Raimundo Pastor-Sánchez (1, 2), Antonio López-Miras (1,3), Mercedes Pérez-Fernández (1,4), Juan Gérvas (1,5).
(1) Equipo CESCA
(2) Consultorio San Francisco de Paula. Área IV . Insalud. Madrid.
(3) EAP Canillas, Área IV. Insalud. Madrid.
(4) EAP Castillo de Uclés. Área IV. Insalud. Madrid.
(5) EAP General Moscardó. Área V. Insalud. Madrid.
Correspondencia:
Raimundo Pastor-Sánchez. ]]>
Equipo CESCA.
General Moscardó, 7
28020 Madrid
Tlf / fax: (91) 882 43 26
| RESUMEN Fundamento: El objetivo fue comparar la continuidad y longitudinalidad de la medicina general en cuatro países europeos del modelo público asalariado. Métodos: Estudio descriptivo y prospectivo. 63 médicos generales/de familia asalariados registraron todos los encuentros (directos/indirectos) con sus pacientes durante una semana, en centros públicos y estatales de atención primaria de España, Finlandia, Portugal y Suecia. Resultados: El 92% de los encuentros fueron en el despacho médico; fueron directos el 75%; la media de consultas por semana y médico fue de 103. El problema principal de salud fue crónico en el 42% de los casos y agudo en el 31%. El paciente había sido atendido previamente por ese problema en el 63% de los encuentros y por otro problema en el 79%. El médico conocía profesionalmente a algún familiar en el 66% de los pacientes atendidos. Conclusiones: Los países estudiados presentan un grado variable de continuidad y longitudinalidad en medicina general (de mayor a menor: Portugal, España, Suecia y Finlandia). En España las consultas son de corta duración, y con un escaso uso de sistemas de prescripción repetida; en Portugal se forma lista de espera de pacientes, bloqueando la asistencia de los problemas agudos; en Finlandia falta el listado de pacientes, lo que despersonaliza la asistencia; y en Suecia también se forman listas de espera y se hace un mayor uso de la consulta indirecta (especialmente mediante el teléfono). Palabras clave: Atención primaria. Continuidad. Europa. Longitudinalidad. Medicina general. Pago por salario. | ]]>
ABSTRACT Continuity and longitudinality of general practice in four European countries Background: The goal was to compare continuity and longitudinality of general practice in four European countries with public salary earner models. Methods: Descriptive and prospective study. 63 publicly remunerated general practitioners/family doctors registered all (direct/indirect) contact with their patients over a period of one week in public and state primary assistance centres in Spain, Finland, Portugal and Sweden. Results: 92% of the contacts were held in the doctor’s surgery; 75% were direct; the average number of visits per week, per doctor was 103. In 42% of cases, the main health problem was chronic and in 31% acute. In 63% of the visits, the patient had already been examined in relation to the same problem and 79% for a different problem. In 66% of cases, doctors knew a relative of the patients examined. Conclusions: The surveyed countries show a variable degree of continuity and longitudinality in general practice (from high to low: Portugal, Spain, Sweden and Finland). In Spain, visits are short and repeated prescription systems rare; in Portugal, waiting lists are used, thereby impeding assistance for acute problems; in Finland, there are no patient lists, which de-personalises assistance; finally, in Sweden, there are also waiting lists and a wider usage of indirect consultation (mainly by telephone). Key words: Primary care. General Practice. Europe. Continuity. Longitudinality. Salary earners. |
INTRODUCCIÓN
Las características básicas de la atención primaria son la accesibilidad, la coordinación, la integralidad y la longitudinalidad1. La accesibilidad es la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales. La coordinación es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los servicios de atención primaria. La integralidad es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud de la población atendida (en atención primaria es alrededor del 90%). La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por el mismo médico. Este término tiende a confundirse con la continuidad, que es el seguimiento por el mismo médico de un problema específico del paciente. En sentido estricto la continuidad no es un elemento característico de la medicina general ni exige una relación personal médico-paciente estable, pues con buenos registros (historia clínica, informes) se pueden concatenar los eventos de atención de un episodio de enfermedad. Sin embargo, la longitudinalidad precisa, además de registros de calidad, mantener una estabilidad personal en el tiempo y en el espacio de la interrelación médico-paciente en el seguimiento de sus problemas de salud, que difícilmente pueden ofrecer la atención especializada o los servicios de urgencias2,3.
]]> ¿Es capaz el médico de atención primaria de ofrecer seguimiento a sus pacientes a lo largo del tiempo y en una zona geográfica concreta? Si escogemos países con una organización sanitaria similar (modelo público asalariado, países europeos occidentales con centros de salud públicos y estatales, cuyos médicos generales cobran mediante salario)4 podremos comparar el grado de continuidad y longitudinalidad que ofrecen en sus cuidados a los pacientes.El objetivo de este estudio es comparar el nivel de continuidad/longitudinalidad de los cuidados en la atención primaria, de cuatro países europeos, España, Finlandia, Portugal y Suecia, con un modelo sanitario público asalariado (public salary model)5.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante los meses de noviembre y diciembre de 1993 se realizó, con el apoyo del European General Practice Research Workshop (EGPRW), un estudio piloto con 17 médicos voluntarios, que completaron 2.589 consultas en su despacho médico o en el domicilio del paciente, registrando datos del médico y del encuentro médico-paciente6. Tras su evaluación y desarrollo se confeccionó un nuevo cuestionario dividido en dos apartados, uno sobre el perfil profesional del médico y otro sobre los datos de cada consulta mantenida durante la última semana de septiembre de 1994 (del 26 de septiembre al 2 de octubre), salvo los portugueses que por problemas técnicos (dificultad en la distribución de los impresos) registraron los datos durante una semana de junio de 1995. El estudio fue apoyado de nuevo por el EGPRW.
El cuestionario del perfil profesional de los médicos generales participantes lo constituían once preguntas: nombre, domicilio, edad, sexo, años de ejercicio profesional en medicina general, años de ejercicio en su actual trabajo, ambiente de trabajo (urbano, rural o mixto), dedicación en exclusividad (sí o no), si poseía listado de pacientes (sí o no), si tenía algún sistema de prescripción repetida para la medicación de crónicos (sí o no) y la media de días de espera para poder atender al paciente (0-1 días, 2-4 días, 5-8 días, o igual o mayor a 9 días).
El cuestionario del encuentro médico-paciente estaba constituido por otras once preguntas sobre el paciente: edad, sexo, problema principal de salud atendido, características de este problema (agudo, subagudo, crónico, preventivo u otro), si se ha visto previamente a este paciente por el mismo problema (sí o no), si se le ha visto previamente por otro problema (sí o no), si se ha visto previamente a algún miembro de su familia (sí, no, no apropiado, o se desconoce), lugar del encuentro (en el despacho médico, en la casa del paciente u otro lugar), tipo de encuentro (directo o indirecto), derivación para el seguimiento del problema principal (no ha sido preciso, sí al mismo médico de cabecera, sí a otro médico general, o sí a un especialista), y duración de la consulta (menos de cinco minutos, de cinco a nueve minutos, de 10 a 14 minutos, o igual o mayor de 15 minutos).
Participaron 63 médicos de forma voluntaria y desinteresada, de los cuales 12 eran españoles, 19 finlandeses, 20 portugueses y 12 suecos. Los coordinadores nacionales del estudio eligieron a los médicos mediante dos criterios: estar trabajando en la misma plaza los últimos cinco años y no ejercer en el mismo centro de salud que cualquier otro médico participante en el estudio.
Los encuentros registrados incluían todas las consultas en el despacho médico, en la residencia del paciente y los contactos telefónicos (se registraron, pues, tanto los contactos directos como los indirectos). Las contestaciones a las preguntas eran únicas y excluyentes, aunque se admitían matizaciones cuando el profesional lo considerase oportuno.
Entre el material entregado a los médicos participantes se incluyó el diseño del estudio, las definiciones (continuidad, longitudinalidad, paciente, paciente nuevo, familia, problema principal, problema agudo, subagudo y crónico, encuentro, encuentro directo e indirecto, duración del encuentro, actividad preventiva)7 y comentarios (con ejemplos).
]]> Los cuestionarios (en inglés) cumplimentados por los médicos generales participantes fueron enviados al coordinador nacional, que codificó el problema principal según la Clasificación Internacional en Atención Primaria (CIAP)8 de razones de consulta, para su posterior tratamiento informático de los datos con DBase III Plus y SPSS 5.0.1.
RESULTADOS
Los 63 médicos participantes tenían una media de 42 años de edad, 9 años de ejercicio profesional en la misma plaza y mayoritariamente dedicación a tiempo completo (tabla 1). El 65% de los médicos eran hombres. Las mayores discrepancias aparecen en el entorno laboral y en los días de espera para ser atendidos los pacientes.
Tabla 1
Características de los médicos y de su lugar de trabajo.
| País | España | Finlandia | Portugal | Suecia | |
| Médicos (n) | 12 | 19 | 20 | 12 | |
| Lista de pacientes (%) | 100 | 22 | 100 | 100 | |
| Hombres (%) | 75 | 58 | 35 | 92 | |
| Edad (media) | 39 | 39 | 42 | 46 | |
| Años en la plaza (media) | 6 | 11 | 10 | 10 | |
| Medicina General (media de años) | 13 | 12 | 12 | 13 | |
| Dedicación a tiempo completo (%) | 92 | 100 | 90 | 75 | |
| Prescripción repetida (%) | 42 | 59 | 60 | 55 | |
| Entorno laboral (%) | Urbano | 25 | 10 | 75 | 58 |
| Mixto | 0 | 58 | 10 | 25 | |
| Rural | 75 | 32 | 15 | 17 | |
| Días de espera (%) | 0-1 día | 92 | 39 | 50 | 37 |
| 2-4 días | 8 | 22 | 10 | 9 | |
| 5-8 días | 0 | 33 | 15 | 27 | |
| ?9 días | 0 | 6 | 25 | 27 | |
Se registraron 6.495 consultas médicas, con una media de 103 consultas por médico y semana (tabla 2). La edad media de los pacientes fue de 49 años, siendo el 60% mujeres.
Tabla 2
Características de los pacientes.
| País | España | Finlandia | Portugal | Suecia |
| Consultas de pacientes (n) | 1,851 | 1,777 | 1,782 | 1,085 |
| Pacientes/semana/médico (media) | 154 | 94 | 89 | 90 |
| Edad (media) | 52 | 42 | 50 | 52 |
| Mujeres (%) | 54 | 62 | 66 | 58 |
| Pacientes nuevos (%) | 13 | 22 | 5 | 17 |
El contacto fue directo con el paciente en el 75% de las consultas. El 92% de los encuentros tuvo lugar en el despacho del médico, en el 2% en la residencia del paciente y el 6% en otro lugar (generalmente, entrevista telefónica). La duración de la visita fue menor de 5 minutos en el 37% de las consultas, duró de 5 a 9 minutos en el 29%, de 10 a 14 minutos en el 21%, y 15 o más minutos en el 13% de los encuentros (tabla 3).
]]>
Tabla 3
Características del encuentro médico-paciente.
| País | España | Finlandia | Portugal | Suecia | |
| Encuentro directo (%) | 83 | 74 | 72 | 71 | |
| Lugar del encuentro (%) | Despacho | 97 | 96 | 88 | 82 |
| Domicilio | 3 | 0 | 3 | 2 | |
| Otro | 0 | 4 | 9 | 16 | |
| Duración del encuentro (%) | < 5 min | 52 | 29 | 30 | 36 |
| 5 - 9 min | 35 | 27 | 25 | 27 | |
| 10-14 min | 10 | 29 | 29 | 17 | |
| ? 15 min | 3 | 15 | 16 | 20 | |
Los tres problemas de salud principales atendidos con mayor frecuencia se encuentran en la tabla 4. El problema principal atendido fue considerado como agudo en el 31% de las visitas, como subagudo en el 18%, crónico en el 42% y como una actividad preventiva en el 8% de las consultas.
]]> Tabla 4
| País | España | Finlandia | Portugal | Suecia | |
| Tipo de problema (%) | Agudo | 34 | 38 | 17 | 35 |
| Subagudo | 18 | 21 | 13 | 23 | |
| Crónico | 43 | 29 | 55 | 39 | |
| Preventivo | 5 | 11 | 13 | 2 | |
| Otro | 0 | 1 | 2 | 1 | |
| Tres patologías más frecuentes | Problema Principal agudo a | R74 D73 R78 | H71 R74 R75 | R76 ]]>
U71 R74 | R74 H71 R76 |
| Problema Principal crónico a | K86 L91 T90 | K86 T90 K76 | K86 ]]>
T90 P76 | K85 T90 R96 | |
| Atendido previamente (%) | Este problema | 64 | 49 | 78 | 62 |
| Otro problema | 79 | 69 | 90 | 78 | |
| Algún familiar | 70 | 54 | 82 | 54 | |
| Seguimiento (%) | No | 48 | 40 | 24 | 30 |
| Mismo médico | 41 | 44 | 64 | 57 | |
| Otro médico general | 1 | 9 | 1 | 3 | |
| Especialista | 10 | 7 | 11 | 10 | |
| a Según la CIAP 8: D73 otras infecciones presumibles del aparato digestivo; H71 otitis media aguda, miringitis; K76 otras enfermedades isquémicas crónicas del corazón; K85 elevación de la presión arterial sin hipertensión; K86 hipertensión no complicada; L91 otras artrosis, artritis y procesos asociados; P76 alteraciones depresivas; R74 infección respiratoria alta (resfriado); R75 sinusitis aguda o crónica; R76 amigdalitis aguda; R78 bronquitis o bronquiolitis aguda; R96 asma; T90 diabetes mellitus; U71 cistitis u otras infecciones urinarias, no venéreas. | |||||
Los médicos habían atendido previamente por el mismo problema principal al 63% de los pacientes que consultaron, por otro problema diferente al 79% y habían visto a algún familiar en el 66% de los casos (tabla 4). El problema principal atendido no precisó seguimiento en el 36% de las consultas, desencadenó otra cita con el mismo médico general en el 51% y se derivó a un especialista en el 9% de los encuentros; es decir, la integralidad de la atención fue del 87% (recorrido del 84% de Finlandia al 89% de España) al sumar los pacientes que no precisaron seguimiento con los que continuaron la asistencia del problema principal por el mismo médico de cabecera.
DISCUSIÓN
En este trabajo se describen las características de 63 médicos generales voluntarios durante una semana laboral (su forma de trabajo, sus pacientes y los problemas de salud atendidos), por lo que hay que asumir que la muestra fue pequeña y la duración y época del año condicionan los resultados obtenidos. Pero, considerando la concordancia de nuestros datos con otros estudios9,10 y el similar modelo de organización sanitaria (pública asalariada), creemos que la información obtenida, sobre cualidades esenciales en el tipo de atención prestada a la población, es interesante y permite valorar la relación habitual entre los pacientes y los médicos generales en estos países, aunque no sean extrapolables a todos sus profesionales. La continuidad/longitudinalidad de la atención ha sido muy estudiada en medicina general/de familia11,12, pero nunca en un contexto internacional, lo que aumenta la originalidad de los datos aquí presentados.
Entre las características de los médicos generales/de familia (tabla 1) se diferencian los finlandeses por no disponer siempre de lista de pacientes (cupo médico); los portugueses por haber participado un mayor número de mujeres; y los españoles por atender a los pacientes en el mismo día en el que se solicita la consulta (no hay lista de espera en medicina general) y la menor implantación de sistemas de prescripción repetida (sistemas informáticos, recetas de larga duración). Todas estas características, muy evidentes en la muestra analizada, responden a los esquemas nacionales ya descritos5,9,10,13,14.
]]> Los pacientes atendidos presentaron características similares (tabla 2) salvo en el porcentaje de pacientes nuevos, destacando Portugal por su escaso número frente a los otros países. Ello puede indicar una mayor estabilidad y un mayor conocimiento de la población atendida en Portugal, como se confirma con los datos acerca de continuidad / longitudinalidad (tabla 4).El 92% de los encuentros médicos se realizaron en el despacho profesional, pero destacan Portugal y especialmente Suecia, por un alto porcentaje de entrevistas telefónicas y a través de terceros (indirectas) (tabla 3). En España lo característico es la corta duración de las consultas, menos de cinco minutos, justificable por la falta de sistemas de prescripción repetida que aminoren las denominadas "consultas administrativas" 15.
El problema principal de salud por el que el paciente demandaba atención al médico fue mayoritariamente (42%) de tipo crónico, salvo en Finlandia (tabla 4). El caso portugués es complejo porque a pesar de tener un alto porcentaje de actividades preventivas, como Finlandia, presenta un bajo número de problemas agudos y un alto porcentaje de problemas crónicos; la diferencia es achacable a la barrera para citarse con el médico general (tabla 1) que orienta a los pacientes con problemas agudos hacia centros de urgencias extrahospitalarios.
Los problemas principales de salud son similares al diferenciarlos por grupos (tabla 4). Las enfermedades agudas son principalmente de tipo respiratorio, y entre las crónicas destacan la hipertensión arterial no complicada, y la diabetes mellitus.
La relación previa del médico con el paciente se cuantifica por el grado de información que el profesional dispone sobre los problemas de salud del paciente y sus familiares (continuidad/longitudinalidad personal y familiar) (tabla 4). Los médicos portugueses son los que tienen mayor conocimiento previo del problema principal atendido del paciente y sus familiares; los finlandeses los que menor información disponen. Estos datos confirman los previos que describen al sistema de salud finlandés como muy despersonalizado, por la falta de adscripción de un cupo de pacientes a cada médico13,14. Los resultados españoles sin ser tan buenos como los portugueses se sitúan por encima de los finlandeses y suecos.
El problema principal de salud no precisó seguimiento, sobre todo en España, quizá por el mayor número de actividades burocráticas, como la prescripción repetida. En Portugal el atender menos problemas agudos probablemente incrementa el seguimiento del paciente por el mismo médico de cabecera (tabla 4).
En conclusión, en la muestra estudiada en los cuatro países europeos descritos, con modelo sanitario público asalariado, se ofrece a sus habitantes una atención primaria con continuidad y longitudinalidad variable (Portugal con el máximo, Finlandia con el mínimo), aunque cada país presenta características que lo distingue. Así, en España las consultas administrativas de corta duración y la falta de sistemas de prescripción repetida; en Portugal las listas de espera y el escaso número de pacientes nuevos; en Suecia la consulta telefónica y las listas de espera; y en Finlandia, la falta de listado de pacientes y el menor conocimiento sobre los problemas de salud de estos y sus familiares. Puesto que la continuidad /longitudinalidad tiene impacto sobre el proceso de la atención16 y sobre la satisfacción de médicos17 y pacientes18, nuestros resultados apoyan aquellas políticas que asignan un cupo definido de pacientes a los médicos de cabecera en países del modelo público asalariado19.
AGRADECIMIENTOS
Organizaron la participación local: Mercé Forés (Gerona), José Antonio González Posadas (Madrid), Miguel Angel Ripoll (Avila) y Francisco Sánchez (Sevilla). Registraron en España: José E. Blanco Montagut (Ávila), Joaquín Javier Coronado Sánchez (Sevilla), Jaume Domenech Domenech (Gerona), Mercé Forés Vinta (Gerona), Rosa M? Hernández López (Madrid), Jordi Isart i Rafecas (Gerona), Ignacio Iscar Valenzuela (Madrid), José A. Lebrón Cruzado (Sevilla), Antonio López Miras (Madrid), Miguel Ángel Ripoll Lozano (Ávila), Rafael Sánchez Camacho (Ávila) y Concepción Urraca Díez (Ávila).
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