Distribución y tendencia de los fallecimientos en el medio hospitalario en España durante el periodo 1997-2003
Distribution and Trend of Deaths within the Hospital Environment in Spain during the 1997-2003 period
Alberto Jiménez-Puente1, Emilio Perea-Milla2 y Francisco Rivas-Ruiz2
1Unidad de Evaluación. Hospital Costa del Sol, Marbella.
2Unidad de Investigación. Hospital Costa del Sol, Marbella.
El Hospital Costa del Sol forma parte de la Red Yriss de Investigación en resultados de salud y servicios sanitarios. ]]>
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Fundamento: El lugar en que se produce la muerte de una persona depende de circunstancias de naturaleza demográfica, socioeconómica, cultural y asistencial El objetivo del estudio fue describir las variaciones en el porcentaje de muertes en hospitales entre las comunidades autónomas de España, diferenciando las que ocurrieron en urgencias y hospitalización, y explorar su relación con posibles variables explicativas.
Métodos: El estudio fue ecológico. Se estudió la tendencia del porcentaje de muertes en hospitales entre 1997 y 2003. Se calcularon los porcentajes de muertes en hospitales de cada comunidad autónoma en los años 2000-2002 a partir del Movimiento Natural de la Población y de la Encuesta de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado que incluye información de todos los hospitales públicos y privados. Mediante regresión lineal simple se analizó su relación con variables demográficas, socioeconómicas, y asistenciales.
Resultados: El 53% de los fallecimientos ocurrieron en hospitales (variando entre 37,3 y 68,4% en las distintas comunidades). El 10,7% de ellos en el área de urgencias (variando entre 6 y 14,5%) y el resto en hospitalización.
Conclusiones: El porcentaje de muertes en hospitales fue mayor en las comunidades con menos población anciana y rural, más población extranjera y mayor frecuentación de urgencias. El porcentaje de muertes hospitalarias en urgencias fue mayor en las comunidades con peores indicadores socioeconómicos. La tendencia en los 7 años estudiados fue al aumento del porcentaje de muertes en hospitales.
Palabras clave: Mortalidad hospitalaria. Factores socioeconómicos.
ABSTRACT ]]>
Background: Where a person's death occurs depends upon situations of a demographic, socioeconomic, cultural and healthcare-related nature. The objective of this study was that of describing the variations in the percentages of deaths in hospitals among the Autonomous Communities of Spain, distinguishing between those which occurred in emergency care and during hospitalization and delving into their relation with variables possibly providing an explanation thereto.Key words: Hospital mortality. Socioeconomic factors.
Introducción
El lugar en el que se produce la muerte de un paciente depende de circunstancias de naturaleza demográfica, socioeconómica, cultural y asistencial. En el caso de una patología aguda influye la accesibilidad a los servicios de urgencias, la agilidad de éstos para ingresar al paciente con vida y la efectividad de los tratamientos posteriores. Si la causa es una patología crónica diagnosticada y con pronóstico fatal, intervienen la decisión del paciente o sus familiares para acudir al hospital, la accesibilidad a una unidad de cuidados paliativos u otro servicio que ayude en la elección del lugar de la muerte y la práctica dispar de los hospitales para ingresar o dar de alta a los pacientes terminales.
En cuanto a las muertes acaecidas en los servicios de urgencias se ha descrito que la mayoría eran previsibles por la situación clínica de los pacientes a su llegada al hospital1-3 y que, a menudo, habría sido más deseable que se hubieran producido en una planta del hospital o bien en el domicilio del paciente si su situación clínica era terminal1,4.
]]> Ni en la literatura médica ni en anuarios estadísticos hemos podido localizar referencias en España sobre la distribución del lugar de la muerte en población general. En otros países dicha información sí forma parte de las estadísticas oficiales. En 2002 el 43% de las muertes en Alemania ocurrieron en hospitales, en Estados Unidos el 49% y en Inglaterra y Gales el 67%5-7. Respecto a la tendencia del proceso, en Estados Unidos se ha descrito un aumento progresivo de las muertes extrahospitalarias8-9. En Canadá se ha descrito la misma tendencia en el caso de pacientes con cáncer10 frente a la estabilidad que existe en el caso de Inglaterra11.En cuanto a las variables que determinan el lugar de la muerte, en población general de otros países se ha descrito la influencia de variables socioeconómicas, de la oferta de camas en hospitales de agudos y de la disponibilidad de centros sociosanitarios8-9,12. La información al respecto es mucho mayor en el caso de los pacientes con cáncer13-17.
Por otra parte, estudios previos realizados en España han descrito importantes desigualdades socioeconómicas y en la oferta de servicios sanitarios entre las distintas comunidades autónomas (CCAA)18-19, así como la influencia de diversas características sociodemográficas sobre el riesgo de muerte, como el desempleo, el nivel educativo, el estado civil, el número de miembros del hogar, la actividad laboral o el apoyo social18, 20-24.
Nuestra hipótesis era que las muertes en hospitales serían más frecuentes en las CCAA con menos población anciana y rural, y que la proporción de muertes en urgencias se relacionaría directamente con la frecuentación hospitalaria e inversamente con las dotaciones de camas. En cuanto a la tendencia del proceso, la progresiva medicalización de la sociedad nos hacía esperar un aumento progresivo de las muertes en el hospital.
Los objetivos del estudio son: a) describir la proporción de fallecimientos en el medio hospitalario para el conjunto nacional y en las distintas CCAA, diferenciando las muertes en las áreas de urgencias y hospitalización; b) explorar la correlación ecológica del porcentaje de muertes en hospitales y del porcentaje de muertes hospitalarias en urgencias en las diferentes CCAA con variables de tipo demográfico, socioeconómico, asistencial y epidemiológico; c) describir la tendencia del porcentaje de muertes hospitalarias para el conjunto nacional en el periodo 1997 a 2003.
Material y Métodos
El estudio es de tipo analítico. Se obtuvo información de las muertes ocurridas en España y cada una de las CCAA entre 2000 y 2002 través del Movimiento Natural de la Población (MNP) elaborado por el Instituto Nacional de Estadística (INE) y de las producidas en hospitales a través de la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESRI) elaborada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Para estudiar la tendencia de las muertes en hospitales se utilizaron datos globales a nivel nacional de 1997 a 2003.
La EESRI es una encuesta en la que participan obligatoriamente todos los hospitales públicos y privados, los cuales anualmente declaran su actividad asistencial y su dotación económica y de recursos humanos. Dentro del apartado de hospitalización, para grandes grupos de especialidades médicas, quirúrgicas, cuidados intensivos y unidades de larga estancia se recogen las altas por distintos motivos, incluidas las relativas a fallecimientos. Dentro del apartado de urgencias se recogen también los fallecimientos en este área. Los resultados de la EESRI se publican desagregados por CCAA.
La información se obtuvo a través de las páginas web de ambas instituciones25,26, en su totalidad en el caso del INE y completada con la solicitud directa de datos en el caso de la EESRI. Se calculó el porcentaje de fallecimientos hospitalarios respecto al total, excluyendo de éstos los correspondientes a españoles residentes fuera del territorio nacional, y el porcentaje de fallecimientos en urgencias respecto a los fallecimientos hospitalarios. ]]>
Se realizó un análisis de regresión lineal simple entre la proporción de muertes en el medio hospitalario de las 17 CCAA más la agrupación de Ceuta y Melilla y diversas variables de tipo: a) demográfico: porcentajes de población mayor de 65 años, población residente en medio rural (municipios de menos de 10.000 habitantes), población extranjera y hogares unipersonales (fuentes: explotación estadística del padrón municipal y censo); b) socioeconómico: tasas de analfabetismo en mayores de 10 años y de paro en mayores de 16 años, porcentaje de pensiones no contributivas y renta familiar disponible por habitante (euros anuales) (fuentes: censo, sistema de información de pensiones no contributivas del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y Sistema de Cuentas Regionales); c) asistencial: camas, urgencias e ingresos hospitalarios por 10.000 habitantes (fuentes: EESRI y censo) y d) causas de la muerte: porcentaje de muertes por cáncer y por enfermedades del aparato circulatorio (fuente: Movimiento Natural de la Población). Los indicadores demográficos y socioeconómicos de las distintas CCAA correspondieron al año 2001 y se accedió a ellos a través de las aplicaciones INEbase del INE y SIMA del Instituto de Estadística de Andalucía, accesibles a través de las páginas web de ambas instituciones27-28.Dado que el número de unidades de estudio era pequeño, se utilizaron los coeficientes de correlación de Spearman. El nivel de significación se estableció en p<0,05. Se analizó, mediante la prueba de rachas, la tendencia de las series temporales de los porcentajes de muertes en hospitales y en urgencias. Los cálculos se realizaron con Lotus 123 y los análisis estadísticos con SPSS para Windows versión 9.
Resultados
En los tres años a estudio se produjeron 1.081.414 fallecimientos en España, el 53% de ellos en un centro hospitalario. En la tabla 1 se muestra la distribución por CCAA, en la que destaca Canarias con el 68,4% de muertes en hospitales y Madrid y Cataluña con más del 60%, y en el otro extremo Castilla La Mancha y Extremadura con sólo el 37,3% y el 40,8% de éxitus en hospitales, respectivamente.
El 5,7% del total de las muertes ocurrieron en servicios de urgencias hospitalarios, destacando Ceuta y Melilla y Canarias con más del 9%, frente a La Rioja, Aragón o Navarra en torno al 3%. La proporción de los fallecimientos ocurridos en el área de urgencias respecto al total de éxitus en hospitales se situó en el 10,7% a nivel nacional, oscilando entre el 14,5% en Ceuta y Melilla o el 13,5% en Canarias y cerca del 6% en Aragón o Navarra.
En la tabla 2 se muestra el análisis de regresión lineal simple entre diversas variables socioeconómicas y asistenciales de las CCAA y las proporciones de muertes en el medio hospitalario y de muertes hospitalarias en urgencias.
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El porcentaje de muertes hospitalarias en el área de urgencias mostró asociación estadísticamente significativa con 3 variables socioeconómicas y 1 demográfica, siendo mayor en las CCAA con mayor tasa de analfabetismo, paro y mayor porcentaje de pensiones no contributivas: (B 0,83, 0,32 y 0,22 y R2 0,32, 0,24 y 0,41 respectivamente) y en aquéllas con menos población anciana (B -0,41 y R2 0,31).
La EESRI ofrece algunos detalles más sobre las muertes ocurridas en hospitales: el 61% de las muertes en planta ocurrieron en especialidades médicas, el 14,6% en cuidados intensivos, el 13,1% en servicios quirúrgicos y el 7,8% en unidades de larga estancia.
En la tabla 3 se muestra la evolución de las muertes en hospitales entre 1997 y 2003. Se aprecia un aumento del porcentaje de fallecimientos en hospitales de aproximadamente un 0,5% anual en el conjunto del país, desde el 50,3% en 1997 al 54,0% en 2003 (test de rachas: p 0,10), así como una tendencia prácticamente estable de los fallecimientos hospitalarios en el área de urgencias, desde el 12,9% en 1997 al 11,1% en 2003.
Discusión
En nuestro estudio, el porcentaje de muertes en hospitales de las distintas CCAA España mostró una buena correlación con las variables demográficas analizadas, mientras que el porcentaje de muertes hospitalarias en urgencias lo hizo con las variables socioeconómicas.
En el conjunto de España, el 53% de las muertes ocurrieron en hospitales. En comparación con otros países, dicho porcentaje se sitúa en un nivel intermedio entre la situación de Alemania y EEUU (43 y 49% respectivamente) y la de Inglaterra y Gales (67%)5-7.
El segundo hallazgo destacable del estudio fue la amplia variabilidad en el lugar de la muerte entre CCAA. En la literatura ya se había comunicado dicha variedad entre distintos países en pacientes con patologías similares, lo que se ha considerado reflejo de la gran medida en que está influida por factores socioculturales o asistenciales9-12,15. ]]>
En nuestro estudio, los menores porcentajes de muertes en hospitales se dieron en las dos CCAA con más población rural: Castilla-La Mancha y Extremadura, ambas con un porcentaje de población residente en municipios de menos de 10.000 habitantes superior al 50% en 200227. El carácter rural de una comunidad se podría relacionar con una mentalidad y estilos de vida más tradicionales que lleven a asumir con más normalidad la muerte en el propio hogar14 o con una peor accesibilidad física o geográfica a los servicios sanitarios.Estimamos que el acceso al sistema sanitario, prácticamente universal en España, no está condicionado de forma relevante por factores económicos, aunque siempre es posible una relación entre estos y comportamientos sociales, como la decisión de acudir al hospital.
En estudios previos realizados en otros países se ha descrito en población general que la muerte en hospitales de agudos es más frecuente en pacientes afroamericanos8 y que se correlaciona positivamente con la oferta de camas12 y negativamente con la disponibilidad de centros sociosanitarios9. En Estados Unidos se ha comunicado que el lugar de la muerte está más influido por la decisión de los pacientes al acudir al hospital que por la práctica de dar de alta a los pacientes terminales9.
La mayoría de los estudios sobre las variables relacionadas con el lugar de la muerte se han centrado en el caso de pacientes con cáncer. El porcentaje de los que fallecen en un hospital oscila entre el 26-35% en el Reino Unido11,15, 52% en Estados Unidos13, 59% en España14 y 74% en Canadá10. Se ha observado que la probabilidad de morir en un hospital es mayor en pacientes afroamericanos13, de menor nivel socioeconómico15-17, cuanto mayor es la lejanía geográfica al hospital o la carencia de centros sociosanitarios15. En España se ha descrito que la muerte en el hogar de los pacientes con cáncer era más frecuente entre los residentes en el medio rural y en aquellos con mayor nivel socioeconómico14. En la literatura también se ha descrito el contraste entre la preferencia por la muerte en el propio hogar de la mayor parte de los pacientes con cáncer y la realidad de una mayoría de muertes hospitalarias9,16.
En cuanto a la tendencia del proceso, los datos de los años disponibles mostraron una evolución ascendente de las muertes hospitalarias en España, contraria a la descrita en otros países8-10.
Respecto al 5,7% de muertes en servicios de urgencias hospitalarios se sitúan por debajo del 7-8% comunicados en EEUU6,8. Dicho porcentaje mostró una correlación estadísticamente significativa con 3 de las 4 variables socioeconómicas estudiadas, en todos los casos en el sentido de ser más frecuente en las CCAA con peores indicadores socioeconómicos. Es conocida la relación entre desigualdades sociales, estado de salud, oferta y acceso a los servicios sanitarios18-19. El mecanismo por el que las CCAA más desfavorecidas presentan mayor porcentaje de muertes en urgencias podría ser la sobrecarga asistencial de estos servicios en comunidades más pobres y, por tanto, con mayor carga de enfermedad.
En el informe sobre desigualdades sociales en salud en España18, se clasificaron las CCAA según un índice sintético de privación material basado en las tasas de desempleo y analfabetismo. Las comunidades con situación más negativa de dicho índice, como Ceuta-Melilla, Canarias, Andalucía o Extremadura, mostraron en nuestro estudio los porcentajes más altos de muertes hospitalarias en urgencias. Por el contrario, las CCAA mejor situadas según aquel índice: La Rioja, Aragón o Navarra, presentaron los menores porcentajes de muertes hospitalarias en urgencias según nuestros datos.
Si se puede hablar de las mejores circunstancias para la muerte de un paciente terminal, probablemente sean en su domicilio, en un ambiente tranquilo y rodeado de sus seres queridos. En el otro extremo, los servicios de urgencias suelen ser un lugar estresante y en el que habitualmente se limita el acompañamiento de familiares. En diversos estudios realizados en España se ha comunicado que la muerte era esperable en gran parte de los fallecidos en urgencias1-3 y que la mayoría de ellos murieron solos3. Consideramos deseable, tanto desde un punto de vista médico como humano, que el porcentaje de fallecimientos en urgencias, que en la actualidad ronda el 6% del total y el 11% de los ocurridos en hospitales, siga reduciéndose en lo posible.
La amplia variedad en la proporción de muertes en urgencias en las distintas regiones esconde, sin duda, variaciones mucho mayores entre hospitales. Las muertes en urgencias quedan fuera de las evaluaciones de la mortalidad intrahospitalaria en términos de calidad asistencial de sistemas implantados recientemente en España y hace más años en otros países29-30. Nuestra propuesta al respecto es que los conjuntos mínimos básicos de datos (CMBD) deberían incorporar todas las muertes ocurridas en hospitales, ya sucedan en hospitalización o en urgencias31.
Como limitaciones del estudio, las defunciones recogidas en el MNP se asignan a la provincia de residencia del fallecido, mientras que los hospitales declaran en la EESRI todas las muertes ocurridas en cada centro, independientemente de la residencia del paciente, por tanto los flujos de pacientes de unas CCAA a otras podrían suponer un sesgo si correspondieran a patologías con elevada mortalidad intrahospitalaria. Estimamos que la exhaustividad de las dos fuentes de información utilizadas: MNP y EESRI es muy alta. La primera procede del proceso legal y obligatorio de la certificación de la muerte. Por otra parte, son bien conocidas las limitaciones de los estudios ecológicos derivadas de su metodología32, entre ellas la denominada falacia ecológica. Por ello, no es posible garantizar que las relaciones entre variables observadas en nuestro estudio se reproduzcan en términos de causalidad a nivel individual. ]]>
El lugar en que se produce la muerte tiene importantes implicaciones sobre la organización de los servicios sanitarios, pues según cómo se distribuya en cada región, hará necesario reforzar los servicios de urgencias, de hospitalización, los cuidados domiciliarios o en centros sociosanitarios. Se requieren estudios longitudinales y basados en datos individuales, para aclarar en qué medida el lugar de la muerte está influido por la naturaleza de las patologías causantes, por las preferencias de los pacientes o sus familiares o por la práctica de los profesionales sanitarios.
Agradecimientos
Al Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo, que aportó los datos solicitados de la EESRI.
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