros^6-8, diversos estudios han evidenciado que la CSI es capaz de conseguir -sin deterioro de los resultados de la atención médica^9-10 - una significativa reducción de costes^11-13, lo que implica incrementos en la eficiencia de la atención médica. Ocasionalmente, se ha postulado que la CSI ofrece beneficios adicionales para el paciente, como la reducción del tiempo de espera para la intervención, menor afectación de la vida diaria del paciente y su familia, la posibilidad de escoger entre formas alternativas de tratamiento y una mayor satisfacción^9,14.

El objetivo de este trabajo es estimar, desde el punto de vista de los cirujanos y anestesistas que trabajan actualmente en el SNS, el volumen de hospitalizaciones evitables mediante el recurso a la CSI frente a la alternativa convencional de intervención quirúrgica seguida de estancia hospitalaria. Los objetivos específicos son: 1) identificar, tanto con carácter general, como para determinados procedimientos, los criterios de demarcación entre CSI y cirugía convencional admitidos en la práctica clínica habitual, 2) estimar el volumen potencial de ingresos y estancias evitables por la CSI en la Comunidad Valenciana, a partir de estos criterios y de la opinión subjetiva de cirujanos y anestesistas sobre el volumen potencial de determinadas intervenciones que podría realizarse con CSI.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño

En una primera fase, mediante la técnica Delphi, se obtuvo un consenso sobre los criterios objetivos que permiten discriminar en qué condiciones la asistencia quirúrgica debe realizarse bajo ingreso y en cuales podría realizarse en forma ambulatoria, así como sobre la proporción de determinadas intervenciones que podrían realizarse sin ingreso. En una segunda fase se aplican estos criterios al Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) de la Comunidad Valenciana de 1994, para estimar las estancias e ingresos evitables por CSI.

Elementos de estudio

Episodios de hospitalización por determinados procedimientos quirúrgicos incluidos en el CMBD 1994 de la Comunidad Valenciana, y en cualquiera de los 19 hospitales generales del Servicio Valenciano de Salud. Los procedimientos incluidos se seleccionaron a partir de la literatura científica, documentos hospitalarios y la revisión de las bases de datos de algunas unidades de CSI del SVS. La tabla 1 incluye los procedimientos seleccionados y los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión Modificación Clínica (CIE9MC) utilizados para su identificación en el CMBD. Para evitar la infraestimación debida a no anotación del procedimiento quirúrgico, se asumió que el ingreso hospitalario por determinados diagnósticos principales (por ejemplo cataratas) llevaba asociado la realización del correspondiente procedimiento quirúrgico.

Tabla 1
Criterios de inclusión de episodios de hospitalización del CMBD en la población a estudio.

Proceso Delphi.

El método Delphi es una técnica de consenso desarrollada por la RAND Corporation en los años 50 para forzar el acuerdo entre expertos, habitualmente con finalidades prospectivas. Los participantes en el proceso Delphi son encuestados mediante la remisión por correo, de sucesivos cuestionarios cuyos resultados son analizados y sintetizados por el grupo director del estudio^18-20. El consenso se obtiene por un procedimiento aritmético de agregación de juicios individuales¹⁸. Sus principales ventajas son la elevada capacidad de integrar información y perspectivas diversas, la posibilidad -a diferencia de otras técnicas como el grupo nominal- de explorar diversas cuestiones a la vez y la elevada capacidad para obtener acuerdo entre los participantes. Sus desventajas más ostensibles son la pérdida de las opiniones extremas y el relativamente alto esfuerzo necesario para su preparación y realización^21,22.

La fase inicial de obtención y síntesis de información se desarrolló por el equipo investigador mediante la búsqueda de publicaciones^{1-5,11-13,15-17,23-28}, documentos hospitalarios sobre criterios de inclusión/exclusión para CSI (se utilizaron guías internas de diversos hospitales de la Comunidad Valenciana y Cataluña) y la revisión de listados de intervenciones sin ingreso de unidades de CSI de hospitales del SVS y, a partir de ellas, se confeccionó una lista inicial de criterios de exclusión de CSI (relativos a las características del paciente, su entorno, profesionales y organización hospitalaria y al tipo de procedimientos quirúrgicos) y un cuestionario preliminar.

El cuestionario inicial fue revisado por cinco expertos (dos anestesistas, dos cirujanos y un miembro del equipo investigador familiarizado con los métodos de consenso) y, a partir de la información obtenida en esta fase (que incluía desde nuevos procedimientos hasta el redimensionamiento de algunas variables, pasando por la inclusión de aspectos para mejorar su aceptabilidad), se realizó el cuestionario definitivo. La mayor parte de las preguntas se dispusieron en una escala ordinal -de 1 a 9- que, en general, mantenía constante el sentido de la tendencia (1: oposición a la CSI, 9: aceptación) y podía ser asociada a porcentajes explícitos. Para evitar la inercia a la ratificación acrítica de las afirmaciones sometidas a valoración, se optó por enunciarlas en los términos en que cabría esperar mayor discrepancia, obligando a los participantes a una refutación activa de los asertos y a una estimación de la distancia respecto a la afirmación propuesta.

El cuestionario definitivo (disponible mediante solicitud a los autores) consta de 69 preguntas, más las referidas a la identificación de los participantes. La primera parte hace referencia a los criterios sobre características del paciente que podrían limitar el uso de la CSI. El segundo bloque de preguntas hace referencia a los criterios sobre el entorno del paciente para valorar la inclusión/exclusión en programas de cirugía sin ingreso, aspecto recogido en la práctica totalidad de la literatura sobre el tema. El tercer bloque considera los criterios clínicos "genéricos" que permiten o impiden incorporar un procedimiento a la alternativa sin ingreso. El cuarto bloque recoge los criterios relativos a requisitos profesionales y organizativos necesarios para realizar la CSI. Aunque su utilidad no es relevante para este estudio, permitía conocer la opinión profesional sobre estos aspectos. Además, su ausencia podía generar una percepción de laguna entre los encuestados. La última parte recoge la lista de procedimientos quirúrgicos de la tabla 1, agrupados en epígrafes por especialidades.

El primer cuestionario se distribuyó en septiembre de 1995 e incluía el cuestionario, una carta de presentación del estudio, instrucciones de cumplimentación, sobre franqueado para el reenvío, direcciones y teléfonos de los investigadores para resolver dudas y la solicitud de autorización de inclusión en la lista final de expertos encuestados. Tras su análisis, y con discretas modificaciones que recogían sugerencias de los participantes, se preparó el segundo cuestionario en el que se señalaba el valor central (mediana) obtenido para cada pregunta, una indicación del grado de dispersión de las respuestas (primer y tercer cuartil) y la indicación personalizada de la respuesta que el participante había dado en la primera ronda, preguntando si tras valorar los resultados del conjunto de encuestados, mantenían o modificaban esta respuesta.

Identificación de casos en el CMBD.

El CMBD de la Comunidad Valenciana de 1994 recogía un 94,5% de las altas producidas, con indicación de diagnóstico y procedimientos. El análisis de su calidad²⁹ mostró que un 5,91% de los registros presentaban problemas de cumplimentación del diagnostico principal, siendo el promedio de diagnósticos por episodio de 1,98 y el de procedimientos de 0,84.

Del conjunto de altas incluidas en el CMBD se extrajeron todas aquellas en las que constaba alguno de los procedimientos susceptibles de CSI indicados en la tabla 1. Sobre esta base de datos se aplicaron los criterios resultantes del análisis del cuestionario Delphi desde dos perspectivas: por una parte se aplicaron las restricciones a la práctica de la CSI derivadas de los criterios objetivos de exclusión consensuados por los profesionales y, por otra, se calcularon para cada procedimiento los ingresos y estancias evitables si se hubiera realizado sin ingreso el porcentaje acordado por los profesionales como susceptible de CSI desde su percepción subjetiva.

La transformación de los acuerdos sobre exclusión consensuados en el proceso Delphi, como criterios operativos aplicables al CMBD, se diseñó previamente a partir de los criterios referentes a la edad, comorbilidad, duración de la estancia y distancia al hospital. Los criterios de edad y distancia eran trasladables directamente al CMBD. Para la comorbilidad se trasladó la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA), difícilmente transformable en códigos CIE9MC, a una versión del índice de comorbilidad de Charlson^30-31 adaptada recientemente para su empleo en bases de datos tipo CMBD (tabla 2). Los valores superiores al grado ASA II suponen siempre valores de Charlson positivos, pero no al revés, por lo que el uso de este índice implica una estimación conservadora de la población susceptible que excluye a la mayor parte de pacientes con enfermedades crónicas. Igualmente, se valoró como improbable que una estancia superior a 2 semanas en los procedimientos seleccionados tuviera relación con los mismos, por lo que se decidió considerar estos pacientes como no susceptibles de CSI.

Tabla 2
Adaptación del índice de Charlson para uso en bases de datos clínico-administrativas

En la tabla 4 se presenta una síntesis de los motivos de exclusión de CSI definidos en el proceso Delphi, así como su traducción operativa a criterios aplicables a las bases de datos tipo CMBD.

Tabla 4
Causas de exclusión de Cirugía sin ingreso acordadas en el proceso Delphi y traducción operativa sobre el CMBD.

Ingresos evitables por CSI

En la tabla 5 se muestra el conjunto de ingresos hospitalarios, con sus correspondientes estancias, causados por procedimientos operatorios susceptibles de CSI, previamente a la aplicación de ningún criterio de exclusión, así como los ingresos y estancias susceptibles de CSI una vez incorporadas las restricciones obtenidas como resultado de la operativización del proceso Delphi definida en la tabla 4 para los criterios objetivos. De los 16.696 ingresos (66.471 estancias) por los procesos seleccionados, 12.558 casos (44.568 estancias) hubieran podido evitarse mediante la realización de los mismos procedimientos con CSI, lo que supone casi el 5% del total de ingresos realizados en hospitales del SVS durante 1994.

Tabla 5
Estancias totales en los procesos seleccionados y evitables por cirugía sin ingreso tras aplicar criterios de exclusión

En la tabla 6 se presentan los resultados de aplicar el porcentaje estimado por los profesionales para cada procedimiento como susceptible de realizarse como CSI (tabla 3) a los casos seleccionados. Los 12.816 ingresos evitables (51.049 estancias) aportados por este método suponen cifras muy similares a las obtenidas mediante la aplicación de criterios generales al CMBD, siendo atribuibles la mayor parte de las diferencias a la exclusión de la población pediátrica en la primera aproximación.

Tabla 6
Procedimientos Tributarios de Cirugía sin ingreso según acuerdo para procedimientos obtenido por el el proceso Delphi

Adicionalmente se realizó una análisis de sensibilidad utilizando las proporciones de casos que el 75% y el 85% de los participantes coincidían en considerar abordables mediante CSI. La cifra resultante de aplicar la opción más conservadora -el mayor grado de acuerdo- (11.409 ingresos y 45.309 estancias) supone todavía la evitación potencial del 67.7% de los ingresos y estancias ocasionados por los procedimientos analizados. Dicho análisis de muestra en la tabla 7.

]]> Tabla 7
Procedimientos tribuatarios de cirugía sin ingreso. Análisis de sensibilidad para el 75% y 85% de acuerdo en el proceso Delphi

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio indican que, conforme al consenso mayoritario del proceso Delphi, alrededor de 12.000 ingresos hospitalarios podrían haberse evitado mediante su realización sin ingreso. Esta cifra, aproximadamente el 5% de todos los ingresos recogidos en el CMBD, se ha mantenido consistentemente en las diversas aproximaciones empleadas.

Las diferencias en los resultados de este estudio con las mayores cifras de ingresos evitables por CSI obtenidas en otros trabajos sobre el tema^3,25,26, son justificables -al margen de los distintos entornos de realización de los estudios- en base a las diferencias de objetivos y metodología. Así, el objeto del estudio no era identificar el volumen de CSI potencial, sino la fracción de la cirugía efectivamente realizada bajo hospitalización que sería tributaria de CSI, razón por la que se desestimó investigar la cirugía ya realizada mediante CSI o el potencial latente en las listas de espera. Respecto a diferencias metodológicas, mientras en este estudio se limitó el número de procedimientos y se seleccionó a los participantes sin conocer su actitud hacia la CSI, otros trabajos no especifican el tipo de intervenciones o bien solo encuestan participantes entusiastas de la CSI^29-31. No obstante, hay que insistir en el carácter conservador de las estimaciones obtenidas a partir de los criterios generales, tanto por la exclusión global de los menores de 15 años, que es la población diana de algunos de los procedimientos analizados, como por la exclusión de toda la comorbilidad crónica, incluso de aquella considerada compatible con la CSI.

Entre las limitaciones posibles del estudio hay que señalar las debidas a problemas de calidad en el CMBD, ya recogidas en otros trabajos^26,27, y que podrían haber producido una disminución artificial del número de ingresos por los procedimientos seleccionados y también los siempre posibles sesgos derivados de la selección de expertos²² y las posibles diferencias entre quienes respondieron a la encuesta y los no respondientes. Un aspecto intencionadamente no contemplado es la traducción de los resultados a unidades monetarias. Al margen de los problemas de imputación de costes en centros sanitarios, el objetivo del trabajo era obtener información, en las condiciones reales de la práctica quirúrgica en nuestro medio, respecto a qué consideran posible hacer los profesionales y, en este terreno, el ingreso y la estancia son unidades de mayor utilidad que las monetarias. Adicionalmente, habría que ser precavido respecto a la traducción de estas unidades a otras monetarias, aplicando los costes medios por estancia, ya que las estancias de este tipo de pacientes -salvo la del día de la intervención- suelen tener costes inferiores al coste medio.

Estas precauciones son igualmente recomendables a la hora de hacer estimaciones sobre el ahorro que la CSI puede reportar, ya que para ello sería preciso valorar diferentes perspectivas, puesto que su repercusión variará según la perspectiva adoptada. Así, a nivel de hospital, si las camas hospitalarias libres por no ingresar a estos pacientes se mantienen y se utilizan para ingresar otros pacientes, probablemente con mayor consumo de recursos que los casos susceptibles de CSI, el gasto global aumentará, a pesar de los menores costes unitarios de las intervenciones mediante CSI. Desde la óptica global del sistema habría que considerar el desplazamiento de los costes que la CSI ocasiona en el conjunto del sistema sanitario al transferir costes desde el sector hospitalario al de la asistencia primaria. Aunque las magnitudes actuales de estos costes sean pequeñas, la extensión de la CSI a procedimientos progresivamente más complejos aumentará los requisitos de atención de los pacientes en su convalecencia extrahospitalaria. Igualmente, desde una óptica más amplia que la meramente sanitaria, aun debería considerarse el posible traslado de costes desde el dispositivo asistencial al entorno familiar del paciente.

La principal relevancia de este estudio radica, probablemente, en mostrar que los criterios actuales de los profesionales del sistema sanitario público consideran factibles cifras de CSI muy superiores a las realmente practicadas y que las causas del todavía escaso desarrollo de la CSI en el SNS deben buscarse en otros ámbitos. Esta valoración viene reforzada por la respuesta a una pregunta adicional del cuestionario sobre la proporción que cada encuestado consideraba susceptible de CSI en su práctica diaria (Me: 52%, rango intercuartil: 35%-65%) y sobre su volumen actual (Me: 15%, rango intercuartil: 5%-20% ).

Cualquier perspectiva de reforma del sistema de financiación hospitalaria, con la previsible dotación de contenidos "reales" a la presupuestación por unidades de actividad, ya sean estas del tipo Grupos Relacionados de Diagnóstico o unidades sencillas como la Unidad Ponderada Asistencial en cualquiera de sus variantes, y la separación efectiva de las funciones de financiación y producción, irá situando a los hospitales en un nuevo contexto y aportando incentivos para la extensión de la cirugía sin ingreso. Los resultados de este estudio apuntan a que la cultura de cirujanos y anestesistas no será previsiblemente un elemento que frenará esta extensión y traslada el acento hacia otros factores, entre los que los cambios en los sistemas organizativos y de incentivos pueden ser fundamentales.

AGRADECIMIENTOS

A Javier Aguiló, Hilario Hernández, Ramón Trullenque y Miquel Vila que revisaron los primeros cuestionarios. A los componentes del Grupo Delphi integrado por: Javier Aguiló Lucia, Inmaculada Alemany Dura, Francisco Baixauli Castella, Alfonso Bataller Vicent, Pascual Canals Ruiz, Fernando Candela Polo, Rafael Carbonell Sanchis, Federico Caro Pérez, Roque Company Teuler, Vicente Chaqués Alepuz, Eduardo De La Morena Valenzuela, Juan L. Gómez Machado, Hilario Hernández, Manuel Laguarda Rodrigo, Valentín Madrid Rondón, Victorio Martín Minguez, Manuel Martínez Abad, José Juan Martínez Toldos, Vicente Martínez-Pons Navarro, Constantino Morera Pérez, Luis A. Pérez Millán, José Luis Rodrigo Pérez, Luis Soler Fernández, Ramón Trullenque y J. Manuel Viel Martínez.

A la Dirección General de Atención Especializada del Servei Valencià de la Salut (SVS), con un agradecimiento expreso a Tico Escoms que facilitó el CMBD utilizado en este estudio.

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