DIAGNÓSTICOS AL ALTA HOSPITALARIA DE LAS PERSONAS
INMIGRANTES EN LA CIUDAD DE VALENCIA (2001-2002) (*)
Antonio Salazar (1), Elena Navarro-Calderón (2), Irene Abad (3), Vicent Alberola (4), Fernando Almela (2),
Rafael Borrás (5), Antonio González (6), Emilio Gosálbez (4), Mª José Moya (4), Pilar Palau (7),
Fco Javier Roig (1), Ramón Romero (7), Francisco Taberner (8) y Pilar Vicente (4)
(1) Sección de Epidemiología. Centre de Salut Pública de Valencia. Valencia.
(2) Escuela Valenciana de Estudios para la Salud. Valencia. ]]>
(3) Unidad de Documentación Clínica y Admisión del Hospital General.
(4) Unidad de Documentación Clínica y Admisión del Hospital La Fe.
(5) Departamento de Microbiología. Facultad de Medicina. Valencia.
(6) Unidad de Documentación Clínica y Admisión del Hospital Arnau de Vilanova.
(7) Unidad de Documentación Clínica y Admisión del Hospital Dr. Peset.
(8) Unidad de Documentación Clínica y Admisión del Hospital Clínico.
Correspondencia:
Antonio Salazar Cifre
Secció d'Epidemiología
Centre de Salut Pública de Valencia. ]]>
C/ San Vicente 83-85 46007 Valencia
Correo electrónico: salazar_ant@gva.es
(*) Este trabajo ha sido realizado mediante beca de la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud (expediente núm 037/2001).
| RESUMEN Fundamento: La inmigración en España se ha incrementado de forma notable en la última década. Por razones teóricas se ha planteado que esta población pudiera ser responsable de un aumento de la incidencia y/o transmisión de enfermedades infecciosas. Sin embargo, existen escasos estudios acerca de las enfermedades de este colectivo que permitan conocer la importancia de esta afirmación. El objetivo de este estudio es cuantificar la atención hospitalaria a esta población en la ciudad de Valencia. Métodos: Se obtuvieron los registros de altas de los Servicios de Admisión de los hospitales públicos de la ciudad de Valencia. Se desarrolló un estudio observacional retrospectivo para el año comprendido entre el 1 de octubre de 2001 al 30 de septiembre del 2002. Resultados: Recuperamos 8.444 ingresos que identificaron 1.577 ingresos de inmigrantes. Se evidenció una proporción similar de inmigrantes registrados con documentación reglada (841, 51,16%) e inmigrantes supuestamente no regularizados (803, 48,84%). Predominaron las mujeres (68,3%) frente a los varones (31,7%) y una media de edad inferior a los 30 años. El diagnóstico de alta más frecuente fue «complicaciones del embarazo, parto y puerperio» con 37,7% del total. Los «traumatismos y envenenamientos», «enfermedades del aparato digestivo» y «enfermedades del aparato respiratorio» representaron el 12,9%, el 7,8% y el 5,4%, respectivamente. Las «enfermedades infecciosas y parasitarias» supusieron el 4,4%. Conclusiones: La proporción de enfermedades infecciosas e infecto-contagiosas observadas no contribuyen a alentar las opiniones difundidas sobre importación o reemergencia de enfermedades desde los colectivos de inmigrantes. La inmigración masiva acaecida requiere múltiples adaptaciones del Sistema de Salud que permitan establecer el perfil de salud de este colectivo, basado en estimaciones poblacionales. ]]> Palabras clave: Inmigrante. Diagnóstico. Altas hospitalarias. Hospital. | ABSTRACT Diagnostics upon Hospital Release of Background: Immigration has increased remarkably in Spain over the past ten years. For theoretical reasons, the question has been raised as to whether this population may possibly be responsible for a rise in the incidence and/or transmission of infectious diseases. However, very few studies have been conducted regarding the diseases among this group which would afford the possibility of ascertaining the importance of this statement. This study is aimed at quantifying the hospital care provided to this population in the city of Valencia. Methods: The hospital release records were obtained from the Admissions Departments of the public hospitals in the city of Valencia. A one-year retrospective observational study was conducted throughout the October 1, 2001 - September 30, 2002 period. Results: We retrieved 8,444 hospital admissions identifying 1,577 hospital admissions of immigrants. Similar percentages of immigrants recorded with their documentation in proper order (841; 51.16%) and immigrants supposedly undocumented (803; 48.84%) were found. Females (68.3%) were predominant over males (31.7%), and a mean age of under 30 years of age. The most frequent diagnosis on release was «pregnancy, childbirth and post-partum-related complications», totaling 37.7% of all releases, others involving. «injuries and poisoning» (12.9%), «digestive tract diseases» (7.8%) and «respiratory tract diseases» (5.4%), «Infectious and parasitic diseases» totaled 4.4%. Conclusions: The percentage of infectious and infectious-contagious diseases found did not contribute to encouraging the opinions disseminated regarding the importing or re-emergence of diseases from the immigrant groups. The en masse immigration which has taken place requires many adaptations of the Healthcare System to afford the possibility of setting out the health profile for this group based on population estimates. Key words: Diagnosis. Hospitals. Hospital releases. |
INTRODUCCIÓN
La población inmigrante en España, fenómeno social indudable de la última década, es objeto de un creciente número de estudios médicos tanto en patología infecciosa como en otros problemas de salud. Entre los infecciosos destacan la tuberculosis pulmonar1-8 y las infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)9-15, y entre los referidos a problemas sociales y de salud, la desnutrición y el raquitismo16-22 y la utilización y costes de los servicios sanitarios18,23-26. En menor medida, encontramos trabajos referidos a cisticercosis27, hepatitis virales28-30, criptococosis31, esquistosomiasis32, paludismo33 y otras enfermedades importadas34. De igual modo, y referido a problemas de salud, la atención al colectivo femenino35, exámenes de salud36, vacunaciones37, desordenes mentales38,39 y prostitución40.
La magnitud creciente de la inmigración en la Comunidad Valenciana puede reflejarse mediante la variación proporcional acaecida en la década 1991-2001. Mientras en el quinquenio 91-95 la media anual de población extranjera nueva fue de 4.621 sujetos/año, el quinquenio 96-2000 pasó a acoger 17.981 sujetos/año y el último año censal, el 2001, arrojó la cifra de 36.341 sujetos41.
Es frecuente considerar que las cifras expuestas, procedentes de registros oficiales, infravaloran el fenómeno de la inmigración al no contabilizar a la población excluida como consecuencia de la aplicación de las diferentes leyes y normativas sobre extranjería y permisos de residencia en nuestro país. Esta actitud oficial constituye una limitación indudable en la estimación de las tasas y frecuencias poblacionales, la cual comienza a ser tenida en cuenta en los estudios médicos sobre población inmigrante y acogida25. A esta dificultad cabe añadir, desde la perspectiva epidemiológica, que el desplazamiento de grandes grupos poblacionales, como consecuencia de conflictos bélicos y hambrunas, ha generalizado la confusión entre los conceptos de «refugiado» e «inmigrante», atribuyéndose a los segundos, desplazados individuales en busca de trabajo, las características y el perfil infeccioso de los primeros42- 44.
El objetivo de nuestro trabajo ha sido cuantificar la atención hospitalaria recibida por esta población, los motivos de sus ingresos hospitalarios y sus diagnósticos al alta, ya que la objetivación y cuantificación de estos problemas deben sustentarse en mediciones objetivas, contrastables y reproducibles que eviten añadir la estigmatización a la vulnerabilidad del colectivo inmigrante.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal con objeto de identificar los motivos de ingreso y el diagnóstico al alta de la población inmigrante en la ciudad de Valencia para el periodo comprendido entre el 1 de octubre de 2001 al 30 de septiembre de 2002. ]]>
Mediante autorización administrativa de la Dirección General para la Salud Pública se obtuvieron los registros de altas de los Servicios de Admisión de los hospitales públicos de la ciudad de Valencia.Se elaboró un perfil de recuperación de datos común a todos los servicios de admisión. La ausencia de nacionalidad y/o documento de identificación (documento nacional de identidad, pasaporte, número de seguridad social) fueron incluidos como variables con el objeto de reducir las pérdidas. Los datos de filiación fueron contrastados a través del Sistema de Información Poblacional (SIP) de la Generalitat Valenciana. Por último, se revisaron las historias clínicas de los inmigrantes identificados y de aquellos que habían sido ingresados y cuya nacionalidad resultó incierta en las revisiones anteriores (figura 1).
La población diana quedó definida como: «Sujeto menor de 65 años, originario de países distintos de la Unión Europea, con domicilio en la ciudad de Valencia, que hubiera causado una estancia igual o mayor de 24 horas en algún centro hospitalario público de la ciudad de Valencia entre el 01/10/01 y el 30/09/02». Los criterios de exclusión fueron: a) el origen en países con desarrollo económico similar o mayor a la Unión Europea (Estados Unidos, Japón, Canadá, Australia, Nueva Zelanda y Suiza) y b) los nacidos en España.
Se constituyó una base de datos única nutrida desde los centros hospitalarios públicos de la ciudad de Valencia. Las variables recuperadas fueron: datos de identificación, edad, sexo, modo de ingreso, motivo de ingreso, fecha de ingreso, fecha de alta, servicio clínico en el que estuvo ingresado, diagnóstico de alta y código diagnóstico.
Tras el procedimiento de verificación de la nacionalidad, se constituyó una base de datos unificada que fue procesada mediante el programa SPSS+ v.8, realizándose la descripción de la población en términos de frecuencias que se presentan como resultados.
RESULTADOS
La aplicación del perfil de búsqueda permitió recuperar 8.444 ingresos que, tras el procedimiento establecido, permitió identificar 1.577 ingresos correspondientes a personas inmigrantes y 67 en los que no se pudo establecer la nacionalidad (tabla 1).
El procedimiento de recuperación puso de manifiesto una proporción similar de inmigrantes registrados y con documentación reglada (841, 51.16%) e inmigrantes supuestamente no regularizados (803, 48.84%) atendidos en el periodo (figura 1). ]]>
Características de la poblaciónLas características por sexo y edad (tabla 2) muestran un predominio de mujeres (68,3%) frente a los varones (31,7%) y, en conjunto, una media de edad inferior a los 30 años. El cálculo de la media geométrica, con la eliminación de los grupos extremos, acentúa el descenso de la media de edad, 21,95 años.
La distribución por grupos de edad y sexo pone de manifiesto el predominio femenino especialmente en los grupos de 15 a 34 años. La razón de femineidad más elevada corresponde al grupo de edad de 25 a 29 años seguida del grupo de 20 a 24 años. En conjunto, la población femenina fue 2,16 veces más frecuente entre la población inmigrante atendida en los hospitales.
El origen de la población inmigrante (tabla 3) evidencia un claro predominio americano (56,3%), seguido por los de origen en los países europeos externos a la Unión Europea (12,0%) y del Magreb (11,1%). Tomando como referencia el 3% de la población atendida, el origen de los inmigrantes es el siguiente: Ecuador con un 28,6%, Colombia con un 16,3%, Marruecos con un 7,2%, Rumania con un 5,6%, Argelia con un 3,9%, Argentina con un 3,1% y Guinea Ecuatorial con un 3%.
Destaca la escasa presencia proporcional en el uso de servicios hospitalario de las poblaciones asiáticas (2,6%) y de las procedentes de África subsahariana (8,9%).
Motivos de ingreso
El 82,9% de los ingresos se produjo a través del Servicio de Urgencias, fueron programados o incluidos en citas dentro de protocolos de control el 14,7% y fueron remitidos desde otro centro hospitalario el 2,4% de los mismos.
Agrupados los motivos de ingreso (figura 2) destacan los de causa no infecciosa con un 36,1%, partos y/o abortos con un 34,2%, infecciosos con un 14,3% y los ingresos clasificados como violencia y traumatismos (12,5%). ]]>
Diagnósticos de alta
El diagnóstico de alta más frecuente fue «complicaciones del embarazo, parto y puerperio» (CIE9ª: 630-676) con un 37,7% del total (tabla 4). La primera causa de ingreso en mujeres inmigrantes es la paridad y los problemas derivados del aborto y el parto, que representan el 55,16% de las altas entre las mujeres, seguidas de las enfermedades del aparato urinario (8,36%).
Entre los varones, la primera causa de ingreso es de origen traumático, 30,77% de las altas, seguida de las enfermedades del aparato digestivo con 12,12% de las mismas, y en tercer lugar las enfermedades infecciosas.
Un total de 224 diagnósticos al alta incluyeron procesos infecciosos (14,3%) de las que 72 fueron por enfermedades infecto-contagiosas (4,4%), potencialmente transmisibles. Las causas más frecuentes fueron las neumonías neumococicas y spp. (CIE 480-486), las infecciones del tracto urinario y las pielonefritis agudas (figura 3).
La tuberculosis pulmonar (TBC), con 19 altas, representó la primera causa infecto-contagiosa y afectó al 1,16% de las altas de los inmigrantes. La frecuencia de las enfermedades transmisibles se reduce paulatinamente: paludismo, 9 casos (0,55%), y la hepatitis B e infección por VIH con 8 casos cada una, que representan un 0,49% respecto del total de altas.
Para el conjunto de las enfermedades transmisibles la población americana concentra el 53,5% de los casos, destacando, en segundo lugar la población procedente del Africa Subsahariana (23,9%), que respecto de las altas representan el 8,9% distribuidas por zonas geográficas.
Es igualmente destacable que mientras la TBC y el paludismo se concentran en las dos poblaciones descritas, el VIH tiene una distribución general en los diferentes grupos. ]]>
Los códigos 800 a 999 (traumatismos y envenenamientos) aportaron 212 diagnósticos al alta, (12,9%). Los traumatismos y lesiones de la cabeza y sus órganos representaron el 35% del total de estos códigos, mientras que los envenenamientos representaron el 6,60%.Finalmente, los cuadros psicóticos y los trastornos adaptativos requirieron 29 ingresos que representan el 1,8% de las altas en el periodo.
DISCUSIÓN
Las características de la población diana restringen la generalización de las observaciones al conjunto de la población inmigrante que, dadas sus condiciones de falta de legalidad, son difíciles de cuantificar. La elección de un espacio geográfico delimitado (ciudad de Valencia), el periodo de tiempo estudiado y la exhaustividad en la recuperación de la información clínica están orientados a reducir esas restricciones.
La primera causa de ingreso en el colectivo inmigrante es la paridad y los problemas derivados del aborto y el parto. Resultados similares se encuentran en otros trabajos realizados en España24,25.
Los traumatismos y lesiones son la segunda causa de hospitalización en las personas inmigrantes, llegando a ser la primera causa en varones con un 30,77%. Estos datos inducen a reflexionar que junto a la media de edad, otros factores, no solo culturales, como la falta de legalización o la exclusión, podrían hallarse en el origen de esta elevada accidentabilidad y violencia. La detección y estudio de estos procesos trasciende el ámbito sanitario y aparece como necesario el estudio sociológico y las medidas legales encaminadas a reducir la exclusión social.
Nuestra estimación de un 4,4% de enfermedades transmisibles es coincidente con el estudio de Santero et al48, realizado en 1998 sobre admisiones hospitalarias en una población de similares características. Otros estudios, con diseños distintos al nuestro, no hallan diferencias entre población europea e inmigrantes respecto a la frecuencia del VIH49, e incluso hallándolas para el VHE no consideran que esta población actúe como fuente de la infección29.
La proporción de enfermedades transmisibles y, dentro de ellas, el número de enfermedades infecto-contagiosas, no contribuye a alimentar las opiniones difundidas sobre el Riesgo de importación o reemergencia de enfermedades desde los colectivos de inmigrantes.4, 10-12,27,32.46,47.
La tuberculosis pulmonar representa la principal enfermedad infecto-contagiosa entre las altas hospitalarias, lo que coincide con otros trabajos35, 50. No obstante, la proporción de casos observados (1,16%), no parece constituir el Riesgo para la salud pública que alegan otros autores5-7. La ausencia de información sobre el tiempo de residencia en España, la nacionalidad y, sobre todo, la media de edad del colectivo y sus condiciones de vida, establecen una duda razonable sobre su capacidad para convertirse en el «vector» de la reemergencia de la tuberculosis3,8,51. ]]>
Así pues, a fin de obtener una mejor información sobre la tuberculosis y otras enfermedades infecto-contagiosas, debería incluirse la nacionalidad entre las variables a registrar, tanto en las fuentes primarias de datos como en los registros poblacionales y en los empleados en vigilancia de salud pública.La imposibilidad de estimar tasas por la ausencia de denominadores no invalida la observación, reflejada en la figura 1, por la que casi la mitad de los inmigrantes dados de alta no pudieron ser localizados a través del Sistema de Información Poblacional, lo que a nuestro entender muestra el elevado número de inmigrantes en condiciones de exclusión o falta de legalización.
Los ingresos se produjeron fundamentalmente a partir del Servicio de Urgencias, lo que coincide con los trabajos citados24,25, siendo está vía de acceso proporcionalmente más elevada que en la población autóctona, estimada en un 66,8%41. Podemos asociar la vía principal de ingreso, Servicio de Urgencias, al déficit observado en la cumplimentación de los datos de filiación45, lo que implica un sobreesfuerzo en la localización de aquellos colectivos que utilicen las urgencias como forma principal de acceso a la hospitalización.
Aparece como obvia la conclusión de que hay que mejorar y adecuar los registros de admisión y los procedimientos de la anamnesis clínica a la nueva realidad generada por la inmigración, ya que únicamente en el 12% de los registros se cumplimentan los items que permiten clasificar al sujeto como inmigrante.
La evolución creciente de la inmigración hasta el año 2000, la media de edad de la población y el predominio femenino entre los procedentes de países centro y suramericanos41 condiciona, en nuestra opinión, el perfil de la demanda de la asistencia hospitalaria. No obstante, consideramos que ciertos factores culturales y el idioma pueden explicar el predominio de la población de origen latinoamericano.
De igual modo, las diferencias entre «motivo de ingreso» y «diagnostico al alta» vendrían explicadas por las dificultades de comunicación de los pacientes.
Finalmente, el fenómeno de la inmigración masiva acaecido en nuestro país requiere de múltiples adaptaciones del Sistema de Salud que permitan establecer el perfil de salud de este colectivo. Estas adaptaciones deben basarse en estimaciones poblacionales, no solo con el objetivo de diseñar intervenciones, sino también para evitar añadir la estigmatización a la marginación.
Debemos reconocer que el escaso número de trabajos de ámbito poblacional y longitudinal condicionaran en el futuro, sin duda, las conclusiones de este trabajo.
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