Evaluación de un programa de atención sanitaria con enfermera tutora en cirugía de traumatologia en un hospital de Granada, 2004 (*)

Evaluation of a health Care Programme with Nursing Tutor in a Hospital Traumatological Facility in a Hospital. Granada, Spain, 2004

Carmen Herrera-Espiñeira (1), Mª del Mar Rodríguez del Aguila (2), Mercedes Rodríguez del Castillo (3), Eduardo Aguayo de Hoyos (4), Aurora Quero Rufián (1), Carmen Martínez Cirre (5), Dolores Cuesta Santos (2), Pilar Álvarez García (2) e Isabel Reyes Sánchez (2)

(1) Escuela Universitaria de Enfermería.
(2) Subdirección de investigación, calidad y docencia.
(3) Unidad de Cuidados Intensivos de Cardiología. ]]> (4) Biblioteca.
(5) Servicio de Documentación.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

(*) Este estudio ha sido financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía aprobado con el número 249/03 y se enmarca dentro del grupo del Plan Andaluz de investigación cts570 de nombre Hygia del que es responsable Carmen Herrera Espiñeira, en la línea modelos innovadores en la atención sanitaria.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Fundamento: La tendencia actual en la atención al paciente es hacia un aumento de la calidad en los servicios sanitarios. El objetivo de este trabajo fue evaluar los resultados de la aplicación de un programa de atención sanitaria a través de una enfermera de referencia que acogía al paciente al ingreso hospitalario, le visitaba regularmente durante su estancia y le resolvía dudas y problemas.
Métodos: Estudio cuasi-experimental realizado en pacientes (149 casos y 454 controles) ingresados para cirugía traumatológica en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Al ingreso se recogieron variables sociodemográficas y clínicas. A los 15 días tras el alta se les administró la “Escala heteroevaluada de ansiedad de Zung” y un cuestionario ad hoc sobre la satisfacción con diferentes aspectos de la atención sanitaria durante la estancia en el hospital y la comprensión de la información recibida. Se realizó análisis bivariante y análisis de regresión lineal y regresión logística multivariante con estudio de variables confundentes. ]]> Resultados: Para la variable nivel de ansiedad los pacientes no tutorizados en el análisis de regresión lineal multivariante tenían un coeficiente B=2,64 (p<0,01), controlando por la otras variables en el modelo final: sexo, presencia de cuidador informal actividad profesional, días de estancia, y comprensión de la información sanitaria. Para la variable de resultado insuficiente comprensión de la información los pacientes no tutorizados tenían una Odds Ratio de 3,48 en el análisis de regresión logística multivariante controlando por educación y presencia de cuidador informal. La satisfacción con la amabilidad del personal y con el medio hospitalario no se modificó significativamente aunque el porcentaje de insatisfacción fue mayor en el grupo no tutorizado, 15% frente a 11% (p= 0,34), y 18% frente a 12% (p=0,11) respectivamente.
Conclusiones: El programa de atención continuada aplicado se ha manifestado eficaz para los pacientes, aumentando la comprensión de la información y disminuyendo los niveles de ansiedad.

Palabras clave: Ansiedad. Satisfacción del paciente. Comprensión. Ambiente de instituciones de salud. Desarrollo de programa. Calidad de la atención de salud. Evaluación de procesos y resultados. Atención dirigida al paciente. Cuidadores.

ABSTRACT

Background: The current trend in patient care is towards a more humanized and higher-quality healthcare. The objective of the present study was to evaluate the results of implementing a programme of healthcare with a reference nurse who welcomes the patient at hospital admission, visits regularly during hospital stay, and resolves doubts and problems.
Methods: Quasi-experimental study (149 cases and 454 non-tutored controls) in patients admitted for scheduled trauma surgery at the Virgen de las Nieves University Hospital, Granada. Sociodemographic and clinical data were gathered at admission. At 15 days after discharge, patients were administered with an interviewer-administered Zung score and an ad hoc questionnaire on satisfaction with different healthcare aspects during hospital stay and understanding of information received. Bivariate analyses and linear and multivariate logistic regression analyses were performed with a study of confunding variables.
Results: For the outcome variable anxiety level non-tutored patiens had a B coeficient of 2.64 (p<0,01) in the multivariate linear regression analisys controlling for the other variables in the final model: sex, presence of informal carer, professional activitiy, days of hospital stay and understanding of health information. For the outcome variable inadequate understanding information non-tutored patients showed an odds ratio of 3.48 in the multivariate analysis controlling for educational level and presence of informal carer. Satisfaction with he friendliness of health care personnel and with the hospital setting did not significantly diference, although the percentage of dissatisfied patiens was higher in the non-tutored group: 15% vs 11% (p= 0.34) and 18% vs 12 % (p= 0.11) respectively.
Conclusions: The implemented continued care programme proved effective for these patients, increasing their understanding of information received and reducing anxiety levels.

Key words: Anxiety. patient satisfaction. comprehension. health facility environment. Program development. quality of health care. outcome assessment (health care). patient-centered care. caregivers.

  ]]> Introducción

Junto a la confianza que generan los avances tecnológicos en los usuarios de los centros hospitalarios existe un sentimiento de inseguridad ante el medio que le rodea y el proceso para la resolución de su problema de salud.

Para una humanización de la sanidad, un aumento de la calidad en los centros sanitarios y mejora de la continuidad asistencial se ha creado en Andalucía la figura de la “enfermera de enlace” y la “enfermera de referencia” de atención primaria. La enfermera de enlace gestiona casos de pacientes frágiles y con enfermedades crónicas e identifica los recursos necesarios para el usuario, trabajando con el médico y la enfermera de referencia¹. El objetivo de establecer enfermeras de referencia de hospitalización para la personalización de los cuidados está recogido en los objetivos del contrato programa 2005-8 del sistema sanitario público de Andalucía.

En los últimos años, la opinión del paciente sobre el sistema sanitario está cobrando más importancia para los gestores². La satisfacción del paciente es un concepto multidimensional³ y para cada uno de los aspectos el resultado es la diferencia entre expectativas y percepciones⁴. Sin embargo Sixma⁵ concluye en su estudio que la satisfacción de los usuarios parece estar más relacionada con las características de los propios pacientes que con las de la atención sanitaria que reciben. Las variables recogidas en la literatura relacionadas con la satisfacción de los usuarios son: la presencia de niños en la familia, edad⁵, nivel socioeconómico, educación, sexo⁶ y duración de la estancia hospitalaria⁷.

La satisfacción del paciente también tiene una importancia sobreañadida por su relación con los resultados de salud ya que se encuentra inversamente relacionada con la severidad de la enfermedad (ya sea mental o física) y con la percepción de ella^8,9. También la dificultad para comprender la información sanitaria se la relaciona con peores resultados de salud^10,11 y se encuentra asociada a menor nivel cultural y mayor edad^10-12.

El aumento de los niveles de ansiedad en los pacientes hospitalizados por la estancia, la realización de intervención quirúrgica y las dudas sobre la evolución del proceso puede repercutir en el paciente y en la gestión sanitaria. Las personas con ansiedad perciben mayor gravedad que la evaluada por el clínico¹³, tienen peor calidad de vida^14-16 y mayor coste sanitario¹⁷. Los factores de riesgo descritos para los desórdenes de ansiedad son: el número de días de estancia en el hospital^17,18, el sexo femenino, bajo nivel educativo, población joven, personas solteras o divorciadas, desempleados o con sólo trabajo doméstico. La influencia de vivir en un ambiente rural o urbano es controvertida¹⁹.

Considerando que diversas circunstancias en el hospital como el burnout profesional generado por múltiples circunstancias, los turnos de enfermería, el desconocimiento del entorno del centro hospitalario, la distribución de competencias entre diferentes profesionales y la falta de comunicación entre ellos… repercuten en la falta de identificación por el paciente de una figura de referencia que sea integradora, orientadora y resolutiva, se planteó realizar este trabajo con la hipótesis de que un programa de tutorización pondría en evidencia éste problema, mejorando la satisfacción del paciente con diferentes aspectos de la atención sanitaria, la comprensión de la información recibida y disminuiría los niveles de ansiedad generados por la estancia hospitalaria y la intervención quirúrgica.

Sujetos y métodos

Se llevó a cabo un estudio cuasi-experimental postest con grupo control que incluyó 149 casos tutorizados y 454 controles no tutorizados en el Hospital Universitario de las Nieves de Granada, un hospital de tercer nivel con un centro traumatológico que atiende a una población rural y urbana de 442.000 habitantes.

Se incluyó en el estudio a pacientes ingresados para cirugía traumatológica programada, con edades comprendidas entre los 16 y los 80 años. Se excluyó a sujetos ingresados para retirada de material quirúrgico, pacientes con problemas auditivos que le impidiesen responder a las preguntas telefónicamente y aquellos con deterioro cognitivo (según valoración del facultativo responsable). No se incluyó a pacientes para cirugía de urgencias ya que las expectativas de estancia en el hospital y las expectativas previas pueden diferir de aquéllos de cirugía programada. Se seleccionó el servicio de cirugía traumatológica debido a que un gran número de intervenciones del hospital se realizan en este área y ello permitió realizar el trabajo de campo antes del periodo estival, en el cual algunas características relevantes del hospital pueden variar.

La no inclusión del periodo vacacional de verano o Navidades pretende evitar que nuestro estudio tenga un sesgo de sobreestimación en los resultados ya que suponemos que, dado que el hospital tiene un alto índice de enfermeras y médicos sustitutos, podría aumentar la insatisfacción y la ansiedad.

A todos los pacientes que accedieron a colaborar en el estudio se les administró un cuestionario sociodemográfico y sus datos clínicos fueron registrados durante la estancia en el hospital.

Además de las variables sociodemográficas que la literatura recoge como asociadas a la satisfacción del paciente, la ansiedad y comprensión de la información que han sido enumeradas anteriormente, se incluyeron la presencia de cuidador informal por su posible influencia en la ansiedad y comprensión de la información y, además, el diagnóstico principal por la posible influencia en la satisfacción o en la ansiedad.

La variable “educación” se agrupó en dos categorías: “educación primaria o sin estudios” y “estudios medios o superiores”. Esta variable también fue considerada como indicador del estatus socio-económico²⁰, además de la actividad profesional. El diagnóstico se realizó según la Clasificación Internacional de Enfermedades²¹. Se recogieron los datos sociodemográficos de los sujetos que no quisieron participar en el estudio para poder comparar su perfil con los restantes.

El programa de intervención o “Tutorización” consistió en un Protocolo de Acogida y un Protocolo de Seguimiento. La enfermera tutora acogía al paciente en el momento del ingreso y le explicaba que le visitaría todos los días para hacerle más fácil su relación con el medio hospitalario, asegurar una buena información durante su estancia y las indicaciones a seguir tras el alta y mejorar o subsanar las posibles deficiencias que se pudieran plantear durante su hospitalización mediando en la resolución de conflictos. También le leía y entregaba una Guía de Información Hospitalaria con un plano incorporado con los servicios más relevantes que podía necesitar y una Hoja de la Unidad con la información específica del servicio donde sería ingresado, todo ello con el objetivo de centrar al paciente en el medio hospitalario, generarle expectativas realistas y familiarizarle con el entorno.

Posteriormente y transcurridos 15 días desde el alta, otra enfermera que desconocía el objetivo del estudio, contactó telefónicamente con los sujetos para recoger información sobre la satisfacción y la comprensión de la información respondiendo a estas preguntas aproximadamente el 85% de los pacientes. Para obtener ésta información utilizamos un sencillo cuestionario ad hoc compuesto de tres preguntas, una para cada aspecto considerado: ¿Ha comprendido la información que le ha dado el personal sanitario sobre las posibles complicaciones de su intervención quirúrgica? ¿Está usted satisfecho con las comodidades de su habitación? y ¿Está usted satisfecho con la amabilidad del personal sanitario? Cada pregunta constaba de tres categorías de respuesta: nada, poco y suficiente. Las categorías nada y poco se agruparon posteriormente en una sola por la escasez de casos que respondieron “nada” en cada item. Se pensó que estas preguntas accedían mejor al estado real del paciente y resumían de manera fácil y cómoda lo que pensaba, atendiendo al objetivo principal del trabajo, que no era, en ningún caso, obtener una escala de satisfacción. Las preguntas fueron chequeadas por un equipo de expertos y aceptadas como pertinentes para medir satisfacción de manera que la validez quedaba asegurada. Además con objeto de asegurarnos que las preguntas discriminaban entre sujetos se llevó a cabo un pilotaje en pacientes y profesionales sanitarios.

También se le administró la “Escala heteroadministrada de ansiedad de Zung”^22-24 que preguntaba por su estado anímico durante esos 15 días tras el alta. Esta escala es la validación en España del test Anxiety Status Inventory (Zung 1971)²². En la validación del instrumento en España^23,24, las propiedades psicométricas encontradas fueron de 0,8798 para el alfa de Cronbach. El test mide los niveles de ansiedad en una escala continua en la que altas puntuaciones indican altos niveles de ansiedad. La escala contiene 20 ítems: 5 para síntomas afectivos y 15 para síntomas somáticos, con cuatro posibilidades de elección que corresponden a cuatro puntuaciones diferentes (ausencia, ligero, moderado, fuerte) siendo el rango de puntuación final de 20 a 80.

Para la estimación del tamaño muestral nos basamos en el estudio de Sidhu²⁵ que obtiene un incremento de satisfacción del 12% durante la aplicación de un programa de seguimiento de los pacientes. Estimando una satisfacción del usuario de nuestro hospital de un 80%, recogido de un estudio de satisfacción que aparece en la memoria anual del Hospital Virgen de las Nieves, unas pérdidas del 10%, un error a=5% y ß=20%, se necesitaban 143 pacientes para determinar la situación de partida y 143 para el grupo al que se le implementa el programa. Para el grupo control se decidió reclutar todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión desde Septiembre hasta Diciembre, lo que resultó un aumento del tamaño previsto. Para el grupo de casos se elaboró una lista de números aleatorios que determinaba los pacientes que debían ser incluidos o excluidos según momento del ingreso, escogiéndose uno de cada tres.

El proyecto de investigación fue aprobado por la comisión de investigación del hospital y financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía con el número 249/03.

Resultados

Se registraron aproximadamente entre un 15 a 20% de casos perdidos, según el tipo de variable de respuesta. Comparando éstos con los no perdidos, había significativamente pacientes de más edad, sin estudios o con estudios primarios, no activos profesionalmente y con mayor número de días ingresados.

La descripción de variables sociodemográficas cualitativas y cuantitativas se detalla en las tablas 1 y 2. Cabe destacar que del 84 al 90% no tenían estudios o sólo estudios primarios, entre el 60 y 63% eran mujeres y con una media de 1,7 puntos de nivel de ansiedad más que los hombres. La diferencia es estadísticamente significativa (p<0,01). Entre los cuidadores el 69% eran mujeres, el 24% hombres y en el 7% de los casos ésta función era desempeñada indistintamente por ambos.

En el análisis bivariante el nivel de ansiedad y la comprensión de la información estuvieron asociados significativamente con el programa de tutorización. Los resultados del análisis bivariante de éstas dos variables dependientes con las posibles variables predictoras se muestran en las tablas 3 y 4. La satisfacción con la amabilidad del personal sanitario y con el medio hospitalario no experimentaron diferencias significativas, aunque el porcentaje de insatisfacción fue mayor en el grupo de no tutorizados, 15% frente al 11% (p=0,34) y 18% frente a 12% (p=0,11) respectivamente.

Nivel de ansiedad: Las variables que quedaron en el modelo final del análisis de regresión lineal múltiple se muestran en la tabla 5. Tenían más ansiedad en comparación con la variable de referencia los pacientes que no habían tenido el programa de tutorización, las mujeres, los que no tenían cuidador informal, los activos profesionalmente, los de mayor de permanencia en el hospital y los que manifestaron comprender insuficientemente la información del personal sanitario.

Discusión

El programa aplicado ha mostrado que influye en la disminución de los niveles de ansiedad de los pacientes y en una mayor comprensión de la información. La satisfacción con la amabilidad del personal y con el medio hospitalario no se modificó significativamente para la muestra de pacientes que finalmente aportaron información, aunque un porcentaje mayor en el grupo tutorizado se sintieron menos insatisfechos, por lo que pensamos que un aumento de casos podría mejorar los resultados.

Concordante con nuestros resultados la bibliografía describe que la continuidad de los cuidados por un mismo equipo es motivo de disminución de los niveles de ansiedad en los pacientes²⁶, está directamente relacionada con el número de días de hospitalización^{17, 18}, es más alta en mujeres^13,18,27 y la comprensión de la información influye en los niveles de ansiedad, tal como tuvimos en consideración en este trabajo²⁸. Los pacientes que antes de su hospitalización se encontraban activos profesionalmente resultaron tener más nivel de ansiedad que los jubilados o con incapacidad permanente. La hospitalización puede generar preocupación por las múltiples repercusiones que puede tener en la actividad profesional. El estudio en España del proyecto The European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD)²⁷ destaca que el principal factor asociado a presentar un trastorno de ansiedad es la ocupación, teniendo la baja por enfermedad un alto riesgo.

También los estudios describen que menor nivel cultural¹² y mayor edad están relacionados a una peor comprensión de la información^10,11. En nuestros resultados la edad estuvo asociada significativamente en el análisis bivariante y el nivel cultural lo estuvo también en el multivariante, aunque en diferente sentido y con un débil riesgo, los pacientes con estudios medios y superiores dijeron comprender peor la información. Esta diferencia puede deberse a que éste trabajo recogió la percepción del paciente sobre la comprensión de la información y ésta ser diferente a la evaluación objetiva con instrumentos audiovisuales sobre dicha comprensión, como los utilizados por Weiss¹⁰ y Wiliams¹¹. Por otro lado el personal sanitario transmite la información de diferente forma según valora el nivel cultural del paciente. En todo caso parece que la información y la comunicación debe mejorar en el hospital²⁹ aunque en un trabajo previo realizado por los autores en la misma población y con la misma metodología se concluyó que los pacientes manifiestan comprender mejor la información dada por el personal sanitario del hospital que la proporcionada en los centros de atención primaria sobre el motivo de su inminente ingreso hospitalario¹².

La presencia de cuidador informal, que decidimos incluir en el estudio, resultó ser variable predictora para el nivel de ansiedad y variable confundente de la insuficiente comprensión de la información. Ya algunos trabajos describen la influencia del cuidador informal sobre el paciente, como la disminución de los síntomas depresivos^30,31 o la repercusión en la utilización de los servicios sanitarios³². De todo ello deducimos la necesidad de incluir la presencia de cuidador en los estudios de evaluación de la atención sanitaria. La población española cada vez está más envejecida y con más enfermedades crónicas lo que hace al paciente más dependiente de su cuidador. La relación entre el cuidador formal y el informal va en aumento según van incrementándose las necesidades en la población y la incapacidad del sistema sanitario de dar respuesta a ello³³.

Según las conclusiones del estudio de Quero³⁴ realizado en el mismo hospital donde se ha desarrollado éste trabajo, los cuidadores familiares están desorientados e inadaptados al entorno hospitalario, no existe programa de acogida o servicio estandarizado adaptado a sus necesidades, demandan un trato más humano hacia el enfermo y la familia, perciben las relaciones con el personal sanitario distantes, consideran la información escasa, de mala calidad y monopolizada por los médicos. La enfermería no informa, pero según la opinión de éstos profesionales los cuidados básicos se encuentran condicionados por la sobrecarga de trabajo y la escasez de personal. Donde el sistema institucional no llega, los cuidadores informales mantienen el nivel de cuidados que necesitan los pacientes y son utilizados como un recurso alternativo al cuidado en tareas que no las puede proporcionar hoy por hoy el sistema.

La sobrecarga laboral contribuye al burnout profesional^35,36 que parece estar inversamente relacionado con la satisfacción del paciente (Garman 2002). Este, unido al absentismo laboral, mayor a más alta media de edad del personal sanitario, generan en uno casos altos índices de sustituciones y en otros falta de ellos. Todo ello junto a un modelo de trabajo por turnos rotatorios diseñados con el objeto de disminuir el estrés del personal de enfermería, la distribución de competencias entre diferentes profesionales y la falta de comunicación entre éstos y la enfermería… hace difícil la continuidad asistencial y la identificación por el paciente de una figura de referencia.

Las dificultades para hablar con algún profesional sanitario de sus problemas es una causa de insatisfacción planteada por pacientes en muchos países⁴⁰. La bondad del modelo de “enfermero de referencia” hace tiempo que se está demostrando tanto atención primaria⁴¹ como en algunos programas implementados en hospitales de otras comunidades⁴² destacando un incremento de calidad percibida, satisfacción del usuario y satisfacción laboral. La incorporación de éste modelo en los hospitales puede mejorar la atención personalizada. De la forma en que se realice ésta transformación en el sistema público andaluz dependerá la repercusión en mejoras en la continuidad y calidad asistencial.

La implementación en el sistema sanitario de intervenciones que favorezcan la continuidad asistencial, aumenten la comprensión y disminuyan los niveles de ansiedad de la información puede ser beneficioso para el paciente en particular y para la gestión sanitaria en general. Las posibles mejoras sobre los resultados de salud en cada caso^10,11,13-17 añaden razones para ello. Por otro lado la ansiedad constituye un importante problema de salud, la prevalencia-año en la población española se encuentra en el 6%, siendo más del doble en mujeres que en hombres²⁷ y puede llegar a estar presente en el 40% de las mujeres ingresadas¹³ por problemas no psiquiátricos a causa de la repercusión que tiene sobre su estado anímico la estancia hospitalaria y el proceso de atención sanitaria.

En cuanto a las limitaciones del estudio, para la localización tras el alta registramos inicialmente los teléfonos fijo y móvil del paciente y el del familiar más cercano. No hubo quien no dispusiera de alguno de ellos y, sin embargo, la causa más frecuente de las pérdidas fue la falta de localización de los pacientes de más edad porque se recuperaban en lugares diferentes a su domicilio habitual o al inicialmente previsto. Esto se tradujo en una mayor edad entre los casos perdidos y, por tanto, en mayor número de pacientes no activos profesionalmente y con mayor número de días de estancia hospitalaria, ya que presentan mas comorbilidades, aunque pensamos que esta razón no ha podido influir significativamente en la validez del estudio.

Aunque conocíamos las limitaciones que podía tener la utilización de un sólo ítem para cada uno de los aspectos considerados, la circunstancia de no disponer en el momento del trabajo de campo de cuestionario adecuado para el objeto del estudio y el hecho de que nuestros resultados se encuentren en el mismo sentido que los estudios existentes nos reafirma en la validez y sencillez del método utilizado.

No se midió el nivel de ansiedad al ingreso hospitalario porque éste se realiza con escaso número de horas antes de la intervención quirúrgica y no consideramos ético someter al paciente a un cuestionario previo. Ante ésta limitación optamos por aumentar el tamaño muestral en el grupo control por lo que asumimos que la variable se ha distribuido homogéneamente en ambos grupos y no resta importancia a los resultados.

La inferencia a la población está limitada por la realización del estudio en un solo centro hospitalario y en un sólo área, aunque con un tamaño muestral considerable y en un hospital con un centro específico traumatológico que atiende a una amplia población, por tanto nuestra muestra representa bien a éste tipo de pacientes andaluces.

Consideramos que esta pequeña intervención que hemos realizado para que el paciente identifique una figura de referencia, mejora aspectos de interés para el paciente y para la gestión sanitaria. Sería de interés para estudios posteriores determinar las diferencias con los mismos objetivos valorando aspectos como los turnos de enfermería, la organización del proceso de atención sanitaria y el “burnout” profesional en un estudio multicéntrico que recoja resultados en salud y abarque pacientes de otras especialidades clínicas.

Agradecimientos

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Dirección para correspondencia:
Carmen Herrera Espiñeira
Subdirección de Investigación, Calidad y Docencia ]]> Doctor Azpitarte 4-4 planta. 18012 Granada.
Correo electrónico: carmen.herrera.sspa@juntadeandalucia.es